中國尿石癥診療指南解讀

1、.新新尿石癥診斷治療指南尿石癥診斷治療指南解讀解讀.尿石癥診療指南尿石癥診療指南 1.背景背景 2.泌尿系結(jié)石分類泌尿系結(jié)石分類 3.病因及危險因素病因及危險因素 4.診斷診斷 5.治療治療 6.預(yù)防及隨訪預(yù)防及隨訪.尿石癥診療指南尿石癥診療指南背景背景 1.背景背景治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展結(jié)石的代謝危險因素愈來愈為泌尿外科工作者所重結(jié)石的代謝危險因素愈來愈為泌尿外科工作者所重視視結(jié)石的預(yù)防，尤其是結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，成為泌尿外結(jié)石的預(yù)防，尤其是結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，成為泌尿外科工作者關(guān)注的重點科工作者關(guān)注的重點國內(nèi)對于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防并無統(tǒng)一的規(guī)范，國內(nèi)對于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防并無

2、統(tǒng)一的規(guī)范，各地各醫(yī)院對治療方案和預(yù)防措施的選擇有一定的各地各醫(yī)院對治療方案和預(yù)防措施的選擇有一定的差距差距 .尿石癥診療指南尿石癥診療指南結(jié)石分類結(jié)石分類2.泌尿系結(jié)石分類泌尿系結(jié)石分類 病因分類 晶體成分分類 解剖部位分類 線診斷分類病因分類- 代謝性結(jié)石代謝性結(jié)石- 感染性結(jié)石感染性結(jié)石 - 藥物性結(jié)石藥物性結(jié)石 - 特發(fā)性結(jié)石特發(fā)性結(jié)石 晶體成分分類晶體成分分類晶體成分分類含鈣結(jié)石含鈣結(jié)石 非含鈣結(jié)石非含鈣結(jié)石 解剖部位分類解剖部位分類上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石 下尿路結(jié)石下尿路結(jié)石 X線診斷分類線診斷分類 陰性結(jié)石陰性結(jié)石 陽性結(jié)石陽性結(jié)石 .尿石癥診療指南尿石癥診療指南危險因素危險因素1

3、.代謝異常代謝異常 尿液酸堿度 高血鈣 高鈣尿癥 高草酸尿癥 高尿酸尿癥 胱氨酸尿癥 低枸櫞酸尿癥 低鎂尿癥 2.局部病因局部病因 尿路梗阻尿路梗阻感染感染尿路中存在異物尿路中存在異物3.藥物相關(guān)因素藥物相關(guān)因素 藥物成分就是結(jié)石成分的藥藥物成分就是結(jié)石成分的藥物物 直接誘發(fā)結(jié)石的藥物直接誘發(fā)結(jié)石的藥物 .尿石癥診療指南尿石癥診療指南診斷診斷 （一）影像學(xué)檢查（一）影像學(xué)檢查 B 超（推薦）超（推薦） 尿路平片（尿路平片（KUB平片）（推薦）平片）（推薦） 靜脈尿路造影靜脈尿路造影 （IVU）（推薦）（推薦） CT掃描（可選擇）掃描（可選擇） 逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影

4、（可選擇） 磁共振水成像（磁共振水成像（MRU）（可選擇）（可選擇） 放射性核素（可選擇）放射性核素（可選擇）.尿石癥診療指南尿石癥診療指南診斷診斷 （一）影像學(xué)檢查（一）影像學(xué)檢查 1.B超（推薦）超（推薦）2 mm的的X線陽性、陰性結(jié)石線陽性、陰性結(jié)石了解結(jié)石以上尿路的擴張程度了解結(jié)石以上尿路的擴張程度輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低超聲可作為尿路結(jié)石的常規(guī)方法，在腎絞痛時可作為首選方法超聲可作為尿路結(jié)石的常規(guī)方法，在腎絞痛時可作為首選方法2. KUB 平片（推薦）平片（推薦）發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 90%左右左右 X 線陽性結(jié)石線陽性結(jié)石確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量確定結(jié)石

5、的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量X線陰性：單純性尿酸結(jié)石、黃嘌呤結(jié)石線陰性：單純性尿酸結(jié)石、黃嘌呤結(jié)石KUB 平片可以作為結(jié)石檢查的常規(guī)方法平片可以作為結(jié)石檢查的常規(guī)方法.尿石癥診療指南尿石癥診療指南診斷診斷 （一）影像學(xué)檢查（一）影像學(xué)檢查 3. 靜脈尿路造影靜脈尿路造影 （IVU）（推薦）（推薦） 了解尿路的解剖，確定結(jié)石的位置了解尿路的解剖，確定結(jié)石的位置發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)X 線陰性結(jié)石線陰性結(jié)石鑒別平片上可疑的鈣化灶鑒別平片上可疑的鈣化灶了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度在一側(cè)腎臟功能嚴重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不在一側(cè)腎臟功能嚴重受損或者使用普通劑量造影劑而腎

6、臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量（雙劑量或大劑量）或顯影的情況下，采用加大造影劑劑量（雙劑量或大劑量）或者延遲拍片的方法往往可以達到腎臟顯影的目的者延遲拍片的方法往往可以達到腎臟顯影的目的腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往會導(dǎo)致尿路不顯影或腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往會導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良，對結(jié)石的診斷會帶來困難顯影不良，對結(jié)石的診斷會帶來困難.尿石癥診療指南尿石癥診療指南診斷診斷 （一）影像學(xué)檢查（一）影像學(xué)檢查 6.磁共振水成像（磁共振水成像（MRU）（可選擇）（可選擇） w診斷效果極差，一般不用于結(jié)石的檢查。診斷效果極差，一般不用于結(jié)石的檢查。w能夠了解上尿路梗阻的情況，不

7、需要造影劑，不受腎功能改能夠了解上尿路梗阻的情況，不需要造影劑，不受腎功能改變的影響變的影響w適合于不宜做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過敏、嚴重適合于不宜做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等）腎功能損害、兒童和孕婦等）7.放射性核素（可選擇）放射性核素（可選擇） w不能直接顯示泌尿系結(jié)石不能直接顯示泌尿系結(jié)石w顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息阻情況等信息w對手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評價具有一定價值對手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評價具有一定價值w評估體外沖擊波碎石對腎功能的影響

8、情況評估體外沖擊波碎石對腎功能的影響情況.尿石癥診療指南尿石癥診療指南診斷診斷（二）實驗室檢查（二）實驗室檢查1.常規(guī)檢查常規(guī)檢查2.復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析 3.尿液采集方案尿液采集方案4.檢查結(jié)果評價檢查結(jié)果評價（三）結(jié)石成分分析（三）結(jié)石成分分析物理分析法比化學(xué)分析法精確物理分析法比化學(xué)分析法精確 化學(xué)分析法的主要缺點是所需標本量較多化學(xué)分析法的主要缺點是所需標本量較多 ，且分析結(jié)，且分析結(jié) 果不很精確果不很精確 .尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療（一）腎絞痛的治療（一）腎絞痛的治療 藥物治療藥物治療非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物（雙氯芬酸鈉和吲哚美辛）非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物

9、（雙氯芬酸鈉和吲哚美辛）阿片類鎮(zhèn)痛藥（哌替啶阿片類鎮(zhèn)痛藥（哌替啶 、曲馬多）、曲馬多）解痙藥解痙藥 wM型膽堿受體阻斷劑（硫酸阿托品和型膽堿受體阻斷劑（硫酸阿托品和654-2 ）w黃體酮黃體酮 w鈣阻滯劑（心痛定）鈣阻滯劑（心痛定） w受體阻滯劑（坦索羅辛）受體阻滯劑（坦索羅辛） 對首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如對首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用 當預(yù)計輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時，可給予雙氯芬當預(yù)計輸尿管

10、結(jié)石有自行排出的可能時，可給予雙氯芬酸鈉片劑或栓劑酸鈉片劑或栓劑50mg，2次次d，310天天 .（一）腎絞痛的治療（一）腎絞痛的治療 2. 外科治療外科治療 ：當疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直當疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于徑大于6 mm時，應(yīng)考慮采取外科治療措施時，應(yīng)考慮采取外科治療措施 體外沖擊波碎石治療（體外沖擊波碎石治療（ESWL） 輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療治療 經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù) 經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療.（二）排石療法（二）排石療法 1.排石療法的適應(yīng)癥：排石療法的適應(yīng)癥：

11、 結(jié)石直徑結(jié)石直徑0.6cm 結(jié)石表面光滑結(jié)石表面光滑 結(jié)石以下尿路無梗阻結(jié)石以下尿路無梗阻 結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周周 特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱胺酸結(jié)石推薦排特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱胺酸結(jié)石推薦排石療法石療法 腔鏡碎石及腔鏡碎石及ESWL術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療.（二）排石療法（二）排石療法 每日飲水每日飲水2000-3000ml 肛塞二氯酚酸鈉栓劑肛塞二氯酚酸鈉栓劑 （推薦級別（推薦級別A） 口服口服a-受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗劑（推薦級別

12、劑（推薦級別B） 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 溶石療法（推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石）溶石療法（推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石） 適度運動適度運動 尿石癥診療指南尿石癥診療指南治療治療.（三）腎結(jié)石的治療（三）腎結(jié)石的治療1.治療選擇治療選擇直徑直徑20mm或表面積或表面積300mm2的小結(jié)石，的小結(jié)石，ESWL是其標準治療方法是其標準治療方法直徑直徑20mm首選首選PNL或或PNL+ESWL巨大腎結(jié)石推薦巨大腎結(jié)石推薦PNL尿酸結(jié)石首選口服溶石藥物尿酸結(jié)石首選口服溶石藥物尿石癥診療指南尿石癥診療指南腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療.2.體外沖擊波碎石術(shù)體外沖擊波碎石術(shù)結(jié)石的大小結(jié)石的大小20mm的腎結(jié)石應(yīng)首

13、選的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；治療；20mm 的結(jié)石和鹿角形結(jié)石的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用可采用PNL或聯(lián)合應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用ESWL ，若單用，若單用ESWL治療，建議于治療，建議于ESWL前前插入雙插入雙J管，結(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大管，結(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大 結(jié)石的位置結(jié)石的位置 腎盂結(jié)石容易粉碎腎盂結(jié)石容易粉碎 ，腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好，腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好結(jié)石的成分結(jié)石的成分 磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎 一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎 尿酸結(jié)石可配合溶石療法進行尿酸結(jié)

14、石可配合溶石療法進行ESWL解剖異常解剖異常 馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間治療次數(shù)和治療間隔時間 推薦治療次數(shù)不超過推薦治療次數(shù)不超過35次次認為間隔的時間以認為間隔的時間以1014天為宜天為宜尿石癥診療指南尿石癥診療指南腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療.2.體外沖擊波碎石術(shù)體外沖擊波碎石術(shù)-禁忌癥禁忌癥孕婦孕婦不能糾正的出血性疾病不能糾正的出血性疾病結(jié)石以下尿路有梗阻結(jié)石以下尿路有梗阻嚴重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力嚴重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭衰竭嚴重心律失常嚴重心律失常泌尿系活動性結(jié)核泌尿系活動性結(jié)核尿石癥診療指南尿石癥診療指南

15、腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)-適應(yīng)證適應(yīng)證 w 所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石 w 輸尿管上段輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑以上、梗阻較重或長徑 1.5cm的大結(jié)石的大結(jié)石 ，或因息肉包裹及輸尿管迂曲、，或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石w 特殊病人的腎結(jié)石特殊病人的腎結(jié)石 肥胖病人肥胖病人 、合并、合并UPJ梗阻或梗阻或輸尿管狹窄馬蹄腎、孤立腎輸尿管狹窄馬蹄腎、孤立腎 、移植腎、移植腎 、無萎、無萎縮、無積水腎結(jié)石、小兒腎積水梗阻明顯者縮、無積水腎結(jié)石、小兒腎積水梗阻明顯者

16、 尿石癥診療指南尿石癥診療指南腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)-禁忌證禁忌證 未糾正的全身出血性疾病未糾正的全身出血性疾病 嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者 未控制的糖尿病和高血壓者未控制的糖尿病和高血壓者 盆腔游走腎或重度腎下垂者盆腔游走腎或重度腎下垂者 脊柱嚴重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位脊柱嚴重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)位等體位手術(shù) 服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥服用阿司匹林、華法

17、令等抗凝藥物者，需停藥2周，周，復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)尿石癥診療指南尿石癥診療指南腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)-治療方案和原則治療方案和原則 經(jīng)皮腎取石術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行，推薦首選微通經(jīng)皮腎取石術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行，推薦首選微通道道PNL 開展手術(shù)早期宜選擇簡單病例開展手術(shù)早期宜選擇簡單病例 復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗豐復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術(shù)處理富的醫(yī)生診治，不排除開放手術(shù)處理 合并腎功能不全者或腎積膿先行皮腎穿刺造瘺引流，合并腎功能不全者或腎積膿先行

18、皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石待腎功能改善及感染控制后再二期取石 完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石3次），每次手術(shù)時間不次），每次手術(shù)時間不宜過長宜過長 ，多次，多次PNL后仍有直徑后仍有直徑0.4cm的殘石，可聯(lián)的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用合應(yīng)用SWL。 尿石癥診療指南尿石癥診療指南腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療.4.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù)-適應(yīng)癥適應(yīng)癥 逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡輸尿管軟鏡為主為主,其損其損傷介于傷介于ESWL 和和PNL兩

19、者之間兩者之間 透透X線的腎結(jié)石（線的腎結(jié)石（2cm），），ESWL定位困難定位困難 ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石 嵌頓的腎下盞結(jié)石，嵌頓的腎下盞結(jié)石，ESWL治療效果不好治療效果不好 極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難通道困難 結(jié)石堅硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利結(jié)石堅硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于于ESWL治療治療 伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石 尿石癥診療指南尿石癥診療指南腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療.4.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù)-禁忌癥禁忌癥-不能控制的全身出血性疾病不能控制的全身出

20、血性疾病-嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)-未控制的泌尿道感染。未控制的泌尿道感染。-嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決-嚴重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難嚴重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難尿石癥診療指南尿石癥診療指南腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療.尿石癥診療指南尿石癥診療指南腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療5.開放性手術(shù)開放性手術(shù) -適應(yīng)癥適應(yīng)癥 ESWL、URS和和/或或PNL作為腎結(jié)石治療方式存作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌癥在禁忌癥 ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理

21、存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎臟存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等.尿石癥診療指南尿石癥診療指南腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療5.開放性手術(shù)開放性手術(shù) -可供選擇的手術(shù)方式可供選擇的手術(shù)方式 單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù) 腎盂腎實質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)腎盂腎實質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù) 無萎縮性腎實質(zhì)切開取石術(shù)無萎縮性腎實質(zhì)切開取石術(shù) 放射狀腎實質(zhì)切開取石術(shù)放射狀腎實質(zhì)切開取石術(shù) 腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)腎臟

22、部分切除術(shù)和全切除術(shù) .尿石癥診療指南尿石癥診療指南腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療6.特殊類型腎結(jié)石的治療特殊類型腎結(jié)石的治療-鹿角狀腎結(jié)石鹿角狀腎結(jié)石 新發(fā)的鹿角狀結(jié)石應(yīng)積極治療新發(fā)的鹿角狀結(jié)石應(yīng)積極治療 在大多數(shù)情況下，在大多數(shù)情況下，PCNL應(yīng)作為首選的治療手應(yīng)作為首選的治療手段段 體積小的鹿角形腎結(jié)石若腎解剖正常，可考慮體積小的鹿角形腎結(jié)石若腎解剖正常，可考慮單用單用ESWL 若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可考慮采用開放手術(shù)考慮采用開放手術(shù) 若無很好的條件和經(jīng)驗開展若無很好的條件和經(jīng)驗開展PNL，鹿角狀結(jié)石，鹿角狀結(jié)石可采用開放性手術(shù)治療可采用

23、開放性手術(shù)治療 .尿石癥診療指南尿石癥診療指南腎結(jié)石的治療腎結(jié)石的治療6.特殊類型腎結(jié)石的治療特殊類型腎結(jié)石的治療-鹿角狀腎結(jié)石鹿角狀腎結(jié)石 完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次取石完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次取石 巨大結(jié)石行多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多巨大結(jié)石行多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石（一般單側(cè)取石3次），每次手術(shù)時間不宜過次），每次手術(shù)時間不宜過長，或聯(lián)合應(yīng)用長，或聯(lián)合應(yīng)用ESWL輔助或輔助或“三明治三明治”方法方法治療治療.尿石癥診療指南尿石癥診療指南輸尿管結(jié)石的治療輸尿管結(jié)石的治療 （四）輸尿管結(jié)石的治療（四）輸尿管結(jié)石的治療 1.治療選擇治療選擇 輸尿管上段結(jié)石直徑輸尿管上

24、段結(jié)石直徑1cm首選首選ESWL，1cm的的結(jié)石可選擇結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（、輸尿管鏡（URS）和）和PNL取取石；石； 輸尿管中段結(jié)石可選用輸尿管中段結(jié)石可選用ESWL和和URS，或上推后，或上推后ESWL 輸尿管下段結(jié)石可選用輸尿管下段結(jié)石可選用ESWL和和URS.尿石癥診療指南尿石癥診療指南輸尿管結(jié)石的治療輸尿管結(jié)石的治療2.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù)-適應(yīng)癥適應(yīng)癥輸尿管下段結(jié)石輸尿管下段結(jié)石輸尿管中段結(jié)石輸尿管中段結(jié)石ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石失敗后的輸尿管上段結(jié)石ESWL后的后的“石街石街”結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤透透X線的輸尿管結(jié)石線的輸尿

25、管結(jié)石停留時間長的嵌頓性結(jié)石而停留時間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難困難.2.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù)-術(shù)后放置雙術(shù)后放置雙J管管遇有下列情況，建議放置雙遇有下列情況，建議放置雙J管：管：w較大的嵌頓性結(jié)石（較大的嵌頓性結(jié)石（1cm)w輸尿管粘膜明顯水腫或有出血輸尿管粘膜明顯水腫或有出血w輸尿管損傷或穿孔輸尿管損傷或穿孔w伴有息肉形成伴有息肉形成w伴有輸尿管狹窄，有伴有輸尿管狹窄，有/無同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)無同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)w較大結(jié)石碎石后碎塊負荷明顯，需待術(shù)后排石較大結(jié)石碎石后碎塊負荷明顯，需待術(shù)后排石w碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療治

26、療w伴有明顯的上尿路感染伴有明顯的上尿路感染 尿石癥診療指南尿石癥診療指南輸尿管結(jié)石的治療輸尿管結(jié)石的治療.2.輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù)-并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理近期并發(fā)癥及其處理近期并發(fā)癥及其處理 感染：應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療感染：應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療 黏膜下?lián)p傷：放置雙黏膜下?lián)p傷：放置雙 J 支架管引流支架管引流 12 周周 假道：放置雙假道：放置雙 J 支架管引流支架管引流 46周周 穿孔：小的穿孔放置雙穿孔：小的穿孔放置雙 J 支架管引流支架管引流 24周，穿孔嚴重，應(yīng)周，穿孔嚴重，應(yīng)進行手術(shù)修補進行手術(shù)修補(輸尿管端端吻合術(shù)等輸尿管端端吻合術(shù)等) 輸尿管黏膜撕脫

27、：為最嚴重的急性并發(fā)癥之一，應(yīng)積極手術(shù)輸尿管黏膜撕脫：為最嚴重的急性并發(fā)癥之一，應(yīng)積極手術(shù)重建（自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)等）重建（自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)等）遠期并發(fā)癥及其處理遠期并發(fā)癥及其處理 輸尿管狹窄：輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù)輸尿管狹窄：輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù) 輸尿管閉塞：狹窄段切除端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)輸尿管閉塞：狹窄段切除端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù) 輸尿管反流：輕度：隨訪；重度：行輸尿管膀胱再植術(shù)輸尿管反流：輕度：隨訪；重度：行輸尿管膀胱再植術(shù)尿石癥診療指南尿石癥診療指南輸尿管結(jié)石的治療輸尿管結(jié)石的治療.（

28、五）結(jié)石治療的注意事項（五）結(jié)石治療的注意事項雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則合并尿路感染的結(jié)石的處理原則合并尿路感染的結(jié)石的處理原則 殘石碎片的處理殘石碎片的處理石街的治療石街的治療 尿石癥診療指南尿石癥診療指南結(jié)石治療的注意事項結(jié)石治療的注意事項. 1. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則 雙側(cè)輸尿管結(jié)石雙側(cè)輸尿管結(jié)石 腎功能正常腎功能正常,先處理梗阻嚴重一側(cè)的結(jié)石先處理梗阻嚴重一側(cè)的結(jié)石 腎功能較差，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石腎功能較差，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石 條件允許，可同時行對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側(cè)結(jié)石條件允許，可同時行對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，

29、或同時處理雙側(cè)結(jié)石 雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石容易處理的一側(cè)結(jié)石 一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石 雙側(cè)腎結(jié)石雙側(cè)腎結(jié)石，先治療容易處理且安全的一側(cè)，腎功能差，先治療容易處理且安全的一側(cè)，腎功能差，先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，一般情況改善后再處理結(jié)石先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，一般情況改善后再處理結(jié)石 孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，應(yīng)及時外科處理，如不能耐受手術(shù)，試行輸尿管逆行插管應(yīng)及時外科處理，如不能耐受手術(shù)，試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，一般情況好轉(zhuǎn)后再治療或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，一般情況好轉(zhuǎn)后再治療腎功能處于尿毒癥期腎功能處于尿毒癥期，建議先行血液透析，并同時行輸尿，建議先行血液透析，并同時行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)尿石癥診療指南尿石癥診療指南結(jié)石治療的注意事項結(jié)石治療的注意事項. 2. 合并尿路感染的結(jié)石的處理原則合并尿路感染的結(jié)石的處理原則 w取石之前使用抗生素取石之前使用抗生素w梗阻表現(xiàn)明顯、集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需進梗阻表現(xiàn)明顯、集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需進行置