護(hù)理體檢流程

1、護(hù)理體檢操作考核流程一般狀況1. 觀察被檢者發(fā)育與體型2. 營養(yǎng)狀態(tài)、意識狀態(tài)、面容與表情和體位。溝通：請問X床，您 叫什么名字？由 于，現(xiàn)在給你 護(hù)理體檢，請 您配合。口述：患者體溫、脈 搏次數(shù)及節(jié)律、呼吸 頻率、節(jié)律、深淺度 和血壓）口述：患者發(fā)育良 好，體型適中，營養(yǎng) 良好，神志清，面容 正常，體位自由頭部檢查口述：患者頭發(fā)濃 密、頭顱無畸形，無 壓痛、包塊、損傷 患者雙瞳孔等大等 圓，直徑3mm直接、 見解對光反應(yīng)良好， 患者角膜反射。眼瞼 及球結(jié)膜無水腫。 正常?；颊弑侵懈魺o 彎曲，無血性或膿性 分泌物。耳廓無畸 形、結(jié)節(jié)、乳突無壓 痛，外耳道無溢液。 患者口唇顏色紅潤、 無皰疹、無

2、口角糜爛 和歪斜，口腔粘膜無 潰瘍、再生物、岀血 點、粘膜斑或霉菌感 染，咽及扁桃體正 常，舌苔薄白舌質(zhì)淡 紅表面濕潤，伸舌居 中，活動自如。1. 觀察頭發(fā)、頭顱外形。用雙手撥開頭發(fā)， 檢 查整個頭顱有無壓痛、包塊、損傷2. 瞳孔等檢查：在自然光線下兩側(cè)瞳孔大小、形狀、雙側(cè)是否等大等圓。取手電筒聚光圈后 檢查對光反射。先查左瞳孔，手電光由外向內(nèi) 移動，直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。 移開光源后用手隔開雙眼再次用手電光直接 照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔的動態(tài)反應(yīng)。用同樣的方法檢查右側(cè)瞳孔的直接和間接對光反射。觀察眼瞼及球結(jié)膜是否水腫。3. 角膜反射的檢查：囑被檢者向?qū)?cè)上方注視，用棉簽由眼角外

3、向內(nèi)，輕觸被檢者的角膜邊緣，同時觀察兩側(cè)眼瞼閉合反應(yīng)。先查左側(cè)后查右側(cè)。3.鼻腔：先檢查鼻部的顏色、外形，鼻翼扇動。 用大拇指將鼻尖上推借助手電筒檢查鼻中隔（有無彎曲）和鼻腔中有無血性或膿性分泌物4. 耳朵：檢查耳廓有無畸形、結(jié)節(jié)、乳突有無壓痛。請被檢者頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，將左手放在耳屏前向前牽拉，右手中指和環(huán)指將耳廓向后上 方牽拉，拇指和示指持手電， 觀察外耳道的皮 膚及有無溢液。5. 口腔檢查：1觀察口唇（顏色、有無皰疹、口角糜爛或口角歪斜）。2取手電筒和消毒壓 舌板，觀察口腔粘膜（注意其色澤、有無潰瘍、 再生物、岀血點、粘膜斑或霉菌感染）。3咽、扁桃體檢查囑病人張大口并發(fā) 啊音，手持壓舌板的后

4、1/3，在舌前2/3與舌后1/3交 界處迅速下壓，在照明的配合下，觀察咽部（注 意觀察有無充血、水腫、潰瘍、滲岀物或假膜 形成、扁桃體有無腫大充血分泌物膿液并判斷 其腫大程度）4觀察舌苔（注意其薄白干濕適 中、潔凈不膩）5觀察舌質(zhì)、舌體（正常情 況因是舌質(zhì)淡紅、 表面濕潤、覆有薄白苔，伸 舌居中，活動情況）口述：患者頸部活動 度良好，無頸靜脈怒 張，甲狀腺無腫大及 結(jié)節(jié).口述：患者胸部皮膚 正常，無蜘蛛痣，無 岀血點，胸壁靜脈無 顯露，胸廓正常。2. 視：胸部雙側(cè)運動是否對稱，有無呼吸困難 和異常呼吸形態(tài)。觸：檢查胸廓擴(kuò)張度和語音震顫聽：肺部聽診包括喉部聽診，兩側(cè)鎖骨上窩， 上中下部左右對稱部

5、位（共8個聽診區(qū)）。比較兩側(cè)的呼吸音有無異常變化，是否有呼吸音以外的附加音（干、濕性羅音），必要時囑被檢者作深吸氣動作。口述：未觸及腋下淋 巴結(jié)，胸部雙側(cè)運動 對稱，無呼吸困難， 無語音語顫，肺部呼 吸音清，背部皮膚正 常，無脊柱側(cè)彎，脊 柱及椎旁肌肉無壓 痛?；颊咝那皡^(qū)無隆 起，心尖無抬舉樣搏 動。各瓣膜聽診區(qū)無 雜音，心率：XX次/ 分，律齊。矚病人坐起，檢查背部：背部肺部聽診（肩胛 上區(qū)2個聽診部位，肩胛間區(qū)2個聽診部位和 肩胛下區(qū)2個聽診部位，注意左右對比）。檢 查背部皮膚，同時可檢查脊柱有無側(cè)彎，脊柱及椎旁肌肉有無壓痛。3. 視：檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是 否隆起，觀察心尖搏

6、動的位置強(qiáng)弱和范圍及心 前區(qū)有無異常聽：依次聽五個瓣膜聽診區(qū)（二尖瓣一左鎖骨 中線第五肋間內(nèi)0.5cm處；肺動脈瓣區(qū)一胸骨 左緣第二肋間；主動脈瓣區(qū)一胸骨右緣第二肋 間；主動脈瓣第二聽診區(qū)一胸骨左緣第三四肋 間；三尖瓣區(qū)一劍突下），心尖部聽診心率 1分鐘?？谑觯夯颊吒共科?軟，皮膚正常，無腹 壁靜脈曲張，無胃腸 型。1. 視：矚被檢者取仰臥位， 充分暴露腹部。 蹲下 平視腹部皮膚外形是否平坦。視診腹部皮膚、呼吸運動是否存在或有無異常，有無腹璧靜脈 曲張，胃腸性或蠕動波等2. 聽：腸鳴音一右下腹聽診腸鳴音一分鐘3. 觸：請被檢者屈膝并稍分開，以使腹肌松弛。 以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌緊張度，

7、并 使患者適應(yīng)片刻。 然后輕柔的進(jìn)行腹部淺觸診， 先觸診未述疼痛的部位，一般自左下腹開始觸 診，然后沿逆時針方向移動，一直檢查到右下腹，同時觀察被檢者的反應(yīng)及表情?？谑觯夯颊咂つw正 常，溫濕度適宜，關(guān) 節(jié)未有腫脹、無杵狀 指，甲床紅潤。下肢皮膚口述：患者皮膚正 常，溫濕度適宜，關(guān) 節(jié)未有腫脹、無杵狀 指，甲床紅潤。雙下 肢未有水腫，足背動 脈搏動良好。1. 暴露下肢，視診雙下肢皮膚、是否等長及趾甲、踝部、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、。2. 有無水腫：觸壓脛骨前緣內(nèi)側(cè)有無壓陷性 水腫。3. 足背動脈：雙手同時觸摸兩側(cè)第1, 2趾骨間足背動脈，并做比較。神經(jīng)系統(tǒng)檢查1. 膝踺反射：用左手在幗窩處托起下肢，使髖膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用叩診錘扣擊髕骨下肌 腱，觀察小腿伸展動作，先查左側(cè)后查右側(cè)2. 跖反射檢查：用手托住被檢者左踝部，用 叩診錘柄或鈍竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前 劃至小趾掌關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)向大拇趾側(cè)，正常表現(xiàn) 為足