IgA腎病牛津分型

1、IgA腎病牛津病理分型腎病牛津病理分型鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科 孫琤前因前因期望從腎臟病理變化腎臟病理變化中獲取更多與疾病預(yù)后疾病預(yù)后相關(guān)的信息IgA腎病病理分型的半定量積分半定量積分方法：Lee氏分級(jí)氏分級(jí)低危低危高危高危1987年年Maqil和和Ballon研究發(fā)現(xiàn)組織學(xué)改變?yōu)榫衷罟?jié)段性腎小球硬化研究發(fā)現(xiàn)組織學(xué)改變?yōu)榫衷罟?jié)段性腎小球硬化(FSGS)，累及腎小球數(shù)，累及腎小球數(shù)10的患者預(yù)后不良的患者預(yù)后不良Nephron，1987，47：246-2521990年年Bogenschtitz等的研究證實(shí)了腎臟間質(zhì)纖維化是等的研究證實(shí)了腎臟間質(zhì)纖維化是預(yù)測腎臟預(yù)后的最重要的指標(biāo)預(yù)測腎臟預(yù)后的最重要的指標(biāo)A

2、m J Nephrol，1990，10：137-47Hass分級(jí)分級(jí)沒有硬化范圍等的詳細(xì)明確規(guī)定沒有硬化范圍等的詳細(xì)明確規(guī)定IgA腎病病理分型的爭議不利于開展IgA腎病的相關(guān)研究即便有不少關(guān)于IgA腎病病理與預(yù)后的研究，但研究結(jié)果間缺乏可比性希望出臺(tái)更為科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、臨床應(yīng)用價(jià)值高的IgA腎病的病理分型，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)估目的目的明確定義并界定特異性的腎臟病理改變，找出既有很好的重復(fù)性又有良好的臨床相關(guān)性的組織病理指標(biāo)，以進(jìn)一步依據(jù)特異性腎臟病理指標(biāo)預(yù)測IgA腎病的進(jìn)展。p找出重復(fù)性良好的病理指標(biāo)p分析在這些指標(biāo)中哪些對(duì) IgA 腎病的病情進(jìn)展有獨(dú)立預(yù)測作用研究方法研究方法來自4個(gè)洲

3、8個(gè)國家的265例患者入組該研究，其中亞洲5個(gè)中心，歐洲6個(gè)中心，美國2個(gè)中心，南美洲1個(gè)中心，此外還有2個(gè)多中心組（加拿大和美國），包括206 例成人和59例兒童（占約30%）。入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)腎活檢時(shí)尿蛋白尿蛋白0.5 g/d，腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率(GFR)30 ml(min1.73 m2)，隨訪1年以上，并且碘酸雪夫碘酸雪夫(PAS)染色染色病理切片腎小球數(shù)不少于不少于8個(gè)個(gè)，同時(shí)排除繼發(fā)性IgA腎病。過程過程p首先由5個(gè)病理學(xué)家個(gè)病理學(xué)家通過分別閱讀265張IgA腎病的腎臟病理光鏡切片，共提出了20余個(gè)特征性余個(gè)特征性的病理改變，這些特征性病理改變有腎小球病變(系膜細(xì)胞增生、毛細(xì)血

4、管內(nèi)細(xì)胞增生、毛細(xì)血管外病變?nèi)缧略麦w、節(jié)段性硬化、粘連等)、腎小管間質(zhì)病變(腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化及炎癥)以及血管病變(動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈玻璃樣變)。進(jìn)而重復(fù)性分析顯示，這些腎臟病理指標(biāo)的組內(nèi)相關(guān)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)系數(shù)(ICC)由0.03(間質(zhì)炎癥)到0.90(球性腎小球硬化)不等。其中6個(gè)病理指標(biāo)重復(fù)性較好個(gè)病理指標(biāo)重復(fù)性較好(ICC0.6)，即系膜細(xì)胞增生、節(jié)段粘連或硬化、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、細(xì)胞性或細(xì)胞纖維性新月體、間質(zhì)纖維化或腎小管萎縮以及動(dòng)脈病變，因此將這6個(gè)病理指標(biāo)認(rèn)定為預(yù)后預(yù)測的候選病理指標(biāo)候選病理指標(biāo)。p隨即回顧性回顧性檢驗(yàn)6個(gè)預(yù)后預(yù)測的候選病理指標(biāo)與IgA腎病臨床預(yù)后的相關(guān)性。病理指標(biāo)

5、病理指標(biāo)-臨床表現(xiàn)的相關(guān)性臨床表現(xiàn)的相關(guān)性系膜評(píng)分系膜評(píng)分毛細(xì)血管內(nèi)增生毛細(xì)血管內(nèi)增生新月體形成新月體形成節(jié)段性腎小球硬化節(jié)段性腎小球硬化腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化動(dòng)脈病變動(dòng)脈病變蛋白尿蛋白尿平均血壓升高平均血壓升高eGFR下降下降p進(jìn)一步研究顯示：22的患者平均隨訪69個(gè)月出現(xiàn)了eGFR下降50或終末期腎病。以腎功能下降率、eGFR下降50或終末期腎病作為獨(dú)立變量進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)系膜細(xì)胞增生程度、內(nèi)皮系膜細(xì)胞增生程度、內(nèi)皮細(xì)胞是否增生、是否存在節(jié)段性硬化或粘連、腎小管萎縮或腎細(xì)胞是否增生、是否存在節(jié)段性硬化或粘連、腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化評(píng)分間質(zhì)纖維化評(píng)分這4種病變是影響

6、腎臟預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。p研究協(xié)作組提出了4個(gè)病理指標(biāo)可以作為IgA腎病預(yù)后預(yù)測的組織病理學(xué)指標(biāo)，即MEST（這4種病變的英文首字母），同時(shí)提議在腎臟病理報(bào)告中進(jìn)行明確描述。同時(shí)， 為反映腎臟病變的急慢性情況，腎小球個(gè)數(shù)及一些包括細(xì)胞或細(xì)胞纖維新月體比例、 纖維素樣壞死比例、 內(nèi)皮細(xì)胞增生比例及腎小球球性硬化比例等定量病理指標(biāo)作為附加報(bào)告也須一并出具。M(mesangial cellularity score)E(endocapillary hypercellularity)S(segmental sclerosis)T(percentage of interstitial fibrosis/

7、tubular atrophy)病理報(bào)告模板病理報(bào)告模板意義意義1、牛津分類的建立基于國際多中心、較大樣本的回顧性分析研究，產(chǎn)生于以腎臟病理學(xué)家及腎臟病臨床專家為主的合作研究。2、由病理學(xué)家給出了病理指標(biāo)的嚴(yán)格定義，而且研究中由統(tǒng)計(jì)學(xué)家嚴(yán)格地進(jìn)行了病理評(píng)價(jià)者的重復(fù)性分析，并進(jìn)一步運(yùn)用單因素、多因素分析完成了病理指標(biāo)與臨床表現(xiàn)、預(yù)后及治療的相關(guān)性研究。優(yōu)勢優(yōu)勢雖然牛津分型的報(bào)告仍采用半定量形式，但與既往的半定量分型相比， 該評(píng)分過程相對(duì)簡單，且包括部分描述性內(nèi)容；與Lee氏和Haas分級(jí)系統(tǒng)相比，牛津分型雖相對(duì)繁瑣，但可對(duì)急慢性病變進(jìn)行評(píng)分或報(bào)告，有助于指導(dǎo)臨床治療。因此，與既往的IgA腎病病理

8、分型相比，牛津分型的制定過程更為科學(xué)和嚴(yán)密，充分強(qiáng)調(diào)了可重復(fù)性，具備了將不同中心、不同病理醫(yī)師所得病理結(jié)果進(jìn)行比較的基礎(chǔ)。不足不足第一、這是一項(xiàng)回顧性研究， 且病例選擇存在一定偏倚， 去除了極輕癥（24小時(shí)蛋白尿0.5 g）和極重癥eGFR30ml/ （min 1.73m 2） 的兩類患者， 因此能否將這一病理分型廣泛應(yīng)用于所有 IgA 腎病患者,有待進(jìn)一步研究證實(shí)。第二、 在此牛津分型驗(yàn)證人群中， 有新月體病變患者的比例較少，因此未能發(fā)現(xiàn)這一重要病變對(duì)腎臟預(yù)后的影響， 但擴(kuò)大驗(yàn)證人群（增加新月體病變患者比例）規(guī)模后是否會(huì)得出不同的結(jié)論，有待進(jìn)一步研究。第三、 IgA腎病在亞洲的發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美，但該研究的