全腦血管造影術(shù)及支架介入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

1、全腦血管造影術(shù)及支架介入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理【摘要】目的：探討經(jīng)股動脈數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)（DSA）在缺血性腦血管病診斷中的應(yīng)用價值及血管內(nèi)支架介入術(shù)的安全性和并發(fā)癥以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理方法。方法:對25例行全腦血管造影或支架置入術(shù)的腦血管病患者進(jìn)行臨床觀察與影像學(xué)資料分析,總結(jié)出有效的護(hù)理方案，通過術(shù)前告知，心理疏導(dǎo)，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備如體位、排尿功能訓(xùn)練,術(shù)后監(jiān)測足背動脈、穿刺局部患肢制動等，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測和護(hù)理，及時處理各種并發(fā)癥。,保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：通過對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后精心護(hù)理,觀察患者每一個細(xì)微的病情變化,及時發(fā)現(xiàn),并給予恰當(dāng)處理, 25 例患

2、者中2例支架介入術(shù)患者由于血管嚴(yán)重狹窄支架無法到位而手術(shù)終止，其余病例均獲手術(shù)成功。無1 例發(fā)生血栓及穿刺處血腫,無1 例發(fā)生意識加深,腦血管造影術(shù)成功率為100 %。結(jié)論：腦血管造影雖具有相對的安全性,但作為一種創(chuàng)傷性檢查,也有一定的危險(xiǎn)性。因此,配合醫(yī)生術(shù)前做好充足準(zhǔn)備，術(shù)中與醫(yī)生緊密配合，術(shù)后認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理是預(yù)防和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵,對提高檢查的安全性,確保造影成功有重要意義?！娟P(guān)鍵詞】 腦血管病 數(shù)字減影腦血管造影 護(hù)理 腦血管病是嚴(yán)重影響人類健康及生活質(zhì)量的常見病，分為出血性和缺血性兩大類，其中缺血性腦病占75%85%，國內(nèi)每年新增缺血性腦病的患者約150萬人1。缺血性腦血管病是由于腦

3、血管痙攣、狹窄或閉塞，使血流中斷而致供血區(qū)域腦組織缺血壞死，產(chǎn)生的腦功能障礙，并出現(xiàn)一系列相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如驚厥、肢體癱瘓或失語等。對于缺血性腦血管病的診斷，已有多種影像學(xué)診斷方法，但DSA可以清晰顯示腦血管各級分支的大小、位置、形態(tài)和病變異常，具有MRI和MRA無法比擬的優(yōu)越性2。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)是一種利用電子計(jì)算機(jī)輔助成像的血管檢查方法3，起始于20世紀(jì)60年代，臨床應(yīng)用因其圖像清晰、造影劑用量少，減少了由于大劑量造影劑引起的某些不良反應(yīng)。造影劑可以直接在屏幕上顯示顱內(nèi)血管的管徑、行程、形態(tài)與側(cè)支循壞，是神

4、經(jīng)介入治療的基礎(chǔ)4，對判斷腦動脈硬化血管狹窄程度、范圍、側(cè)枝循環(huán)代償情況及介入治療、搭橋術(shù)等進(jìn)一步治療措施的選擇有重要的臨床意義5因此極為方便臨床診斷和治療。近10年以來，這門新興的學(xué)科在我國得到迅速發(fā)展6。數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）是診斷腦血管病的重要檢查方法之一，是將導(dǎo)管經(jīng)外周動脈選擇性插入頸內(nèi)、頸外動脈或椎動脈內(nèi)造影的方法。經(jīng)股動脈穿刺是全腦選擇性造影的最佳途徑。腦血管造影術(shù)對CT 與MR起的補(bǔ)充作用是可以顯現(xiàn)出顱內(nèi)病變的位置及其血液供應(yīng)情況, 能夠提高缺血性腦血管病的檢出率，是目前評價腦血管狹窄、閉塞、動脈瘤和選擇治療方案的唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”7。同時也是介入治療最終術(shù)前評價標(biāo)準(zhǔn)。因此良

5、好的護(hù)理配合是數(shù)字減影血管造影成功的因素之一。也是為了保證手術(shù)的安全、順利進(jìn)行的一項(xiàng)基礎(chǔ)工作,現(xiàn)將我在臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：1 臨床資料與方法1.1一般資料 25例DSA患者中，男17例，女8例，年齡4082歲。1.2治療方法 患者平臥位，在局麻下采用Seldinger技術(shù)行經(jīng)皮膚股動脈穿刺，置入動脈血管鞘，,通過插入一根特制的導(dǎo)管插入股動脈腔內(nèi),在電視監(jiān)護(hù)下選擇性地插入至頸內(nèi)動脈或椎動脈,注射造影劑后拍片,確定病變部位、范圍及性質(zhì),以協(xié)助診斷疾病,確定治療和手術(shù)方法。DSA監(jiān)視25例腦血管病患者，全部行全腦血管造影或支架置入。2護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1術(shù)前告知和心理護(hù)理 全腦血管造影

6、術(shù)是一種創(chuàng)傷性檢查，雖然操作簡單安全，但由于采用局部麻醉，患者在完全清醒的狀態(tài)下手術(shù)，術(shù)中有一定的痛苦，難免產(chǎn)生顧慮和恐懼心理，易造成血壓升高或腦血管痙攣，影響造影效果。因此，術(shù)前一天應(yīng)與患者及家屬及時溝通，履行告知義務(wù),即可以使患者掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識,了解有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),提高患者的自我保護(hù)能力,又體現(xiàn)出護(hù)理人員對患者的尊重,增加患者對護(hù)士的信任度,緩解不良精神狀態(tài)。具體方法是由專人負(fù)責(zé)，介紹主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士以及導(dǎo)管室的環(huán)境。與病人進(jìn)行交談評估其心理狀況，部分病人緊張、恐懼，均為缺乏腦血管造影知識導(dǎo)致。鑒于這種情況我們向病人講解有關(guān)腦血管造影的檢查方法、簡要經(jīng)過、安全和可靠性、檢查中可能

7、有什么感覺、應(yīng)怎樣配合。注意觀察病人表情，如出現(xiàn)緊張、恐懼等問題時，及時指導(dǎo)病人放松，做深呼吸，保持良好的心態(tài)和舒適的體位。在與病人交談時，語言和藹，語調(diào)親切，目光柔和。在告知過程中,還要根據(jù)告知對象的文化程度、醫(yī)學(xué)知識的掌握程度、認(rèn)知能力乃至宗教信仰、性格類型以及心理狀況等來確定告知的內(nèi)容,針對患者對疾病的認(rèn)識情況和心理狀況,對手術(shù)部位、入路、手術(shù)時間、手術(shù)轉(zhuǎn)歸及術(shù)前準(zhǔn)備情況、需要配合的方面、使用藥物的作用,甚至怎樣由病房到介入中心,由誰來陪同,給予有選擇性的講解,認(rèn)真傾聽患者的陳述和要求，了解其心理狀態(tài)，對自身疾病的認(rèn)識和對介入治療的預(yù)期，耐心解答患者及家屬提出的有關(guān)問題，客觀分析介入治療

8、的預(yù)后并向患者及家屬說明手術(shù)的必要性、方法、步驟，以及可能出現(xiàn)的異常感覺、注意事項(xiàng)如傷口有異樣感或熱感增強(qiáng)等，一旦有這種情況出現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥?？山Y(jié)合DSA介入成功的典型病例教會患者做到精神放松，消除患者及家屬的顧慮，恐懼心理,增強(qiáng)患者的信心甚至可讓鄰室的DSA術(shù)患者現(xiàn)身說法,以取得其良好的配合，使手術(shù)順利進(jìn)行。2.1.2 術(shù)前體位訓(xùn)練 手術(shù)體位采取平臥位,造影時患者必須保持不動,否則會影響到成像的清晰度;術(shù)后術(shù)側(cè)肢體應(yīng)伸直制動24 h ,向患者講述此臥位的重要性,必要時給予約束帶約束術(shù)肢。練習(xí)床上排便,指導(dǎo)伸髖平臥24 h 翻身方法,教會患者術(shù)后咳嗽、排便

9、時需用手緊壓傷口,避免腹壓增加,以減少手術(shù)并發(fā)癥。2.1.3 術(shù)前充分訓(xùn)練排尿功能 術(shù)前講解床上排尿訓(xùn)練對預(yù)防術(shù)后尿潴留的重要性, 由于術(shù)后患者需要肢體制動,術(shù)前排尿功能訓(xùn)練極為重要。訓(xùn)練前男性患者準(zhǔn)備尿壺,女性患者準(zhǔn)備女式便器,排便時應(yīng)用屏風(fēng)遮擋,保護(hù)患者的隱私,消除緊張心理。具體方法:患者在確定手術(shù)前24 h 開始進(jìn)行排尿功能訓(xùn)練,當(dāng)患者感到有尿意時,不要立即上衛(wèi)生間,囑其平臥在床上,放松腹部肌肉,護(hù)士協(xié)助放好尿壺,不要催促排尿,讓其放松,如果30 min 未排尿,尿意明顯,適當(dāng)輔助物理刺激,如按摩、熱敷下腹部或聽流水聲,同時可采取側(cè)臥位,必須保持雙下肢完全伸直。術(shù)前囑患者排尿, 術(shù)后向患

10、者解釋多飲水, 以促進(jìn)造影劑排泄, 減少對腎臟的損害, 并可促進(jìn)排尿反射。發(fā)生尿潴留時給予熱敷按摩下腹部, 誘導(dǎo)排尿, 配合按摩三陰交、關(guān)元、中極、氣海等穴位, 促進(jìn)排尿反射, 無效時采取導(dǎo)尿術(shù)。2.1.4 病情評估 全面了解患者身體狀況,常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖,完善各種常規(guī)檢查和輔助檢查 如尿常規(guī)、血常規(guī)、心肌酶、肌鈣蛋白、血型及出凝血時間、凝血酶原時間、抗生素皮試,有心肺異常的患者還應(yīng)行心臟超聲及動態(tài)心電圖檢查。同時做頭部 CT 掃描及詳細(xì)的?？茩z查。2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備2.1.5.1 備皮  備皮范圍嚴(yán)格按照手術(shù)要求上至肚臍,下至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線,包括會陰部, 保持會陰

11、、腹股溝、穿刺區(qū)域局部皮膚清潔,插管部位備皮。檢查穿刺部位有無皮膚感染、破損等，一定要注意保護(hù)好周圍皮膚，以防損傷，有皮膚感染者暫緩造影。2.1.5.2 手術(shù)前1-2天進(jìn)易消化的食物，術(shù)前禁食6 h ,禁飲4 h , 不禁藥（降糖藥和降糖針劑除外），防止術(shù)中出現(xiàn)嘔吐。2.1.5.3 術(shù)前10 min 排凈大小便，意識有障礙者術(shù)前留置導(dǎo)尿。2.1.5.4 術(shù)前35天口服腸溶阿司匹林,波立維,尼莫地平。術(shù)前30 min 肌注魯米那100 mg。如患者緊張焦慮情緒較明顯可給予安定510 mg 靜注,確?；颊咴谑中g(shù)過程中鎮(zhèn)靜,防止躁動影響操作過程和造影質(zhì)量。2.1.5.5 DSA 術(shù)前測量雙側(cè)足背動脈

12、搏動情況及雙足皮膚溫度, 以便術(shù)后對照。測量生命體征并記錄。2.1.5.6 建立輸液通道在插管的對側(cè)肢體建立留置針通道,做碘過敏試驗(yàn)和抗生素皮試2.1.6 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好造影所需的各種物品及藥品，備好心電監(jiān)護(hù)儀、注射泵，輸液泵，氧氣、吸痰器裝置，各種解痙鎮(zhèn)靜劑、抗過敏等急救藥品。2.2術(shù)中護(hù)理 2.2.1術(shù)中觀察  因操作醫(yī)生把注意力都集中在治療和x線圖象上，不能很好的觀察病人，所以我們應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、心率心律、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，控制血壓在正常水平，血氧飽和度在98以上，隨時觀察加壓輸液袋的液體情況。因在導(dǎo)管及導(dǎo)絲推送過程中及支架釋放中可刺激頸動脈血管發(fā)生血

13、管痙攣，造成腦缺血、缺氧，刺激頸動脈竇而致迷走神經(jīng)興奮出現(xiàn)心動過緩、血壓下降；可能撕裂血管內(nèi)膜和斑塊使栓子脫落而發(fā)生腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥8，因此我們要做好嚴(yán)密觀察并認(rèn)真記錄。2.3術(shù)后護(hù)理2.3.1 病情觀察 術(shù)后病人住監(jiān)護(hù)室 24小時,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者神志變化,生命體征、瞳孔和意識的變化。2.3.2穿刺肢體護(hù)理患者術(shù)后臥床休息24小時,術(shù)肢制動46小時,必要時用約束帶適當(dāng)約束術(shù)肢。注意觀察局部有無出血、滲血、活動性出血,觀察穿刺肢體的皮膚溫度、顏色及血運(yùn)，觀察患者傷口彈力繃帶敷料是否干燥,有無滲血滲液,壓迫器壓迫傷口情況是否正確,測雙足背動脈搏動是否有力,雙足皮膚溫度是否相同。術(shù)后持

14、續(xù)監(jiān)測24小時，術(shù)后12小時內(nèi)每30分鐘/次，12小時后每1小時/次，并做好記錄。密切觀察下肢末梢血運(yùn)情況,是及早發(fā)現(xiàn)股動脈栓塞及明確栓塞程度的依據(jù)。如出現(xiàn)穿刺部位膨隆、遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失,可能為局部血腫壓迫動脈?；贾憾松n白、小腿疼痛劇烈、皮溫下降、感覺遲鈍則提示有股動脈栓塞的可能,應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。 2.3.3 生活護(hù)理 給患者創(chuàng)造整潔、舒適的環(huán)境,協(xié)助患者進(jìn)食、大小便,做好口腔、皮膚護(hù)理,定時翻身、拍背、按摩,促進(jìn)受壓部位的血液循環(huán),防止發(fā)生褥瘡。做好生活護(hù)理,保持穿剌部位的清潔衛(wèi)生,防止穿刺點(diǎn)局部感染。術(shù)后多飲水,以促進(jìn)造影劑的盡快排出,觀察患者排尿情況,必要時給予導(dǎo)尿。對

15、留置尿管者行膀胱沖洗、尿道口消毒,以防泌尿系感染。勿飲牛奶等產(chǎn)氣食物,防脹氣。無惡心嘔吐者可進(jìn)食,應(yīng)囑患者少量多餐。鼻飼者應(yīng)合理搭配膳食,加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體免疫力?；颊?8 h 后可下床活動,囑患者勿劇烈活動。如出現(xiàn)劇烈頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙,嚴(yán)重者可發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血,應(yīng)注意有無上述癥狀出現(xiàn),如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,遵循循序漸進(jìn)、由輕到重，由易到難，由短到長的原則。2.3.4 用藥護(hù)理 為預(yù)防腦血管痙攣術(shù)后我科術(shù)后預(yù)防性地應(yīng)用解除血管痙攣藥物尼莫地平3-5ml/h，應(yīng)用注射泵,嚴(yán)格控制泵速,同時監(jiān)測血壓的變化,避免血壓忽高高忽低，使血壓維持在正常范圍內(nèi)。

16、拔鞘后給予低分子肝素 4000U皮下注射,2次/天,共7天, 為預(yù)防血栓術(shù)后常規(guī)口服阿斯匹林時應(yīng)注意用藥期間觀察患者有無出血傾向，如大小便的顏色，皮膚粘膜有無出血點(diǎn)及牙齦有無出血,有無便血、血尿等。同時遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染3 天、改善微循環(huán)藥物,高血壓者輔以降壓藥及活血化淤藥物。3常見并發(fā)癥3.1穿刺部位出血、血腫形成和假性動脈瘤是穿刺插管最常見的并發(fā)癥,術(shù)中發(fā)生血腫多是反復(fù)穿刺損傷血管壁所致;術(shù)后發(fā)生的血腫除血管壁損傷外,可為拔管后壓迫不當(dāng)或因咳嗽、打噴嚏,過早下床行走等原因所致的緩發(fā)性出血所致。因此拔針后穿刺點(diǎn)要加壓包 扎,以免血液外滲形成局部血腫。3.2 血管內(nèi)血栓形成是介入性手術(shù)的

17、常見并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)為栓塞以下的肢體溫度降低,皮膚蒼白,疼痛,動脈搏動減弱或消失。及早發(fā)現(xiàn),及早治療是避免嚴(yán)重后果的關(guān)鍵，術(shù)后24小時內(nèi)注意觀察局部情況,避免過多活動。注意觀察足背動脈搏動情況。3.3 血管痙攣是較為常見的一種并發(fā)癥。這主要是由于介入材料、造影劑及術(shù)中的刺激引起的，導(dǎo)絲、導(dǎo)管反復(fù)穿刺血管或在血管腔內(nèi)停留時間過長以及多次穿刺、導(dǎo)管過粗、血管本身有粥樣硬化等病變均可引起,臨床可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、肢體麻木和無力等神經(jīng)癥狀如不及時處理可導(dǎo)致血栓形成?？砂瘁t(yī)囑給予苯巴比妥鈉肌肉注射，或泵注入尼莫地平以逐漸改善癥狀。3.4腦過度灌注綜合征過度灌注綜合征：這也是一種十分危險(xiǎn)的并發(fā)癥9，多

18、見于有嚴(yán)重狹窄和伴有高血壓的患者。由于狹窄動脈突然擴(kuò)張使血液動力學(xué)發(fā)生改變，引起過度灌注而導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫，甚至顱內(nèi)出血，臨床可表現(xiàn)為頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙1。盡管患者病變血管的部位和狹窄程度有不同，但有效控制血壓均是預(yù)防的關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)密控制血壓、心率并給予對癥處理。3.5 腦出血 由于導(dǎo)管的機(jī)械刺激導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形破裂而出血，或因情緒緊張導(dǎo)致血壓突然升高血管破裂而引起。3.6腦梗死 由于術(shù)中血管壁斑塊脫落或?qū)Ч苌涎ㄐ纬啥霈F(xiàn)，其表現(xiàn)與腦出血相似。   4  出院指導(dǎo) 神經(jīng)介入治療缺血性腦血管病雖然是一種比較新的治療方法，但術(shù)后也有不少患者

19、出現(xiàn)焦慮心理，擔(dān)憂會不會再發(fā)生腦血管狹窄，故護(hù)士應(yīng)在出院前多給患者講成功病例以打消其顧慮。出院前責(zé)任護(hù)士還應(yīng)根據(jù)每位患者的病因做好衛(wèi)生宣教，使患者認(rèn)識到積極治療心臟病、糖尿病、高脂血癥等的重要性，并囑注意休息，避免勞累，避免情緒激動，合理膳食，給予低鹽低脂高纖維易消化清淡飲食，保證每日飲水量，勸其戒煙戒酒，保持大、小便通暢，常規(guī)服用抗凝藥，向患者交代服藥的目的，重要性及不良反應(yīng)，避免間斷不規(guī)律用藥以取得患者的理解和合作，服藥期間如出現(xiàn)牙齦出血，皮膚有瘀點(diǎn)瘀斑，即來醫(yī)院就診。和定時監(jiān)測血壓變化，術(shù)后1個月來門診復(fù)診，出院后3-6個月來醫(yī)院復(fù)查腦血管造影。5 討論近年來隨著此項(xiàng)技術(shù)的不斷推廣應(yīng)用，逐漸得到了醫(yī)務(wù)界和總多病人的認(rèn)可，然而DSA作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，存在許多操作風(fēng)險(xiǎn)及許多并發(fā)癥，因此對病人的心理有較大的影響，許多病人表現(xiàn)出緊張情緒，個別病人產(chǎn)生恐懼心理，以至于放棄造影手術(shù)，從而失去治療機(jī)會10，因此要求護(hù)士適應(yīng)新技術(shù)的發(fā)展,熟悉檢查的過程和必要性,做好圍手術(shù)期的護(hù)理,采取有效措施防止并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備妥善、術(shù)中緊密配合、術(shù)后準(zhǔn)確及時的觀察病情及完善各項(xiàng)護(hù)理是分不開的,是減少