醫(yī)療質量與安全管理制度

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上 婦科室醫(yī)療質量與安全管理制度一、科室醫(yī)療質量與安全管理小組組 長：邱學華成 員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗二、科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責1、科室主任是科室質量與安全第一責任人。 2、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及的各項醫(yī)療質量與安全管理規(guī)章制度； 3、對本科室的醫(yī)療質量全面負責，應進行實時監(jiān)控、指導，保障醫(yī)療質量和安全； 4、制定本科室的醫(yī)療質量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實； 5、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制訂及修訂本科室的質控工作制度、人員職責。 6、在醫(yī)務科和護理部的指導下，負責本科室醫(yī)療

2、、護理質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫(yī)療文件書寫質量工作。 7、本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理； 8、建立風險預警機制，協(xié)調處理醫(yī)患關系； 9、科室醫(yī)師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉培訓的青年醫(yī)師的業(yè)務培訓及考核； 10、研究制定科室臨床路徑、單病種質控實施辦法，做好、臨床路徑、單病種質控管理工作； 11、按照相關規(guī)定，主動報告醫(yī)療不良事件，按時報送院內主管部門。 12、定期對本科室的醫(yī)療質量與安全管理進行檢查、研究，做好科室的質量自測自評，分析科室醫(yī)療質量數(shù)據、病人投訴情況，質量缺陷問題，查找醫(yī)療、護理、管理隱患，自評工作優(yōu)劣。對違反相關制度的責任人進行批

3、評教育及處理，并做好有關記錄?！緥D科醫(yī)療質量與安全管理小組成員及職責分工】醫(yī)療質量與安全管理小組成員名單：組長：邱學華組員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗 專職質控員：史藝萍具體職責分工： 史藝萍：負責醫(yī)療核心制度落實情況、患者安全目標、知情告知贠玲俠：負責患者病情評估、危急重癥病人的處理李曉娟：負責醫(yī)療風險的防范與與醫(yī)療安全董向紅：負責合理用藥、抗菌藥物合理使用、基藥使用張英：負責臨床路徑、單病種管理王艷麗：負責護理質量與安全三、科室醫(yī)療質量管理員職責1、在科主任領導下，負責本科室醫(yī)療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員負責本科室計量儀器的使用期管理，并保存其檢驗證復印件以備查

4、。 2、臨床科室質控重點內容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助主任、護士長督促和落實醫(yī)院質量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。 3、醫(yī)技科室質控員應注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標準校正、維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進行一次質控分析，每季有一次小結，半年和年終有一次總結。 4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關于提高醫(yī)療質量的整改意見及科室質控整

5、改意見的落實情況。 5、向院部門匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。四、醫(yī)療質量監(jiān)督檢查工作制度 1、科室醫(yī)療質量控制小組，每月定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質量進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫(yī)療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。 2、醫(yī)院醫(yī)療質量控制小組每月定期或不定期組織科室交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業(yè)進行質量檢查。根據出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務科協(xié)調解決。 3、每月科

6、主任對全科各專業(yè)醫(yī)療質量進行不定期監(jiān)控。4、醫(yī)療質量管理小組負責對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改 和懲罰意見交科主任安排解決。五、醫(yī)療質量控制方案1、質量管理及考核組織 (1)成立科室考核管理組織和三級體系，設立醫(yī)療質量管理小組，科室主任、 護士長及質控員組成科室質量控制小組；負責制定本專業(yè)的目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合業(yè)務工作實際制訂診療護理常規(guī)和操作規(guī)范并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。(2)建立三級質量監(jiān)督考核體系，對科室醫(yī)、護監(jiān)督考核，質控小組對本科醫(yī)療質量進行指導考核，形成院醫(yī)

7、療質量管理委員會、院質量檢查考核小組、科室質控組三級質量管理考核體系。(3)建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫(yī)療事故預防及管理小組，分別負責相關事務工作。2、嚴格各項規(guī)章制度的貫徹落實 (1)嚴格依法執(zhí)業(yè)，建立準入制度，對人員、器械特別是植入性器械、新業(yè)務、新項目的準入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍。(2)嚴格執(zhí)行各種診療操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫(yī)療質量關。(3)嚴格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的貫徹落實，重點對核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督執(zhí)行。3、健全感染管理制度認真落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工

8、作，提出整改意見。4、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學習業(yè)務知識，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到醫(yī)療業(yè)務和的始終。6、建立缺陷管理制度各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質量的第一責任人；建立醫(yī)務人員技術缺陷檔案。各醫(yī)技科室應嚴格標準，規(guī)范操作，操作人員是直接責任人。六、質量管理實施方案1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規(guī)章制度，加強對核心制度的落實和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達的各項任務。2、科主任和護士長是科室醫(yī)療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全

9、科人員的學習培訓工作。3、醫(yī)療文書應符合規(guī)范要求:加強“三基”訓練，嚴格三級查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。4、上級醫(yī)師查房應有分析指導意見，能體現(xiàn)指導水平。上級醫(yī)師應在病程記錄后簽字確認。5、一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率80%，醫(yī)療事故為零。6、制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應急預案和搶救工作流程圖，全科成員應熟悉掌握預案并按其執(zhí)行。7、科室急救設備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。8、嚴格按處方管理辦法執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用 藥觀察內容，分析意見

10、。9、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。 10、嚴格按醫(yī)保和新農合醫(yī)療規(guī)定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并簽字同意。11、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。七、科室醫(yī)療質量與安全管理制度 1、醫(yī)療質量與安全管理小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日、每周、每月質控。 2、醫(yī)療質量與安全管理小組的活動應每月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)并總結，對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。 3、對科室

11、診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為。每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識。 4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（、處方、 醫(yī)囑、申請單、護理文件等），對核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。 八、醫(yī)療質量與安全管理重點項目1、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 (1)、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、醫(yī)患溝通制度等。 (2)、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)

12、節(jié)的管理。 (3)、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。 (4)、加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 2、病歷書寫(1)、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量評定表講解和學習； (2)、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； (3)、體檢的全面性和準確性； (4)、上級醫(yī)生的及時性和記錄內容的規(guī)范性；(5)、日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討

13、論記錄、臨床路徑與單病種管理相關記錄要求等。(6)、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情 同意談話記錄等）；治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方的合格率；(7)、歸檔是否及時上交，項目是否完整。九、2015年婦科質量與安全管理小組工作計劃 為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質量與安全工作計劃。 一、 強化思想認識，持續(xù)發(fā)展： 科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每

14、月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。 2、 明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成 1、病床使用率92% 2、 平均住院日14天 3、 入院三日確診率90% 4、 術前平均住院日3 5、 入出院診斷符合率95% 6、 住院危重病人搶救成功率85% 7、 手術前后診斷符合率90% 8、 臨床與病理診斷符合率90% 9、 三基考核合格率100%80/100 10、 門診病歷書寫合格率90%90/100分分以上 11、 甲級病案率90%無丙級病歷 1

15、2、 醫(yī)療設備儀器完好率90% 13、 急救儀器藥物完好率100% 14、 抗菌素使用范圍60%DDD80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。 ：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。 ：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。 ：落實術前病情評估制度與術前討論制度 。 在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等

16、的評估。 、 患者術前病情的評估的重點范圍。、 手術風險評估。 、 術前準備。 、 臨床診斷、實施手術方式。 、 明確是否需要分次完成手術等。 、 檢查病歷記錄情況。 、 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。 ：談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權于病案簽名的一致。 第二季度討論病例疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。 ：合理用藥包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。 ：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程

17、錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。 ：歸檔病歷的評分討論病歷的書寫。 ：手術分級動態(tài)管理、考核、授權等。 一年來醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點持續(xù)改進。 五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進 備注：(1)科室每月必須開展的內容:運行質量檢查（每月開展一次），對運行病歷的質量應有總結性評價或點評。(2)重點開展的內容:

18、抗菌素的合理應用分析、危急重癥患者的管理、圍手術期的管理、患者十大安全目標的落實、大額費用患者的管理和住院超過 30天患者的管理等。(3)定期開展的內容：各類統(tǒng)計指標的分析，如住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月內再住院例數(shù)；非計劃手術例數(shù)、合理用藥監(jiān)測指標等；各類技術準入、人員資質準入等重點環(huán)節(jié)，參照相關準入管理辦法，定期開展分析。活動的內容和頻次，參照等級醫(yī)院評審標準第四章相關要求進行。(4)其他事項：科室質量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月切實組織科室成員開展相應的活動內容，認真分析、總結存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質量與安全小組活動建設成為加強科室規(guī)范