內(nèi)蒙定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上內(nèi)蒙醫(yī)保管理制度先鋒社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站目 錄1、醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)（組長(zhǎng)、成員）2、組長(zhǎng)崗位職責(zé)3、專管員崗位職責(zé)4、醫(yī)保醫(yī)師崗位職責(zé)5、劃卡操作員崗位職責(zé)6、執(zhí)業(yè)藥師崗位職責(zé)7、醫(yī)保工作內(nèi)部審核制度8、“三個(gè)目錄”管理制度9、劃卡就醫(yī)流程圖10、藥品的管理制度11、服務(wù)公約12、服務(wù)承諾13、參保人員劃卡就醫(yī)費(fèi)用結(jié)賬規(guī)定14、參保人員政策須知15、參保人員就診購(gòu)藥須知16、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法17、內(nèi)蒙古本級(jí)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本知識(shí)內(nèi)蒙醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)組長(zhǎng)：張玉鎖專管員：魏敏組員：王炳信息管理人員：王炳其他：組長(zhǎng)崗位職責(zé)：1、全面負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作，組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行

2、國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)及協(xié)議規(guī)定并制定有關(guān)醫(yī)保方面的各項(xiàng)規(guī)章制度，并做好組織貫徹落實(shí)工作。2、組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保經(jīng)辦部門的培訓(xùn)，同時(shí)要做好內(nèi)部有關(guān)醫(yī)保政策知識(shí)的培訓(xùn)、考核工作，做到每月確保一次，并有學(xué)習(xí)記錄。3、做好醫(yī)保政策的宣傳工作，并按規(guī)定上墻。同時(shí)負(fù)責(zé)宣傳欄的更換，向參保人員及時(shí)宣傳醫(yī)保政策。4、負(fù)責(zé)認(rèn)真查實(shí)參保人員投訴的有關(guān)問(wèn)題，并及時(shí)處理。5、負(fù)責(zé)建立內(nèi)部審核制度，定期考核，做好審核記錄。6、組織落實(shí)醫(yī)保年度考核的各項(xiàng)工作。7、做好與各級(jí)醫(yī)保管理部門的溝通與協(xié)調(diào)工作。專管員崗位職責(zé)：1、負(fù)責(zé)所分管內(nèi)蒙醫(yī)保工作。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策、管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定，積極配合各級(jí)醫(yī)保工

3、作,協(xié)助、配合醫(yī)保局對(duì)參保人員的就醫(yī)過(guò)程進(jìn)行檢查、監(jiān)督、審核。3、建立健全報(bào)表的報(bào)送制度，按要求及時(shí)準(zhǔn)確地做好報(bào)表統(tǒng)計(jì)；每月5日前將月結(jié)算報(bào)表、費(fèi)用明細(xì)及登記本報(bào)醫(yī)保局。4、對(duì)醫(yī)保參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，分別核算。及時(shí)和醫(yī)保局對(duì)賬，做好費(fèi)用結(jié)算工作。5、妥善保存參保人員的處方、檢查治療單，病歷等醫(yī)療資料。6、負(fù)責(zé)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的培訓(xùn)，負(fù)責(zé)向參保人員解釋個(gè)人賬戶醫(yī)?？▋?nèi)資金的使用與管理規(guī)定，以及各項(xiàng)醫(yī)保政策的咨詢工作。7、協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，確保年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核工作達(dá)標(biāo)。醫(yī)保醫(yī)師崗位職責(zé)：熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍，自覺(jué)履

4、行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)規(guī)定，認(rèn)真核對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證，醫(yī)療保險(xiǎn)病歷，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。操作員崗位職責(zé)：1、熟悉醫(yī)保三個(gè)目錄知識(shí)，完整、準(zhǔn)確的輸錄參保人員就醫(yī)購(gòu)藥情況，不得串換醫(yī)療項(xiàng)目，不得兌換現(xiàn)金。2、參保人員刷卡就醫(yī)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)人、證、卡，因工作不負(fù)責(zé)，發(fā)生差錯(cuò)，按相關(guān)規(guī)定處理。3、熟練掌握和操作社保讀卡器、刷卡微機(jī)，每次就醫(yī)購(gòu)藥后將刷卡小票，檢查治療單、處方核對(duì)后粘貼在一起，定期整理后保存、歸檔。執(zhí)業(yè)藥師崗位職責(zé)：熟悉藥品管理法律、法規(guī)，熟知藥品質(zhì)量控制規(guī)范，負(fù)責(zé)審核醫(yī)生所開處方的藥物是否合理，指導(dǎo)民眾合理用藥，充分發(fā)揮藥物療效，避免藥害。醫(yī)保工作內(nèi)部審核制度1、組成醫(yī)

5、保工作管理小組，設(shè)組長(zhǎng)一名，組員若干名，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作中的所有環(huán)節(jié)進(jìn)行定期或不定期的監(jiān)督、指導(dǎo)。2、每月組織職工學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)保工作的政策、法規(guī)、不定期組織職工進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鞏固基礎(chǔ)理論，提高服務(wù)技巧，所有活動(dòng)記錄備案。3、由醫(yī)保工作管理小組負(fù)責(zé)監(jiān)督微機(jī)員工作，考核其在崗工作態(tài)度，操作技巧，及時(shí)提出批評(píng)意見。4、當(dāng)月醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表上報(bào)前，由管理小組協(xié)調(diào)財(cái)務(wù)部與微機(jī)員的工作，對(duì)行政主管部門提出問(wèn)題及時(shí)給予答復(fù)并進(jìn)行內(nèi)部自查。5、內(nèi)部醫(yī)保定期綜合審核考評(píng)工作定為每半年一次，記錄備查。三個(gè)目錄管理制度劃卡就醫(yī)流程圖藥品的管理制度服務(wù)公約服務(wù)承諾參保人員劃卡就醫(yī)費(fèi)用結(jié)賬規(guī)定參保人員政策須知門診治療直接劃卡結(jié)

6、算需住院辦理相關(guān)手續(xù)就醫(yī)核對(duì)人、證、卡出示醫(yī)保證歷、社?？?參保人員就醫(yī)流程圖明細(xì)單持卡人簽名參保人員劃卡就醫(yī)須知 一、門診 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院憑個(gè)人社會(huì)保障卡和職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷掛號(hào)就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)社保卡劃卡結(jié)算，當(dāng)卡上金額不足時(shí)，由參保人員現(xiàn)金支付，也可持外配處方到定點(diǎn)藥店劃卡購(gòu)藥。 二、住院 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院，必須持本人社?？ê吐毠めt(yī)療保險(xiǎn)證歷本，并按要求交納押金，押金出院結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門同意，也可持住院外配處方到定點(diǎn)藥店劃卡購(gòu)藥，發(fā)生的費(fèi)用并入住院費(fèi)用一同結(jié)算。 三、急診 參保人員急診就醫(yī)必須持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷及社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)院急診科就醫(yī)，費(fèi)用直接結(jié)算

7、，急診期為一天。 四、非醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用 參保人員因違法、酗酒、車禍、打架斗毆、工傷（含職業(yè)病）意外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一律不予支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理辦法一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的建立1、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。2、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶部分，按不同年齡段確定，以本人上年度工資收入為基數(shù)，年齡在45歲以下（含45歲）的職工，按3.1%的比例計(jì)入個(gè)人賬戶；年齡在45歲以上至退休的職工，按3.3%的比例計(jì)入個(gè)人賬戶；退休人員

8、按退休金總額3.5%的比例計(jì)入個(gè)人賬戶。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買購(gòu)買費(fèi)用，用個(gè)人醫(yī)療資金支付。個(gè)人醫(yī)療賬戶資金用完后由職工個(gè)人現(xiàn)金支付。個(gè)人醫(yī)療賬戶資金及利息桂個(gè)人所有，主要用于支付門診就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用，個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。 在職職工實(shí)足年齡的確定以上年度12月31日的年齡計(jì)算值為準(zhǔn)，每年核定一次。當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人賬戶計(jì)入此比例不做變動(dòng)，在下年度核定時(shí)同意調(diào)整。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)有參保人員個(gè)人共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)每年六月份核定一次。年度內(nèi)不做調(diào)整。繳納標(biāo)準(zhǔn)： （1）、參保單位以上年度職工工資總額為基數(shù)，按7%繳納。 （2）、參保人員以上年度職工工資總額為基數(shù)

9、，按2%繳納。（3、參保單位提前退休人員在未達(dá)到法定退休年齡之前，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇執(zhí)行在職人員規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。到法定退休年齡后，享受退休人員待遇。二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澐指髯缘闹Ц斗秶?，按以收定支、收支平衡、略有?jié)余的原則，分開管理、分別核算，不的相互擠占。2、個(gè)人賬戶主要用于支付：（1）、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、持門診外配處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥支出的醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)。（2）、統(tǒng)籌基金起伏標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用。（3）、統(tǒng)籌基金起伏標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下有個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人賬戶不足支付的部分由本人自付。3、統(tǒng)籌基金主要用于支付參?；颊叩淖≡骸⒕o急搶救、經(jīng)批準(zhǔn)的特殊慢性病的門診特殊檢查治療的醫(yī)療費(fèi)用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)年度內(nèi)的最高限額為20.5萬(wàn)元，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金一個(gè)年度內(nèi)最高支付總額為10萬(wàn)元，公務(wù)員補(bǔ)貼一個(gè)年度內(nèi)最高限額為7.5萬(wàn)元。超過(guò)自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。參保人員統(tǒng)籌基金支付比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按“分段計(jì)算，累加支付”的辦法執(zhí)行，統(tǒng)籌基金支付比例見下表：?jiǎn)挝唬喝f(wàn)元%住院醫(yī)療費(fèi)用在職人員統(tǒng)籌基金支付比例退休人員統(tǒng)籌基金支付比例三甲三乙其他三甲三乙其他起付線一3.5 萬(wàn)元8590958893983.5 萬(wàn)元以上959697969798 內(nèi)蒙古本