醫(yī)學(xué)專題—第八講糖尿病并發(fā)癥防治課件

1、醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥防治(fngzh)第一頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防(yfng)的基本原則的基本原則糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理方面有許多相似之處，并發(fā)癥的預(yù)防和治療的基本原則盡可能使血糖降至正常或接近正常 控制好血壓糾正血脂紊亂提倡健康的生活方式選擇科學(xué)的治療方法，定期隨訪建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系 患者要學(xué)習(xí)和應(yīng)用糖尿病及其相關(guān)(xinggun)疾病的醫(yī)療、護(hù)理和保健知識， 醫(yī)生要充分調(diào)動患者及其家屬的積極性，使之能夠處理常見的糖尿病及其有關(guān)的問題第二頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治一級預(yù)防一級預(yù)防(yfng)與二級預(yù)防與二

2、級預(yù)防(yfng) 重視(zhngsh)二級預(yù)防 并發(fā)癥預(yù)防是可行的、有效的、經(jīng)濟(jì)的 DCCT試驗(yàn) UKPDS試驗(yàn)第三頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治并發(fā)癥分類并發(fā)癥分類(fn li) 急性并發(fā)癥 慢性(mn xng)并發(fā)癥 微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥 并發(fā)癥與并存癥第四頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治急性急性(jxng)并發(fā)癥并發(fā)癥第五頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒糖尿病患者由于胰島素絕對或相對不足而又有酮體生成過多和酸中毒。當(dāng)患者尿中出現(xiàn)酮體或血酮體高于正常為酮癥。如在此基礎(chǔ)上，又有惡心、厭食、嘔吐、腹脹、腹痛(f

3、 tn)等癥狀，為酮中毒；如發(fā)展到酸血癥（血pH值下降），為酮癥酸中毒第六頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治酮癥酸中毒酮癥酸中毒 預(yù)防措施：預(yù)防措施： 防止相對的胰島素缺乏 控制(kngzh)誘發(fā)酮癥的因素，如控制(kngzh)感染 防止饑餓 預(yù)防脫水，如退燒、止瀉、止吐 病人配合：病人配合： 一旦感到不適和代謝失控，應(yīng)盡快就診 保持病情記錄，如胰島素用量、進(jìn)食量、活動量、尿糖及血糖結(jié)果、尿酮記錄等第七頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治酮癥酸中毒酮癥酸中毒 了解酮癥酸中毒的征象，出現(xiàn)這種征象時，停用中效、長效胰島素，改用短效胰島素。加強(qiáng)血糖、尿糖監(jiān)測，調(diào)整胰島素用量 出

4、現(xiàn)意識狀態(tài)、定向力、識別能力改變時，立即住院治療 經(jīng)常測體重(tzhng)以估計脫水程度，體重(tzhng)減輕超過5應(yīng)予住院第八頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治酮癥酸中毒酮癥酸中毒 發(fā)燒時，應(yīng)每4小時測一次體溫，以觀察退燒藥的療效 經(jīng)常觀察呼吸、呼吸增快，每分鐘超過36次，應(yīng)予住院(zh yun)。觀察、測試脈搏，了解患者所遭受的應(yīng)激之程度對于有可能發(fā)生酮癥酸中毒者，應(yīng)測尿酮，必要時到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查第九頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治非酮癥高滲性糖尿病昏迷非酮癥高滲性糖尿病昏迷(hnm)(hnm) 患者有嚴(yán)重的高血糖、脫水、血滲透壓升高，但沒有或僅有輕度的酮癥

5、病情危重，多發(fā)生于較輕的2型糖尿病患者，尤其是老年人，容易漏診和誤診，死亡率高達(dá)(o d)2570 發(fā)病時血糖往往高于33.3mmol/L (600毫克) 發(fā)病前患者有高血糖加重的感覺 有的患者可有全身的或局部的抽搐、失語、偏癱、反應(yīng)遲鈍、嗜睡甚至昏迷 可有發(fā)燒等其它表現(xiàn)第十頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治非酮癥高滲性糖尿病昏迷非酮癥高滲性糖尿病昏迷(hnm)(hnm) 防治措施 早期發(fā)現(xiàn)和控制糖尿病，不使血糖過高 防治感染、應(yīng)激、外傷等造成血糖和血滲透壓增高的誘因，及時補(bǔ)液、補(bǔ)充胰島素。鼓勵(gl)患者多飲水 讓患者和其家屬了解高滲性昏迷的誘因和臨床表現(xiàn)，以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療

6、不用或慎用容易引起血糖和滲透壓增高的藥物，在行脫水治療、透析等治療時，監(jiān)測尿糖、尿量和血糖第十一頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治乳酸乳酸(r sun)(r sun)酸中毒酸中毒 乳酸是葡萄糖無氧代謝的產(chǎn)物。血乳酸升高并引起酸中毒，稱之為乳酸酸中毒。乳酸中毒尚無滿意的搶救方法，死亡率達(dá)50%以上 由于病死率高和無滿意的搶救方法，預(yù)防其發(fā)生很重要(zhngyo) 預(yù)防措施 肝腎功能受損時，血乳酸易積聚升高，因此，凡有肝腎功能不全者，不應(yīng)用雙胍類降糖藥。這類藥物有升高血乳酸的作用第十二頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治乳酸乳酸(r sun)(r sun)酸中毒酸中毒 有休克

7、、心衰、呼吸衰竭等缺氧狀態(tài)時，應(yīng)盡早控制 在老年人和肝腎功能受損者，避免使用使血乳酸升高的藥物，如雙胍類降糖藥、乙醇、甲醇、木糖醇、水楊酸鹽、雷米封、兒茶酚胺等 用降糖靈治療時，每天劑量宜在75毫克以下，不得超過(chogu)150毫克。如每天用量超過(chogu)150毫克，多數(shù)患者不能耐受，部分患者可發(fā)生乳酸酸中毒第十三頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治慢性慢性(mn xng)并發(fā)癥并發(fā)癥第十四頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病視網(wǎng)膜病變(bngbin)分類 眼底表現(xiàn)背景性 視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張微動脈瘤 視網(wǎng)膜出血硬性滲出黃斑病變黃斑水腫 迷漫性黃斑病變 環(huán)狀黃斑病

8、變增殖前期 軟性滲出 靜脈串珠狀與折疊 小動脈外鞘增殖性 新生血管 視網(wǎng)膜前與玻璃體出血晚期(wnq) 纖維增殖 牽引性視網(wǎng)膜剝離第十五頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）微血管瘤、出血、硬性滲出、軟性滲出（棉絮斑）顯著性 黃斑(hungbn)水腫視盤新生血管纖維組織膜視網(wǎng)膜前出血、玻璃體出血視盤新生血管纖維組織膜、視盤新生血管視網(wǎng)膜脫離、黃斑局部光凝全視網(wǎng)膜光凝第十六頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治哪些哪些(nxi)(nxi)人最可能有糖尿病性視網(wǎng)人最可能有糖尿病性視網(wǎng)膜病變膜病變？ 糖尿病病期長的患者 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與糖尿

9、病發(fā)生時年齡(ninlng)及病期有關(guān) 確診年齡為0-19歲，7%的患者10年后將發(fā)生視網(wǎng)膜病變 確診年齡為20-39歲，10的患者10年后將發(fā)生視網(wǎng)膜病變 確診年齡超過40歲，25的患者10年后將發(fā)生視網(wǎng)膜病變 門診治療的糖尿病患者均應(yīng)記錄確診時年齡及其出生日期第十七頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治還有哪些患者存在還有哪些患者存在(cnzi)(cnzi)糖尿病視網(wǎng)膜病糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險性？變的危險性？ 其它部位(bwi)出現(xiàn)小血管病變的患者，尤其是腎臟病變 高血壓患者 血糖控制不好的患者 妊娠患者 口服避孕藥丸的患者 吸煙的患者第十八頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)

10、癥防治糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)應(yīng)多長時間查一次眼底應(yīng)多長時間查一次眼底每個患者確診時均應(yīng)檢查眼底如果患者主訴視覺癥狀，諸如眼前有黑的“漂浮物”“蝌蚪”或“ 蜘蛛”，應(yīng)檢查眼底1 型糖尿病 通常在糖尿病發(fā)生數(shù)周內(nèi)診斷時很難發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變 診斷時患者年齡小于19歲者當(dāng)時即應(yīng)檢查眼底，如眼底正常(zhngchng)，以后每年查一次眼底，待10年后每年查一次 診斷時患者年齡為20歲或超過20歲者當(dāng)時也應(yīng)查眼底，如眼底正常，3 年后每年查一次第十九頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)應(yīng)多長時間查一次眼底應(yīng)多長時間查一次眼底

11、 2型糖尿病 患者在診斷前數(shù)年可能已患糖尿病。因此，剛發(fā)現(xiàn)糖尿病時可能已有相當(dāng)明顯的視網(wǎng)膜病變。這些(zhxi)患者當(dāng)時即應(yīng)檢查眼底，如眼底正常，3年后每年查一次 有其他并發(fā)癥的患者更要經(jīng)常地檢查眼底 已經(jīng)有3期以上眼底病或黃斑病需要定期檢查眼底，如半年1次第二十頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病眼底糖尿病眼底(ynd)病變病變 防治措施防治措施控制好血糖并維持之保持血壓正常糾正血脂代謝紊亂。定期復(fù)查, 發(fā)現(xiàn)問題, 如有必要, 及時轉(zhuǎn)給眼科醫(yī)生戒煙如有必要, 適時行激光或玻璃體切割(qig)手術(shù)第二十一頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病腎病糖尿病腎病(shn

12、 bn)(shn bn) 糖尿病腎病是微血管病變中的一種，是常見(chn jin)的糖尿病并發(fā)癥之一 腎病的發(fā)展階段：腎小球?yàn)V過率增加微量白蛋白尿臨床蛋白尿腎功能減退、高血壓、血尿素氮和肌酐升高等腎功能衰竭 合并腎病的患者往往有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥或其他問題第二十二頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病腎病糖尿病腎病(shn bn)(shn bn)的防治的防治 控制血糖并維持(wich)在接近正常的范圍 低蛋白飲食 控制好血壓 避免加重腎病發(fā)展的因素，如尿路感染、脫水、造影劑檢查、腎毒性藥物如某些抗菌素第二十三頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病腎病糖尿病腎病(shn

13、 bn)(shn bn)的防治的防治為及時檢出糖尿病腎病，有必要注意以下事項(xiàng)。新發(fā)病的患者, 應(yīng)做尿常規(guī)分析。應(yīng)查24小時尿白蛋白 有蛋白尿者，每年應(yīng)至少查血尿素氮、肌酐一次 有尿蛋白或有尿白細(xì)胞或泌尿系感染的表現(xiàn)，做細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)治療 有高血壓，應(yīng)得到及時、有效的治療 血肌酐大于毫克，請?zhí)悄虿＜液湍I病專家共同(gngtng)會診第二十四頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 并有糖尿病神經(jīng)病變的患者可以無癥狀或有疼痛、感覺缺失、無力和植物神經(jīng)功能(gngnng)失調(diào) 神經(jīng)病變可以增加糖尿病患者的致殘率和死亡率，也可以加重糖尿病的其它并發(fā)癥，如糖尿病足 主

14、要存在三種類型的糖尿病神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對稱性糖尿病神經(jīng)病局灶性神經(jīng)病植物神經(jīng)病變第二十五頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治遠(yuǎn)端對稱性糖尿病神經(jīng)病遠(yuǎn)端對稱性糖尿病神經(jīng)病 這是最常見的糖尿病神經(jīng)病變類型，其特征(tzhng)為隱匿起病、對稱性分布、進(jìn)行性加重。雖然病因不明，但一般認(rèn)為其發(fā)病與異常的神經(jīng)系統(tǒng)代謝和/ 或神經(jīng)組織的缺血有關(guān) 從個體而言，發(fā)病的時間和過程不可預(yù)測，但總體上講，神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展與患者的年齡(老年人多見)、性別(男性多見)、身高(高個子多見)、病程、血糖控制好壞、高血壓、飲酒、吸煙等有關(guān)第二十六頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治 周圍神經(jīng)病變患者失去痛

15、覺、肌肉萎縮、 手肌萎縮 局灶性神經(jīng)病面神經(jīng)麻痹、動眼神經(jīng)麻痹、動眼神經(jīng)麻痹 糖尿病足胼胝形成 糖尿病與牙齒病變 糖尿病與皮膚大皰 糖尿病與癰 糖尿病合并肝膿腫(nngzhng) 糖尿病合并嚴(yán)重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤第二十七頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治局灶性神經(jīng)病局灶性神經(jīng)病 這類神經(jīng)病少見，其發(fā)生與急性的血管阻塞引致神經(jīng)組織缺血有關(guān)，特點(diǎn)為突然發(fā)作、非對稱性性質(zhì)和自限性過程 總的恢復(fù)期約為數(shù)周至18個月 典型的局灶性神經(jīng)病變(bngbin)的顱神經(jīng)病變(bngbin)、軀干神經(jīng)病變(bngbin)、單支神經(jīng)病變(bngbin)、脊神經(jīng)根病變(bngbin)和叢神經(jīng)病變

16、(bngbin) 感覺和運(yùn)動均可正常第二十八頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治自主神經(jīng)自主神經(jīng)(z zh shn jn)病變病變 糖尿病植物神經(jīng)病變可影響到以下多個系統(tǒng) 出汗異常 瞳孔調(diào)節(jié)障礙(zhng i) 腎上腺髓質(zhì)(低血糖反應(yīng)減弱或無癥狀) 心血管系統(tǒng)(體位性低血壓、無痛性心肌缺血或梗塞) 胃腸道系統(tǒng)(胃麻痹、便秘、腹瀉、大便失禁) 泌尿生殖系統(tǒng)(膀胱收縮障礙和性功能障礙)第二十九頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病自主神經(jīng)糖尿病自主神經(jīng)(z zh shn jn)病患者的血壓病患者的血壓變化變化第三十頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病神經(jīng)病變

17、的防治糖尿病神經(jīng)病變的防治(fngzh) 控制好血糖(xutng)改變不良的生活習(xí)慣，如戒煙、戒酒、適當(dāng)營養(yǎng)、避免毒性物質(zhì)等強(qiáng)調(diào)感覺和運(yùn)動神經(jīng)病變可以是無癥狀的，常規(guī)篩查很有必要 解釋糖尿病神經(jīng)病變會促使糖尿病足以及其它并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展告訴糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者保護(hù)足的重要性 讓患者了解糖尿病植物神經(jīng)病變的癥狀和體征 解釋不同自主神經(jīng)病變的治療第三十一頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治其其 他他第三十二頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病的一些(yxi)特點(diǎn) 終身性疾病 患者自身處理問題的知識與能力(nngl) 良好的醫(yī)患關(guān)系 系統(tǒng)的長期的隨訪（臨床資料的完整）

18、 全身性疾病 多學(xué)科協(xié)作 綜合防治 全面達(dá)標(biāo) 可防可治的疾病 早發(fā)現(xiàn)、早治療、治療須達(dá)標(biāo)第三十三頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治 個體化治療與全面達(dá)標(biāo)(d bio) 多學(xué)科協(xié)作和綜合性防治 科學(xué)隨訪，合理治療 預(yù)防與治療相結(jié)合第三十四頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治 血糖(xutng)(mmol/L) 理想理想 良好良好 差差 空腹：空腹： 4.44.46.1 7.0 7.06.1 7.0 7.0非空腹：非空腹：4.44.48.0 10.0 10.08.0 10.0 10.0 HbA1c(%) 理想理想 良好良好 差差 6.5 6.57.57.5 7.5第三十五頁，

19、共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖化血紅蛋白同平均血糖糖化血紅蛋白同平均血糖(xutng)水平的關(guān)系水平的關(guān)系平均血糖水平(MBG)糖化(tnghu)血紅蛋白(HbA1c) (mg/dl) (%)36014330133001227011240102109180815071206905 MBG Estimate=33.3(%HbA1c)-86第三十六頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治糖化糖化(tnghu)(tnghu)血紅蛋白在控制血紅蛋白在控制糖尿病的中意義糖尿病的中意義(1)(1)DCCTDCCTHbA1c: 試驗(yàn)(shyn)前9.1%試驗(yàn)(shyn)后7.1% 強(qiáng)化治

20、療減少了76的視網(wǎng)膜病變發(fā)生 強(qiáng)化治療使54患者已有的視網(wǎng)膜病變發(fā)展緩慢； 強(qiáng)化治療使微量蛋白尿的發(fā)生減少了39， 使蛋白尿的發(fā)生減少了54； 強(qiáng)化治療使神經(jīng)病變的發(fā)生減少60。第三十七頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治 血壓血壓(xuy)(xuy)(mmHg)(mmHg) 理想 良好 差 130/80 140/90 第三十八頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治BMI(kg/mBMI(kg/m2 2) ) 理想理想 良好良好(lingho)(lingho) 差差 男性：男性： 25 25 27 2727 27 女性：女性： 24 26 2624 26 26第三十九頁，共五

21、十三頁。醫(yī)學(xué)專題第八講糖尿病并發(fā)癥防治血脂控制目標(biāo) 理想理想(lxing)(lxing) 良好良好 差差TC(mmol/L) 4.5 4.5 6.0TC(mmol/L) 4.5 4.5 6.0HDL-C 1.1 HDL-C 1.1 0.9 0.9 0.9 0.9 TG 1.5 1.5TG 5.23mmol/L； 混合型高脂血癥，血總膽固醇 5.23mmol/L， 甘油三酯 1.70mmol/L； 高甘油三酯血癥，即血TG 1.70mmol/L； 低高密度脂蛋白血癥，HDL-C 160 mg/dl ( 160 mg/dl ( 130 mg/dl (LDL-C 130 mg/dl ( 100 mg/dl (LDL-C 100 mg/dl (有臨床心血管疾?。┯信R床心血管疾病） TG 200 mg/dl TG 200 mg/dl HDL-C 35 mg/dlHDL-C 35 mg/dl（男性）（男性）