臨床科室資料目錄1

1、臨床科室資料目錄（最新）一、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、質量與安全管理組織：1 1、科室質量與安全管理小組組織名單2 2、科室質量與安全管理工作計劃并實施3 3、科室質量與安全工作制度并落實4 4、科室質量與安全管理的各項工作記錄5 5、質控小組每個月進行一次醫(yī)療質量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報6 6、對本科室質量與安全指標進行資料收集、分析（一、住院患者住院醫(yī)療質量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三個結果質量為重點。住院重點疾病總例

2、數(shù)、死亡例數(shù)、2 2 周與 1 1 月內再住院例數(shù)、住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期重返手術例數(shù)、麻醉指標、手術后并發(fā)癥與患者安全指標二、單病種（特定病種）質量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、雕與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）三、重癥醫(yī)學（ICUICU）的監(jiān)測指標四、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標五、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標）7 7、科室質量管理人員要接受質量管理培訓并能運用質量管理方法與工具進行質量改進8 8、科室制定?？婆R床技術操作規(guī)程與診療常規(guī)、修訂要保持及時性，同時要做好相關培訓工作9 9、醫(yī)療不良事件與隱患缺陷主動報告制度

3、及報告登記、分析、上報材料1010、危急重病例的急救流程1111 危急值報告制度及危急值記錄本（登記準確、處理及時、得當）1212、科室制定急危重癥應急預案及流程1313、醫(yī)患溝通技巧手冊1414、科室應建立醫(yī)療安全管理制度和防范措施1515、科室應建立醫(yī)療糾紛預防措施和處理預案1616、科室應建立防止患者非醫(yī)源性意外傷害的防范措施、處理程度和上報制度1717、科室應建立患者安全目標及實施措施1818、有防跌倒、墜床制度及應急處置預案1919、科室進行的防范醫(yī)療風險相關教育與培訓資料，包括培訓計劃，培訓時間、培訓內容、簽到等，培訓內容包括針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案以及患者安全

4、典型案例的分析 2020、醫(yī)療投訴登記表2121、醫(yī)療安全管理小組活動記錄本，（開展教育、培訓及檢查、分析、整改）2222、巨大醫(yī)療過失行為報告制度（重點：醫(yī)療護理缺陷、輸血反應及輸血感染性疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等監(jiān)測報告、登記和處理制度）、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1 1、醫(yī)院醫(yī)療核心制度（W 醫(yī)院管理資料匯編 A 及本科室定期（每季度不少于一次）對制度的執(zhí)行情況的督導檢查記錄并提出整改措施。2 2、醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案與醫(yī)療質量管理考核體系3 3、職能部門醫(yī)療質量管理文件匯總冊4 4、職能部門日常檢查結果及反饋資料5 5、醫(yī)療質量控制記錄本6 6、科室應建立患者安全

5、目標及實施措施（三）醫(yī)療技術管理1 1、醫(yī)療技術管理制度2 2、一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告3 3、醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案4 4、新技術、新項目準入制度5 5、科室新技術新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄6 6、新技術、新項目事件登記、報告材料7 7、高風險技術授權與再授權制度、定期技術能力與質量績效評價資料（介入、手術、麻醉、腔鏡等）1111、專科技術項目完成情況（一般?？?、重點?？萍夹g項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復印件

6、一式兩份、一份報醫(yī)務科、一份科室留存）（四）臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進1 1、科室臨床路徑實施小組名冊、工作職責及活動記錄、2 2、每月對本科室單病種質量指標進行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進3 3、專人負責上報單病種質量信息4 4、院臨床路徑工作實施方案（院文）5 5、臨床路徑管理制度6 6、臨床路徑知情同意制度7 7、科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。8 8、臨床路徑質量管理手冊（填寫齊全）9 9、患者滿意度調查表（到醫(yī)務科復制）及匯總表1010、臨床路徑變異表（到醫(yī)務科復制）1111、科室開展臨床路徑表單及修訂表單1212、科室臨床路徑實施效果評價及時調整病種、修訂

7、文本、優(yōu)化路徑記錄1313、實施臨床路徑與單病種質量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。1414、定期分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑實施情況1515、臨床路徑開展持續(xù)改進情況1616、臨床路徑相關控制指標統(tǒng)計月報表1717、每月臨床路徑質量考核表（五）住院診療管理與持續(xù)改進1 1、抗菌藥物臨床應用管理辦法、臨床應用抗菌藥物實施細則、藥物臨床應用指南2 2、患者病情評估制度（首程及上級醫(yī)師第一次查房要進行病情評估）3 3、腸外營養(yǎng)療法規(guī)范或指南4 4、激素、腫瘤化學治療類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范5 5、腫瘤化學治療藥物可能發(fā)生的不良反應處置預案6 6、有超常規(guī)、超劑量、新用途的用藥方案病例討論制

8、度及活動記錄7 7、疑難危重患者及惡性腫瘤患者多學科綜合診療制度與程序、并有會診討論記錄8 8、臨床診療組名單，要根據(jù)臨床工作需要及時調整。建立各級各類人員崗位職責與技能要求9 9、院內外會診管理制度與流程1010、患者出院指導與隨訪制度及流程、包括對特定患者的隨訪制度并有記錄1212、住院超過 3030 天患者管理與制度：作為科室查房的重點、評價記錄表一式兩份，一份報醫(yī)務科1313、病歷書寫基本規(guī)范1414、病歷質量管理小組名單、計劃、及質控活動記錄：病歷質量管理小組每月對現(xiàn)病歷進行抽查、對出院病歷進行全面檢查評分、分析，結果作為醫(yī)師工作業(yè)績的考核內容。1515、患者出院隨訪記錄本（六）手術

9、治療管理與持續(xù)改進1 1、手術醫(yī)師資格準入制度與手術分級授權管理制度與程序、手術醫(yī)師能力評價與再授權制度、授權申請、審批表2 2、手術醫(yī)師分級授權管理檔案（晉升、醫(yī)療糾紛）3 3、術前討論制度、討論記錄本（2 23 3 級手術由治療組完成討論，4 4 級手術以上和危重、致殘、新手術、特殊等手術則需全科討論，疑難復雜者在全科討論前提下可申請全院會診討論。討論詳細內容記錄在術前討論記錄本上，上述主要內容則歸納記錄在手術前病歷中。4 4、各種知情同意書樣表5 5、重大手術審批制度、重大手術報告審批表6 6、手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度8 8、術后病理學檢查的規(guī)定與流程、有追蹤與討論記錄9 9、

10、科室有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”措施1010、有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程1111、定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢的記錄1414、圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程1515、定期開展手術質量評價（非計劃再次手術與手術并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進）1616、把“非計劃再次手術”作為手術醫(yī)師資格評價評價瑟再授權的重要依據(jù)。二、依法執(zhí)業(yè)管理：1W1W 醫(yī)院管理手冊 n2 2、臨床診療指南3 3、臨床技術操作規(guī)范4-4-科臨床診療資料（診療常規(guī)與操作規(guī)程）5 5、各級人員崗位職責6 6、工作制度7 7、醫(yī)務人員檔案（證書）8 8、科室排班表（一、二、三線）9 9、醫(yī)

11、院醫(yī)療相關文件：、醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知醫(yī)務科醫(yī)療管理文件、通知醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡報、院刊三、醫(yī)院感染管理：1 1、醫(yī)院院感方面文件或傳染病防治方面的文件、院感管理制度匯編等等；2 2、本科室制定的醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度等與院感相關的制度（務必是最新制定并打印的）；3 3、本科室院感工作手冊，要認真填寫相關內容及本科室組織的院感知識學習（全科醫(yī)護人員要集中學習），召開本科室院感專題會議討論本科室院感控制情況及下一步工作安排；年度總結4 4、每個月科室要有一次院感方面的自查記錄及下一步整改措施；5 5、我院每季度下發(fā)的醫(yī)院感染通訊；（20112011 年開始，每季度一期）6 6、我院

12、翻印的院感診斷標準（試行）；7 7、本科室的消毒隔離本、監(jiān)測資料等相關資料，院感重點科室人員體檢報告等；8 8、院感科根據(jù)上級衛(wèi)生部門要求及“創(chuàng)三甲”要求另行通知的有關內容。9 9、XXXXXX 科院感管理小組組成及分工職責1010、輸血不良反應及醫(yī)院感染病例上報與登記四、抗菌藥物管理：（一）抗菌藥物臨床應用指導原則（二）抗感染藥物臨床應用指南（三）安徽省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范（四）抗菌藥物合理使用記錄本1 1、XXXXXX 科抗菌藥物合理使用管理小組2 2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責3 3、XXXXXX 科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定4 4、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度5 5、抗菌藥物使用管

13、理小組活動記錄6 6、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價（五）抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書（六）院文及責任狀及科內控制措施（七）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷（八）藥物不良反應登記表五、科室管理：（一）院、科兩級目標責任制（二）科室管理文件匯編1 1、XXXXXX 科發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、總結2 2、科室人員及變動情況表及科室組織機構示意圖（三、）院領導行政及業(yè)務查房記錄本（含科室對院、醫(yī)務科報告及回復）（四）專科特色與水平（五）科研、三新項目開展情況及論文發(fā)表（六）科室各種級各類技術人員履職評價材料（七）有人員緊急替代程序和替代方案；有緊急替代人員有效聯(lián)絡方式（八）重點

14、學科建設（建設規(guī)劃、計劃、落實情況（科室規(guī)模、人才培養(yǎng)、學科建設、技術發(fā)展水平等）六、臨床教學實習記錄：（一）、有教研組：名單及職責（二）實習輪轉表三）教學計劃及落實（四、實習醫(yī)生病歷書寫考核記錄（五）學習記錄及小講座課件（六）教學登記本登記齊全（七）出科考試（八）臨床教學管理制度（醫(yī)院管理資料匯編一一教學與科研（九）XXXXXX 科臨床實習教學文件：XXXXXX 科臨床實習大綱（十）進修、縣級對口扶持人員培訓計劃及落實情況1 1、通知單2 2、專人負責帶教3 3、帶計劃4 4、帶教效果評價5 5、考核七、各種記錄本：（一）危重病例搶救記錄本（二）疑難病例討論記錄本（三）會診記錄本（四）死亡病

15、例記錄本（五）術前討論記錄（六）交接班記錄本（七）臨床用血管理手冊八、科室培訓教學及科研：（一）科室在職教育培訓（醫(yī)務人員學分登記表）（二）科室業(yè)務學習記錄本（三）人才培養(yǎng)規(guī)劃、計劃、檢查、分析、改進措施（五）臨床科研1 1、管理制度與審批程序2 2、申報書3 3、醫(yī)學倫理委員會批復4 4、患者知情同意書5 5、有全程追蹤、階段總結和結題效果的評價6 6、項目研究報告及相關證明材料7 7、獲獎證書8 8、科研課題立項文件、立項課題申報表、課題進度表、隨訪記錄、原始材料登記、知情告知書等（七）科室培訓資料及課件1 1、科室各級各類人員三基三嚴培訓計劃與實施方案2 2、三基培訓課件2 2、三基培訓

16、記錄3 3、三基考核試卷匯總4 4、院感考核試卷匯總6 6、各種應急預案培訓7 7、法律法規(guī)培訓8 8、應知應會材料（八）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓1 1、院文件2 2、科室培養(yǎng)計劃、落實、有檢查、有考核、有效果評價5 5、有專人負責帶教（九）其他：指令性任務的相關材料臨床科室近期工作安排一、檢查材料時限：評審前一年（20122012 年）二、資料準備、軟件資料（見臨床科室資料目錄）（本月中旬完成，準備督查）、病歷質量方面1 1、現(xiàn)病歷質量：從現(xiàn)在開始要每份過關2 2、歸檔病歷：死亡病例、專科技術項目病歷、醫(yī)療糾紛病歷、臨床路徑病歷、新技術（新項目）病歷、非計劃再次手術的病例、住院超過 3030 天的

17、病歷、疑難危重病歷、全院會診病歷、不良事件報告病例。各科室要進行梳理統(tǒng)計、調閱、整理。3 3、建立醫(yī)師病歷質量考核：現(xiàn)病歷抽查、出院時每份病歷評分、最終對每位醫(yī)師病歷質量進行統(tǒng)計分析，納入科室個人業(yè)績考核內容。4 4、病歷歸檔要及時：要求自 8 8 月份始一般病人 3 3 日內歸檔5 5、病歷首頁填寫齊全，規(guī)范（第七單統(tǒng)計內容大部分是從中提取獲得的。）入院許可證粘貼于首面背面（參照化驗粘貼方法）費用直接填入病歷首頁。6 6、加強出院小結書寫質量、醫(yī)患溝通制度（各種告知及診療計劃等）、健康教育、抗菌藥物管理1 1、填寫抗菌藥物管理手冊2 2、成立抗菌藥物管理小組3 3、定期開展抗菌藥物抽查4 4

18、、對每份抗菌藥物病歷進行登記統(tǒng)計，對每位醫(yī)師臨床用藥情況進行統(tǒng)計評價。同時填寫月報表報醫(yī)務科一份。（從 7 7 月份開始）臨床路徑1 1、對 7 7 月份以前開展的病例分月進行統(tǒng)計上報（8 8 月 8 8 日前報醫(yī)務科）2 2、7 7 月份以后的開展的臨床路徑病例必須要求入徑率達 50%50%完成率達 7070 犯上，每月 8 8號前準時上報醫(yī)務科。醫(yī)務科每月不定期進行抽查，抽查結果與科室、負責人獎金掛勾。3 3、嚴格執(zhí)行臨床路徑相關要求。、危急值登記、報告、處理需要加強；從現(xiàn)在開始各科室一定要按照危急值管理制度執(zhí)行。檢查組不定期進行抽查（六）、不良事件、住院超過 3030 天、非計劃再次手術

19、、危重病人登記與上報：1 1、7 7 月份以前的要予以補報（一周內）2 2、7 7 月份以后要及時上報出、輸血管理：A A、輸血文案及病歷輸血相關記錄的規(guī)定（一、輸血知情同意書1 1、輸血知情同意書中各項內容應如實填寫完整。2 2、輸血知情同意書簽署前已檢測輸血前九項，并且接收到檢測結果者，應將結果以“陽性”或“陰性”結果形式填寫于同意書中相應項目欄。3 3、輸血知情同意書簽署時，已抽取輸血前九項檢測標本，未出結果者，應在相應項目欄內填寫“標本已抽，結果未回”。4 4、輸血知情同意書應附在病歷中，不得丟失。二、病歷中輸血相關記錄1 1、決定輸血前應做血常規(guī)檢測，以輔助決定是否符合輸血指征。2 2、輸血前病程記錄應有輸血指征描述。3 3、輸血后病程記錄中應有輸血量記錄。4 4、麻醉記錄、手術護理記錄、術后病程記錄中應有出血量、輸血量記錄且出入血量記錄應一致。5 5、輸血后如發(fā)生輸血反應，應將反應及處理過程記錄于病程中，并同時填寫輸血不良反應回報單回報輸血科。6 6、發(fā)血報告單應及時粘貼于病歷中不得丟失。三、出科病歷輸血相關內容質檢規(guī)定各臨床科病歷質量檢查小組應對出科病歷中輸血相關內容進行以下檢查，合格后出科。1 1、病歷中附有輸血知情同意書。2 2、輸血知情同意書中各項內容填寫完整、正確。3 3、病歷中附有輸血前九項檢測報告單。4 4、病歷中附有完