高級(jí)管理人員聲明及承諾書(上交所版)

1、.高級(jí)管理人員聲明及承諾書第一部分聲明一、基本情況1. 上市公司名稱：2.上市公司股票簡稱：股票代碼：3.本人姓名：職務(wù)：4. 別名：5. 曾用名：6. 出生日期：7. 住址：8. 國籍：9. 擁有哪些國家或者地區(qū)的長期居留權(quán)（如適用） ：10. 專業(yè)資格（如適用） ：11. 身份證號(hào)碼：12. 護(hù)照號(hào)碼（如適用） ：13. 配偶及近親屬的姓名、身份證號(hào)碼：配偶：父母：年滿 18 周歲具有民事行為能力的子女及其配偶14最近五年的工作經(jīng)歷：二、是否有配偶、父母、年滿18 周歲具有民事行為能力的.子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任本公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員？是否如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。三、是否在其他

2、公司任職？是否如是，請(qǐng)?zhí)顖?bào)各公司的名稱、注冊資本、經(jīng)營范圍，以及您在該公司任職的情況。四、是否負(fù)有數(shù)額較大的到期未清償債務(wù)， 或者未償還經(jīng)法院判決、裁定應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)，或者被法院采取強(qiáng)制措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？是 否如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。五、是否曾擔(dān)任破產(chǎn)清算、關(guān)停并轉(zhuǎn)或有類似情況的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，并對(duì)該公司、企業(yè)破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任？是否如是，請(qǐng)說明具體情況和是否負(fù)有個(gè)人責(zé)任。六、是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷營業(yè)執(zhí)照、 責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個(gè)人責(zé)任？是否如是，請(qǐng)說明具體情況和是否負(fù)有個(gè)人責(zé)任。七、是否曾因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或者破壞社會(huì)

3、主義市場經(jīng)濟(jì)秩序被判處刑罰？是否曾因犯罪被剝奪政治權(quán)利？.是否如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。八、是否曾因違反證券法、禁止證券欺詐行為暫行辦法和證券市場禁入暫行規(guī)定等證券市場有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章而受到行政處罰？是否如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。九、是否存在公司法 、公務(wù)員法等有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和其他規(guī)范性文件規(guī)定的不得擔(dān)任公司高級(jí)管理人員的其他情形？是否如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。十、除第七、八條以外，是否曾因違反其他法律、法規(guī)而受到刑事、行政處罰或者正在處于有關(guān)訴訟程序中？是否如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。十一、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定正受到中國證監(jiān)會(huì)的調(diào)查或者涉及有關(guān)行政程序？是否曾因違反上

4、海證券交易所股票上市規(guī)則或深圳證券交易所股票上市規(guī)則而受到懲戒？是否如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品種？是否.如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。十三、過去或者現(xiàn)在是否在上市公司或其控股子公司擁有除前項(xiàng)以外的其他利益？是否如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。十四、是否參加過中國證監(jiān)會(huì)和上海證券交易所組織或者認(rèn)可的證券業(yè)務(wù)培訓(xùn)？是否如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。十五、是否已明確知悉作為上市公司的高級(jí)管理人員，就公司向股東和社會(huì)公眾提供虛假或者隱瞞重要事實(shí)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告，或者對(duì)依法應(yīng)當(dāng)披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露， 嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益， 或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的， 對(duì)其負(fù)有直接責(zé)任的主

5、管人員和其他直接責(zé)任人員，將被追究刑事責(zé)任？是否十六、是否已明確知悉作為上市公司的高級(jí)管理人員，違背對(duì)公司的忠實(shí)義務(wù)， 利用職務(wù)便利， 操縱上市公司從事下列行為之一，致使上市公司利益遭受特別重大損失的， 將被追究刑事責(zé)任：（一）無償向其他單位或者個(gè)人提供資金、商品、服務(wù)或者其他資產(chǎn)的；（二）以明顯不公平的條件，提供或者接受資金、商品、服務(wù)或者其他資產(chǎn)的；（三）向明顯不具有清償能力的單位或者個(gè)人提供資金、 商品、服務(wù)或者其他資產(chǎn)的；.（四）向明顯不具有清償能力的單位或者個(gè)人提供擔(dān)保，或者無正當(dāng)理由為其他單位或者個(gè)人提供擔(dān)保的；（五）無正當(dāng)理由放棄債權(quán)、承擔(dān)債務(wù)的；（六）采用其他方式損害上市公司利

6、益的。是否十七、除上述問題所涉及的信息外， 是否有需要聲明的其他事項(xiàng)，而不聲明該等事項(xiàng)可能影響您對(duì)上述問題回答的真實(shí)性、完整性或者準(zhǔn)確性？是否如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。本人（正楷體）鄭重聲明：上述回答是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的， 保證不存在任何虛假記載、 誤導(dǎo)性陳述或者重大遺漏。本人完全明白作出虛假聲明可能導(dǎo)致的后果。 上海證券交易所可依據(jù)上述回答所提供的資料， 評(píng)估本人是否適合擔(dān)任上市公司的高級(jí)管理人員。聲明人（簽名）：日期：此項(xiàng)聲明于年月日在（地點(diǎn)）作出。見證律師：日期：第二部分承諾.本人（正楷體）向上海證券交易所承諾：一、本人在履行上市公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)， 將遵守并促使本公司遵守國家法律、 法規(guī)

7、和規(guī)章等有關(guān)規(guī)定， 履行忠實(shí)義務(wù)和勤勉義務(wù)；二、 本人在履行上市公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守中國證監(jiān)會(huì)發(fā)布的規(guī)章、 規(guī)定和通知等有關(guān)要求；三、本人在履行上市公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)， 將遵守并促使本公司遵守 上海證券交易所股票上市規(guī)則 和上海證券交易所發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、規(guī)定和通知等；四、本人在履行上市公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守公司章程 ；五、本人在履行上市公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將及時(shí)向董事會(huì)和董事會(huì)秘書報(bào)告公司經(jīng)營和財(cái)務(wù)等方面出現(xiàn)的可能對(duì)公司股票及其衍生品種交易價(jià)格產(chǎn)生較大影響的事項(xiàng)和 上海證券交易所股票上市規(guī)則規(guī)定的其他重大事項(xiàng)；六、本人接受上海證券交易所的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地答復(fù)上海證券交易所向本人提出的任何問題， 提供上海證券交易所股票上市規(guī)則 規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會(huì)議；七、本人授權(quán)上海證券交易所將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會(huì)報(bào)告；八、本人將按要求參加中國證監(jiān)會(huì)和上海證券交易所組織.的業(yè)