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文檔簡介

1、塵肺病診療方案塵肺病又稱肺塵埃沉著病,是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。塵肺按其吸入粉塵的種類不同,可分為無機塵肺和有機塵肺。在生產(chǎn)勞動中吸入無機粉塵所致的塵肺,稱為無機塵肺。吸入有機粉塵所致的塵肺稱為有機塵肺,如棉塵肺、農(nóng)民肺等。按2013年頒布的國家職業(yè)病分類和目錄職業(yè)性塵肺病包括:矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、碳黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺和根據(jù)塵肺病診斷標準和塵肺病理診斷標準可以診斷的其他塵肺病。一、病因1.生產(chǎn)性環(huán)境中很少有單純石英粉塵存在,通常是多種粉塵存在,應考慮混合粉

2、塵會有聯(lián)合作用。2.作業(yè)人員的個體因素和健康狀況對塵肺發(fā)生也起一定作用。3.粉塵中游離二氧化硅含量越高,發(fā)病時間越短,病變越嚴重。4.矽肺發(fā)生病變程度與肺內(nèi)粉塵蓄積量有關,蓄積量主要取決于粉塵的濃度、分散度,接塵時間和防護措施。粉塵濃度越高,分散度越大,接塵工齡越長,防護措施差,吸入并蓄積在肺內(nèi)的粉塵量越大,越易發(fā)生矽肺,病情越嚴重。二、臨床表現(xiàn) (一)塵肺病無特異性的臨床癥狀,其臨床表現(xiàn)多與合并癥有關。1.咳嗽早期塵肺患者咳嗽多不明顯,但隨著病程的進展,患者多合并慢性支氣管炎,晚期患者多合并肺部感染,均可使咳嗽明顯加重??人耘c季節(jié)、氣候等有關。2.咳痰咳痰主要是呼吸系統(tǒng)對粉塵的不斷清除所引起

3、的。一般咳痰量不多,多為灰色稀薄痰。如合并肺內(nèi)感染及慢性支氣管炎,痰量則明顯增多,痰呈黃色黏稠狀或塊狀,常不易咳出。3.胸痛塵肺患者常常感覺胸痛,胸痛和塵肺臨床表現(xiàn)多無相關或平行關系。部位不一,且常有變化,多為局限性。一般為隱痛,也可脹痛、針刺樣痛等。4.呼吸困難隨肺組織纖維化程度的加重,有效呼吸面積減少,通氣/血流比例失調(diào),呼吸困難也逐漸加重。合并癥的發(fā)生可明顯加重呼吸困難的程度和發(fā)展速度。5.咯血多見于合并結(jié)核,單純塵肺病可由于呼吸道長期慢性炎癥引起黏膜血管損傷,痰中帶少量血絲,也可能由于大塊纖維化病灶的溶解破裂損及血管而使咯血增多。6.其他除上述呼吸系統(tǒng)癥狀外,可有程度不同的全身癥狀,常

4、見有消化功能退。(二)體征早期患者一般狀態(tài)尚好,晚期則營養(yǎng)欠佳。晚期患者,特別是并發(fā)肺結(jié)核或肺部感染時,肺部可聽到啰音。有肺氣腫、氣胸、肺源性心臟病時,可出現(xiàn)相應的體征。(三)X線表現(xiàn)接觸石英粉塵,特別是吸入高濃度石英粉塵所致典型矽肺的X線表現(xiàn)是首先在兩上肺野出現(xiàn)圓形小陰影。兩側(cè)基本對稱,以外側(cè)更為明顯。但肺尖不受累及,如肺尖出現(xiàn)陰影則并發(fā)肺結(jié)核的可能性較大。隨病情的發(fā)展,除兩上肺野外,中、下肺野也出現(xiàn)圓形小陰影,肺內(nèi)小陰影增多、變大,密集度增高。嚴重的病例,兩肺密集陰影,恰似漫天風雪(暴雪狀)。隨小陰影的增多,肺紋理發(fā)生變形、中斷,直至不能辨認。大陰影經(jīng)過幾年的演變,有向肺門和縱隔移動的趨勢

5、,并有肺門上抬,肺下部氣腫加重,殘留的肺紋拉直呈垂柳樣。在肺的周邊部可見疤性肺氣腫,其間有殘留的肺段間隔線。在接觸高濃度的石英粉塵、病情嚴重的病例,可因矽結(jié)節(jié)中心壞死后發(fā)生矽結(jié)節(jié)鈣化,并常伴有肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化。在出現(xiàn)矽結(jié)節(jié)鈣化后,病情常變緩和,可多年處于穩(wěn)定狀態(tài)。三、診斷按國家職業(yè)衛(wèi)生標準標準GBZ70-2015塵肺病的診斷標準進行。1.診斷原則根據(jù)可靠的生產(chǎn)性礦物性粉塵接觸史,以技術質(zhì)量合格的X射線高千伏或數(shù)字化攝影(DR)后前位胸片表現(xiàn)作為主要依據(jù),結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學、塵肺流行病學調(diào)查、職業(yè)健康檢查資料,參考臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,排除其他肺部類似疾病后,對照塵肺診斷標準片,方可診斷。勞

6、動者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查符合塵肺病特征,沒有證據(jù)否定其與接觸粉塵之間必然聯(lián)系的應當診斷為塵肺病。2.診斷分級有下列表現(xiàn)之一者塵肺壹期:1.有總體密集度1級的小陰影,分布范圍至少達到2個肺區(qū);2.接觸石棉粉塵,有總體密集度1級的小陰影,分布范圍達到1個肺區(qū),或小陰影密集度達到0/1, 分布范圍至少達到2個肺區(qū),同時出現(xiàn)胸膜斑。有下列表現(xiàn)之一者塵肺貳期:1.有總體密集度2級的小陰影,分布范圍超過4個肺區(qū);或有總體密集度3級的小陰影,分布范圍達到4個肺區(qū)。2.接觸石棉粉塵,有總體密集度1級的小陰影,分布范圍超過4個肺區(qū),或有總體密集度2級的小陰影,分布范圍達到4個肺區(qū),同時出現(xiàn)胸膜斑并已累及部分心

7、緣或膈面。有下列表現(xiàn)之一者塵肺叁期:1.有大陰影出現(xiàn),其長徑不小于20mm,短徑不小于10mm;2.有總體密集度3級的小陰影,分布范圍超過4個肺區(qū)并有小陰影聚集;3.有總體密集度3級的小陰影,分布范圍超過4個肺區(qū)并有大陰影;4.接觸石棉粉塵,有總體密集度3級的小陰影,分布范圍超過4個肺區(qū),同時單個或兩側(cè)多個胸膜斑長度之和超過單側(cè)胸壁長度的二分之一或累及心緣使其部分顯示蓬亂。塵肺病診斷結(jié)論的表述是:具體塵肺病名稱+期別,如矽肺壹期、煤工塵肺貳期等。四、鑒別診斷 塵肺病的鑒別診斷主要是排除其他類似塵肺X線表現(xiàn)的其他常見疾病,主要是: 1.肺結(jié)核結(jié)核是塵肺常見的并發(fā)癥,正確的診斷對塵肺病的治療和預后

8、有重要意義?;顒有苑谓Y(jié)核臨床上多有明顯的結(jié)核中毒癥狀,如疲乏無力,不同程度的發(fā)熱、盜汗、心悸、食欲不振。一般以長期、低熱多見。急性血行播散性肺結(jié)核在X線胸片上可表現(xiàn)為全肺均勻一致的散在結(jié)節(jié),類似二期矽肺的X線改變。診斷依據(jù)詳細的臨床病史和體檢,患者有明顯的癥狀,發(fā)熱呈高熱弛張型。實驗室檢查可見紅細胞沉降率增快,結(jié)核菌素試驗(PPD)呈強陽性反應,痰結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)為結(jié)核感染的直接證據(jù)。2. 肺癌肺癌在塵肺中的重要性不僅是鑒別診斷,更重要的是粉塵接觸可引起肺癌,且矽塵也被認為是人類致癌物。塵肺病和肺癌的鑒別診斷除臨床癥狀外,主要是X線胸片上大陰影的鑒別。根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位可分為中央型、周圍型和彌

9、漫型。典型中央型的X線表現(xiàn)為向肺內(nèi)突出的肺門腫塊,在突變的后期腫塊常包括轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),還可合并阻塞性肺炎和肺不張。周圍型主要表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊,多呈類圓形,邊緣呈分葉狀有細小的毛刺,腫塊內(nèi)很少有鈣化。彌漫型多見于支氣管肺泡細胞癌,在兩肺形成廣泛的結(jié)節(jié)性或浸潤性病變。結(jié)節(jié)的大小多在15mm之間,密度均勻,輪廓清楚,有融合傾向。其在兩肺內(nèi)的分布常不對稱和不均勻,在一部分肺內(nèi)病變較密集,當融合時病灶內(nèi)有支氣管空氣征。CT對發(fā)現(xiàn)密度較低及處于隱蔽部位如心臟旁、脊柱旁的腫瘤有一定價值,對隱性肺癌的發(fā)現(xiàn)也有幫助。實驗室痰脫落細胞學檢查:應多次送檢以提高陽性率。胸腔積液檢查多呈血性,可找到腫瘤細胞。纖維支

10、氣管鏡檢查和肺活體組織病理檢查可得到確診。五、并發(fā)癥1.呼吸系統(tǒng)感染主要是肺感染,包括曲菌感染,是塵肺患者常見的并發(fā)癥。2.肺結(jié)核國內(nèi)報道矽塵作業(yè)工人合并結(jié)核15-60%。3.自發(fā)性氣胸為肺組織和臟層胸膜破裂,空氣進入胸膜腔形成氣胸。4.肺癌及胸膜間皮瘤主要見于石棉作業(yè)工人及石棉肺患者。5.慢性肺源性肺心病見于部分晚期患者,這是因為慢性支氣管炎使氣道狹窄,通氣阻力增加,產(chǎn)生阻塞性肺氣腫,肺動脈壓升高,而致慢性肺心病。6.呼吸衰竭上呼吸道及肺部感染、氣胸等誘因是導致發(fā)生失代償性呼吸衰竭的主要原因,濫用鎮(zhèn)靜及安眠類藥物也是導致塵肺患者呼吸哀竭的原因之一。六、治療方案 塵肺的治療是脫離粉塵污染環(huán)境,

11、治療和預防各種并發(fā)癥為主,防止并發(fā)癥會延緩塵肺的進展。目前塵肺病強調(diào)早期治療、綜合治理,包括:(一)基礎治療:營養(yǎng)、運動康復、氧療等。(二)抗肺部纖維化藥物治療:臨床證明漢防己甲素、克矽平、尼達尼布、吡非尼酮、磷酸哌喳、檸檬酸鋁等有不同程度抑制肺纖維化的作用。(三)肺泡灌洗治療其原理是可直接將潴留在肺內(nèi)的粉塵顆粒及周圍的“吞塵細胞”釋放出的刺激纖維化增生因子等清除,起到病因治療的作用,以減輕臨床癥狀,延緩病情發(fā)展,延長患者壽命,提高生活質(zhì)量,是目前有效的治療方法。因為塵肺病主要是肺組織彌漫性纖維化,其纖維化是不可逆的,所以治療主要目的是阻止延緩其纖維化進一步發(fā)展,防治并發(fā)癥出現(xiàn)。目前,國內(nèi)肺泡

12、灌洗治療分兩種方法,包括全麻下肺泡灌大容量洗術和纖維支氣管鏡下肺泡灌治療術(BAL)。1. 全麻下肺泡大容量灌洗術大多數(shù)省份的職防院所開展多年,國內(nèi)技術成熟,適應癥包括:(1)年齡65歲以下、無活動性肺結(jié)核、肺大泡、心臟病或其它實質(zhì)臟器疾病的各期塵肺煤工塵肺、矽肺、鑄工塵肺、電焊工塵肺、水泥塵肺等各種無機粉塵所致的各期塵肺及肺內(nèi)粉塵沉著癥。塵肺各期均有適應癥。(2)肺泡蛋白沉積癥。(3)黏液黏稠癥。(4)慢性非局限性化膿性支氣管擴張癥。(5)慢性以痰栓阻塞為主的感染性支氣管炎。(6)吸入性肺炎(含吸入粉末或液體狀異物的清除)。(7)放射性粉塵吸入。2. 另一種方法就是應用纖維支氣管鏡在局麻下灌

13、洗,是在纖維支氣管鏡檢查基礎上發(fā)展起來的一項新技術。這種方法優(yōu)點較多,是國內(nèi)近年開展的新項目,技術難度相對較大,其特點是:(1)提高了治療的安全性,因患者處于清醒狀態(tài),隨時可以和患者交流,在術中如果有意外可隨時停止治療。(2)節(jié)省醫(yī)療費用明顯,每個患者比全麻下肺泡大容量灌洗術節(jié)省費用60008000元。(3)拓寬了塵肺灌洗治療的適應癥,對叁期塵肺或有些合并癥不能進行全麻下灌洗的部分患者,可以進行應用纖維支氣管鏡局麻下肺泡大容量灌洗治療。3.技術方案:(1)依據(jù)國家職業(yè)病分類和目錄,塵肺病包括以下13種:矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺及依據(jù)GBZ70塵肺病的診斷和GBZ25塵肺病理診斷標準可以診斷的塵肺病。(2)住院完善相關檢查,評估心、肺功能,掌握適應癥,進行麻醉。(3)全麻下灌洗在手術室進行,利用雙腔管插管單側(cè)肺灌洗。一般灌洗液為37度生理鹽水6000ml至20000ml之間,視患者肺功能和順應性不同,直至灌洗液清亮為目標。(4)氣管鏡下灌洗在肺灌洗室進行,應用纖維支氣管鏡在左右肺18段依次進行肺泡灌洗,一般灌洗液為37度生理鹽水4000ml至10000ml之間,視患者肺功能和順應性不同,直至灌洗液清亮為目標。4.手術效果評價(1)改善癥狀,

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