醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 婦科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組 長：邱學(xué)華成 員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室主任是科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。 2、貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度； 3、對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全； 4、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實(shí)； 5、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員職責(zé)。 6、在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療

2、、護(hù)理質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量工作。 7、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常管理； 8、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系； 9、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核； 10、研究制定科室臨床路徑、單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做好、臨床路徑、單病種質(zhì)控管理工作； 11、按照相關(guān)規(guī)定，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，按時(shí)報(bào)送院內(nèi)主管部門。 12、定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況，質(zhì)量缺陷問題，查找醫(yī)療、護(hù)理、管理隱患，自評工作優(yōu)劣。對違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批

3、評教育及處理，并做好有關(guān)記錄?！緥D科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)分工】醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員名單：組長：邱學(xué)華組員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗 專職質(zhì)控員：史藝萍具體職責(zé)分工： 史藝萍：負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)情況、患者安全目標(biāo)、知情告知贠玲俠：負(fù)責(zé)患者病情評估、危急重癥病人的處理李曉娟：負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范與與醫(yī)療安全董向紅：負(fù)責(zé)合理用藥、抗菌藥物合理使用、基藥使用張英：負(fù)責(zé)臨床路徑、單病種管理王艷麗：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全三、科室醫(yī)療質(zhì)量管理員職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室計(jì)量儀器的使用期管理，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查

4、。 2、臨床科室質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助主任、護(hù)士長督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。 3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進(jìn)行一次質(zhì)控分析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。 4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整

5、改意見的落實(shí)情況。 5、向院部門匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。四、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度 1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每月定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。對本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。要求檢查時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，按醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評價(jià)。 2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對全院各科室各專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實(shí)。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。 3、每月科

6、主任對全科各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期監(jiān)控。4、醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進(jìn)行分析和定性，并提出整改 和懲罰意見交科主任安排解決。五、醫(yī)療質(zhì)量控制方案1、質(zhì)量管理及考核組織 (1)成立科室考核管理組織和三級體系，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，科室主任、 護(hù)士長及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；負(fù)責(zé)制定本專業(yè)的目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)的工作制度及各級各類人員職責(zé)，各科結(jié)合業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。(2)建立三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，對科室醫(yī)、護(hù)監(jiān)督考核，質(zhì)控小組對本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)

7、療質(zhì)量管理委員會(huì)、院質(zhì)量檢查考核小組、科室質(zhì)控組三級質(zhì)量管理考核體系。(3)建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫(yī)療事故預(yù)防及管理小組，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。2、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí) (1)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對人員、器械特別是植入性器械、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍。(2)嚴(yán)格執(zhí)行各種診療操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，科主任、護(hù)士長及質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。(3)嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。3、健全感染管理制度認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報(bào)情況，檢查各種感染管理工

8、作，提出整改意見。4、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到醫(yī)療業(yè)務(wù)和的始終。6、建立缺陷管理制度各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護(hù)士長分別是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任人。六、質(zhì)量管理實(shí)施方案1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對核心制度的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。2、科主任和護(hù)士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對科室的管理和全

9、科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。3、醫(yī)療文書應(yīng)符合規(guī)范要求:加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格三級查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。4、上級醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級醫(yī)師應(yīng)在病程記錄后簽字確認(rèn)。5、一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率80%，醫(yī)療事故為零。6、制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖，全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。7、科室急救設(shè)備及藥品完好，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時(shí)使用。8、嚴(yán)格按處方管理辦法執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用 藥觀察內(nèi)容，分析意見

10、。9、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。 10、嚴(yán)格按醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者并簽字同意。11、科主任臺(tái)帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結(jié)。七、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日、每周、每月質(zhì)控。 2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)應(yīng)每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)并總結(jié)，對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。 3、對科室

11、診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。 4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（、處方、 醫(yī)囑、申請單、護(hù)理文件等），對核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。 八、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目1、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) (1)、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、醫(yī)患溝通制度等。 (2)、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)

12、節(jié)的管理。 (3)、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 (4)、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 2、病歷書寫(1)、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量評定表講解和學(xué)習(xí)； (2)、病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； (3)、體檢的全面性和準(zhǔn)確性； (4)、上級醫(yī)生的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；(5)、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討

13、論記錄、臨床路徑與單病種管理相關(guān)記錄要求等。(6)、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情 同意談話記錄等）；治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方的合格率；(7)、歸檔是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。九、2015年婦科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。 一、 強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展： 科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每

14、月召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。 2、 明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成 1、病床使用率92% 2、 平均住院日14天 3、 入院三日確診率90% 4、 術(shù)前平均住院日3 5、 入出院診斷符合率95% 6、 住院危重病人搶救成功率85% 7、 手術(shù)前后診斷符合率90% 8、 臨床與病理診斷符合率90% 9、 三基考核合格率100%80/100 10、 門診病歷書寫合格率90%90/100分分以上 11、 甲級病案率90%無丙級病歷 1

15、2、 醫(yī)療設(shè)備儀器完好率90% 13、 急救儀器藥物完好率100% 14、 抗菌素使用范圍60%DDD80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無評價(jià)記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。 ：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。 ：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。 ：落實(shí)術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度 。 在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等

16、的評估。 、 患者術(shù)前病情的評估的重點(diǎn)范圍。、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。 、 術(shù)前準(zhǔn)備。 、 臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式。 、 明確是否需要分次完成手術(shù)等。 、 檢查病歷記錄情況。 、 對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。 ：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權(quán)于病案簽名的一致。 第二季度討論病例疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。 ：合理用藥包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。 ：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程

17、錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。 ：歸檔病歷的評分討論病歷的書寫。 ：手術(shù)分級動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等。 一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點(diǎn)持續(xù)改進(jìn)。 五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn) 備注：(1)科室每月必須開展的內(nèi)容:運(yùn)行質(zhì)量檢查（每月開展一次），對運(yùn)行病歷的質(zhì)量應(yīng)有總結(jié)性評價(jià)或點(diǎn)評。(2)重點(diǎn)開展的內(nèi)容:

18、抗菌素的合理應(yīng)用分析、危急重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額費(fèi)用患者的管理和住院超過 30天患者的管理等。(3)定期開展的內(nèi)容：各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析，如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月內(nèi)再住院例數(shù)；非計(jì)劃手術(shù)例數(shù)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)等；各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析?；顒?dòng)的內(nèi)容和頻次，參照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。(4)其他事項(xiàng)：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月切實(shí)組織科室成員開展相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范