(四年級(jí)作文)我愛(ài)我的樂(lè)高玩具

1、概述肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病占感染性疾病中死亡率之首在人類(lèi)總死亡率中排第56位O重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和苴他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acqured pneumioniaCAP'),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitaacquiredpneumonia1, HAP)O在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(interisivecareunit ,CU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociated pneumonia ,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(heailth caire -asso

2、ciatedpneumonia ,HC:AP)更為常見(jiàn)O免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中O重癥肺炎死亡率高在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有苴獨(dú)特的特征需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療O重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益O臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者O在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎O本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎O對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹O診斷首先需明確肺炎的診斷OCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括且有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎O簡(jiǎn)單地講,是住院4

3、8小時(shí)以?xún)?nèi)及住院刖出現(xiàn)的肺部炎癥OCAP臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛O發(fā)執(zhí) 八、O肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音OW/BC :,1099 X10 / 1L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎O關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義O在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)意識(shí)障礙;呼吸頻率>30次/min (3)PaO)25d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥O美國(guó)胸科學(xué)會(huì)S) 2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣;入院48

4、h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大>50%;(D少尿(每日177mol/L(2mg/dl)O次要標(biāo)準(zhǔn):呼吸頻率>30次/minPaO2Fi(O22007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了新的«社區(qū)獲得性肺炎治療指南»,對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正O主要標(biāo)準(zhǔn):需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克O次要標(biāo)準(zhǔn)包括:呼吸頻率>30次/min;氧合指數(shù)(PaO2FiO2) 2?0 mg/dL)白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)<4X 109 /L)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<10()X109 /L)體溫降低(中心體溫<36 C)低血壓需要液

5、體復(fù)蘇O符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷O重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHTAP)的定義與SCAP相近O2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了«成人HAP VAP HCAP處理指南?.指南中界定了HCAP的病人范圍在90d內(nèi)因急性感染曾住院>2(居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu);最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療;住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療O因?yàn)镠C；AP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療故將苴列入HAP和VAP的范疇內(nèi)O臨床表現(xiàn)重癥肺炎可急性起病部分病人除了 發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)病癥外,可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休

6、克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn).少局部病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀,容易引起誤診.也可起病時(shí)較輕,病情逐步惡化,最終到達(dá)重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn).在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者,局部是 HCAP 患者.重癥CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等,其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體,占30%70%. 呼吸系統(tǒng)防御功能損傷酒精中毒、抽搐和昏迷可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道.病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損,導(dǎo)致局部防御功能下降.充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素.脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可

7、發(fā)生爆發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎.多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒汗和胸膜痛疼多見(jiàn)于老年人中肺炎鏈球菌的典型的臨床癥狀和體征炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變的病人球菌合并菌血癥的死亡者高9倍O金葡菌肺炎原體O在流行性感冒時(shí)率可高達(dá)25%約50%的病在O呼吸困難和低氧血64%O胸部X線檢查常見(jiàn)出現(xiàn)空腔可見(jiàn)肺氣囊發(fā)肺膿腫和膿胸OMFSA為CAP中較少見(jiàn)的病原菌應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療O革蘭氏陰性菌菌感染約占20%,病原菌包素O典型的肺炎鏈球菌戰(zhàn)體溫大于39.4C多原先健康的年輕人O而臨床表現(xiàn)隱匿常缺乏O典型的肺炎鏈球菌肺葉、肺段的實(shí)變

8、O肺易合并菌血癥O肺炎鏈率為30%70%比無(wú)菌血癥為重癥CAP的一個(gè)重要病期CAP中金葡菌的發(fā)生例有某種基礎(chǔ)疾病的存癥較普遍死亡率為密度增高的實(shí)變影O常病變變化較快常伴(耐甲氧西林金葡菌)但一旦明確診斷那么CAP重癥CAP中革蘭氏陰性括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等O肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%,5%但苴臨床過(guò)程較為危重O易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀O胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影邊緣清楚早期可有膿腫的形成O死亡率高達(dá)40%,50%O(4)非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%O大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型

9、病原體所致CAP中占首位在成人中占2%30%肺炎衣原體占6%22%嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%O但是肺炎衣原體感染所致的CAP苴臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕死亡率較低O肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀苴他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸O肺炎衣原體可與苴他病原菌發(fā)生共同感染特別是肺炎鏈球菌O老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重有時(shí)可為致死性的O肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR、血清學(xué)(微熒光免疫抗體檢測(cè))可提示肺炎衣原體感染的存在O軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%,23%僅次于肺炎鏈球菌多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者原患有心肺疾病、糖尿病和腎功臺(tái)匕 目匕衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加O軍團(tuán)菌肺

10、炎的潛伏期為21(天O病人有短暫的不適、發(fā)執(zhí) 八、寒戰(zhàn)和間斷的干咳O肌痛常很明顯胸痛的發(fā)生率為33%呼吸困難為60%O胃腸道癥狀表現(xiàn)顯者惡心和腹痛多見(jiàn)33%的病人有腹瀉O不少病人還有肺外癥狀急性的相神神志變化、急性腎功臺(tái)匕 目匕衰竭和黃疸等O偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢O50%的病例有低鈉血癥此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷O軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)O有時(shí)難以與AFDS區(qū)別O胸腔積液相對(duì)較多O此外20%,40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭約15%以上的病例需機(jī)械通氣O流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8

11、%20%老年人和CCIPD病人常為高危人群O流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病刖多有上呼吸道感染的病史起病可急可慢急性發(fā)病者有發(fā)執(zhí) 八、咳嗽、咳痰OCC)PD病人起病較為緩慢表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重O嬰幼兒肺炎多較急重臨床上有高執(zhí) 八、驚厥、呼吸急促和紫有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭O聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)O胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影很少有肺膿腫或膿胸形成O6卡氏抱子蟲(chóng)肺炎(PCP)PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人但PCP仍是一種重要的肺炎特別是HIV感染的病人OPCP常常是診斷AIDS:的依據(jù)OPCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)執(zhí) 八、和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難

12、O病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎OPCP的試驗(yàn)室檢查異常包括:淋巴細(xì)胞減少CD4淋巴細(xì)胞減少低氧血癥胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)有高度特征的毛玻璃樣表現(xiàn)O但30%的胸片可無(wú)明顯異常OPCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎O輔助檢查1.病原學(xué):診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)O此外可以考慮侵入性檢查包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷(FSE)經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗(BAL.血培養(yǎng)一般在發(fā)執(zhí) 八、初期采集如已用抗菌藥物治療那么在下次用藥刖采集O采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺防止

13、污染O成人每次10T：0ml嬰兒和兒里0.55mlO血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢O24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率O在大規(guī)模的非選擇性的因CAF住院的病人中抗生素治療刖的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌O假陽(yáng)性的結(jié)果常為凝固酶陰性的葡萄球菌O抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用,、八 刖采集O但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%O危因素存在病原菌極單胞菌和苴他革蘭氏陰性桿菌這幾種重癥肺炎時(shí)每一位病人導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高除臺(tái)匕 目匕力低的病人(如脾的病人、白細(xì)胞減少的也應(yīng)積極行血培養(yǎng)O痰液細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽40%

14、病人無(wú)痰可經(jīng)氣管獲得標(biāo)本O標(biāo)本收集在求普通細(xì)菌>1ml,真菌5-10mlO標(biāo)本要盡快送檢遲將減少葡萄球菌、肺性桿菌的檢出率O在培分涂片作革蘭氏染色本是否合格O鏡檢鱗狀初始抗生素治療后血培因重癥肺炎有菌血癥高可臺(tái)匕 目匕是金葡菌、銅綠假細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高都應(yīng)行血培養(yǎng)這對(duì)指的價(jià)值O另外細(xì)菌清切除的病人、慢性肝病病人也易于有菌血癥囑病人先行漱口并留取膿性痰送檢O約吸引術(shù)或支氣管鏡吸引無(wú)菌容器中O痰量的要和寄生蟲(chóng)35ml,分支桿菌不得超過(guò)2小時(shí)O延炎鏈球菌以及革蘭氏陰養(yǎng),、八 刖必須先挑出膿性部低倍鏡下觀察判斷標(biāo)上皮>10個(gè)/低倍視就判斷為不合格痰即而非下呼吸道O多核細(xì)是否合格意義不大但巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來(lái)大O痰液細(xì)菌培養(yǎng)的素的影響很大O痰液培細(xì)菌定植O與痰涂片細(xì)和多次培養(yǎng)有一定價(jià)值取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定也并不意昧著無(wú)意義:金葡菌或革蘭氏陰性桿感染的強(qiáng)有力的證據(jù)O陰性應(yīng)停止針對(duì)金葡菌痰涂片染色痰助于初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生可