帶狀皰疹病歷模板

1、姓名： *性別：女年齡：70歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：證件號(hào)碼：*工作單位：暫無(wú)職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人： *關(guān)系：本人入院日期：病歷完成日期：病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（一）入院記錄主訴：右肋部起水皰伴疼痛三天現(xiàn)病史：患者于三天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無(wú)力，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，療效 欠佳。兩天后患者自覺(jué)右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時(shí)呈閃電樣刺痛，繼 而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰 壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進(jìn)一步診 治，遂來(lái)我院，門

2、診以“帶狀皰疹”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神志清，表情痛苦，神情焦 慮煩躁，飲食正常，眠差，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)有食物藥物過(guò)敏史。否認(rèn)肝炎傳染性病史，否認(rèn)“糖尿病、高 血壓”等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨社會(huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無(wú)不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認(rèn)家族傳染性及遺傳性 疾病史。體格檢查T C P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 120/75mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚（見(jiàn)

3、?？茩z查）,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢, 鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部 無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓 對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。 兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú) 隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起

4、，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未 引出。?？魄闆r右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。輔助檢查血常規(guī)：RBC：X 1012/L, WBC: X 109/L, Hb:135g/L, PLT : 249X 109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。

5、初步診斷：帶狀皰疹醫(yī)師：2017-4-6 09 : 20首次病程記錄患者 *，女，70歲。以“右肋部起水皰伴疼痛三天。”為主訴入院。 患者于兩天 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無(wú)力，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患者自 覺(jué)右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時(shí)呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現(xiàn)大小 不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透 明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門診 以“帶狀皰疹”收入我科。入院查： T C P 80次/分R 20次/分BP 120/75mmH發(fā)育正 常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，

6、精神好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚（見(jiàn)專科檢查），未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光 反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻 中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，畐U鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú) 充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。 兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú) 隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊

7、，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未 引出。輔 助檢 查：血常規(guī)：RBC：X 1012/L, WBC: X 109/L, Hb:135g/L, PLT : 249X 109/L。 心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：1.肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測(cè) 顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：帶狀皰疹。診斷依據(jù)1.右肋部起水皰伴疼痛三天。2.皰成簇而不融合，皰液澄清，皰壁緊張，皮損沿外周神經(jīng)分布，排列成帶狀；鑒別 診斷：肋間神經(jīng)痛

8、、水痘。治療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查；2、抗病毒治療；3、活血藥物運(yùn) 用，改善患處血循環(huán)；4、微波治療；5、對(duì)癥治療。醫(yī)師：2017-04-7 8:23今日查房，患者訴，患處皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，全身不適，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒 大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，皰液清亮透明，皰疹周圍皮膚發(fā)紅，皰間不相融合， 水皰部分糜爛，潰瘍可見(jiàn)膿液，群集簇水皰沿單側(cè)周圍神經(jīng)支配的皮膚呈帶狀分布，各群相 鄰近融合成大片。皮疹未超過(guò)正中線，腋下淋巴結(jié)稍有腫大?？紤]患者皮膚存在感染現(xiàn)象 . 局部給予封閉藥物解除末梢神經(jīng)痛。觀察病情發(fā)展，繼續(xù)按原方案治療。醫(yī)師：2017-04-9 8:30今日查房，患者訴：局部

9、皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，皮膚感覺(jué)閃電樣神經(jīng)痛有明顯減輕，前胸自覺(jué)悶脹不舒。查體：神清精神欠佳，T C, BP 120/65mmHgt區(qū)皮膚沒(méi)有新生的皰疹出現(xiàn)，原皰疹可見(jiàn)皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周紅暈，皰間不相融合，個(gè)別水皰破潰結(jié)痂， 眠差，飲食及二便正常，吩咐患者皰疹禁忌用手撓抓，潰破皰疹用碘伏溶液消毒清洗，余不 變按原方案繼續(xù)觀察治療。醫(yī)師:2017-04-11 08:40今日查房，患者訴：皮損處疼痛明顯減輕，瘙癢、刺痛、灼熱均有好轉(zhuǎn)，查體：神清，精 神佳，皰疹面積未再增生，部分包漿潰破，膿液已經(jīng)吸收，無(wú)感染壞死現(xiàn)象，心肺聽(tīng)診正常, 肝脾肋下未觸及，飲食、睡眠及二便正常?；颊卟∏榈玫娇刂?，

10、繼續(xù)按原方案治療。醫(yī)師：2017-04-12 8:25今日查房，患者神清精神佳，訴，未再發(fā)現(xiàn)新生皰疹出現(xiàn)，皮疹處稍有隱痛，時(shí)有瘙癢， 皮損顏色變淡，皰疹干癟結(jié)痂，部分結(jié)痂脫了，遺留末梢神經(jīng)疼尚有，繼續(xù)治療。醫(yī)師：2017-04-13 08:40今日查房，患者神清精神佳，訴，未再發(fā)現(xiàn)新生皰疹出現(xiàn)，皮疹處稍有隱痛，時(shí)有瘙癢， 皮損顏色變淡，皰疹干癟結(jié)痂，部分結(jié)痂脫了。臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皰疹基本消失，患者 今日出院，院外繼續(xù)鞏固治療，準(zhǔn)其住院，已給予辦理。醫(yī)師：出院小結(jié)姓名： *入院日期：2017-04-06性別：女出院日期：2017-04-13年齡：70歲住院天數(shù)：7天入院時(shí)情況：患者以“右肋部起水皰伴疼痛三天?！睘橹髟V入院查體：神志清，精神差， 生命體征平穩(wěn)，心肺功能無(wú)異常。右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛, 局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁 緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。輔助檢查:血常規(guī)：RBC：X 1012/L, WBC: X 109/L, Hb:135g/L, PLT : 249X 109/L。心電圖示：竇性心律， 心電軸正常；腹部彩超：1.肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分