脊旁肌的保護——Wiltse入路在腰椎疾患中的應用

1、脊旁肌的保護脊旁肌的保護Wiltse入路在入路在腰椎疾患中的應用腰椎疾患中的應用 Company LogoContents背背 景景1相相 關(guān)關(guān) 解解 剖剖 知知 識識2Wiltse入路及其應用入路及其應用3其他相關(guān)椎旁肌入路其他相關(guān)椎旁肌入路4Company Logo背景背景v腰椎入路：前路 后路v后路：100年歷史，安全有效首選方法v融合病腰椎術(shù)后失敗綜合癥v脊旁肌損傷重視不足 解剖解剖Company Logo解剖解剖Company LogoCompany Logo解剖解剖Company Logo骶棘肌的解剖骶棘肌的解剖 v多裂?。浩鹩谏衔蛔刁w的棘突和臨近椎板，斜行多裂肌：起于上位椎體的棘

2、突和臨近椎板，斜行向下止于下位椎體的橫突和關(guān)節(jié)突；向下止于下位椎體的橫突和關(guān)節(jié)突；L5椎體起源椎體起源或跨越或跨越L5椎體的多裂肌肌束止于骶骨和髂骨。椎體的多裂肌肌束止于骶骨和髂骨。v表層肌束：跨越多個椎體，方向特異性，對脊柱表層肌束：跨越多個椎體，方向特異性，對脊柱活動起定向作用?；顒悠鸲ㄏ蜃饔谩?深層肌束：分布于兩個相鄰椎體之間，對脊柱節(jié)深層肌束：分布于兩個相鄰椎體之間，對脊柱節(jié)段的旋轉(zhuǎn)運動和剪切力起控制作用。段的旋轉(zhuǎn)運動和剪切力起控制作用。v增大腰椎前凸；唯一從腰背部跨越到骶部的肌肉，增大腰椎前凸；唯一從腰背部跨越到骶部的肌肉， 維持腰骶區(qū)域穩(wěn)定性最主要的肌肉。維持腰骶區(qū)域穩(wěn)定性最主要的

3、肌肉。Company LogoCompany LogoCompany Logov骶棘肌神經(jīng)支配：骶棘肌神經(jīng)支配： 腰神經(jīng)后大支：腰神經(jīng)后大支： 外側(cè)支外側(cè)支髂肋肌髂肋肌 中間支中間支最長肌最長肌 內(nèi)側(cè)支內(nèi)側(cè)支多裂肌多裂肌Company Logo脊旁肌損傷相關(guān)因素脊旁肌損傷相關(guān)因素v肌肉的剝離肌肉的剝離v肌肉的牽拉肌肉的牽拉v肌肉的失神經(jīng)支配肌肉的失神經(jīng)支配v脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞Company LogoWiltse入路入路v1959年，年，Watkins，經(jīng)骶棘肌與腰方肌間隙完成，經(jīng)骶棘肌與腰方肌間隙完成腰骶椎的后外側(cè)融合腰骶椎的后外側(cè)融合Company LogoWiltse入路

4、入路v1968年，年，Wiltse對對Watkins的手術(shù)入路進行改進，的手術(shù)入路進行改進，提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路的方法。提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路的方法。Company LogoWiltse入路入路切口切口v1968年，年，Wiltse提出，后正中線旁開提出，后正中線旁開30 mm做兩做兩個垂直切口個垂直切口v1988，Wiltse和和Spencer，一個后正中切口，再一個后正中切口，再向兩側(cè)分離到肌間隙部位向兩側(cè)分離到肌間隙部位v2006年，年，Olivier兩種切口方法進行了解剖學研究，兩種切口方法進行了解剖學研究，發(fā)現(xiàn)后正中切口破壞表皮微動脈網(wǎng)絡，因此進行發(fā)現(xiàn)后正中切口破壞表皮

5、微動脈網(wǎng)絡，因此進行皮下潛行分離時，應深達腰背筋膜表面，注意盡皮下潛行分離時，應深達腰背筋膜表面，注意盡可能多地保留皮下組織，以免嚴重影響皮膚血供，可能多地保留皮下組織，以免嚴重影響皮膚血供，引起皮膚壞死。引起皮膚壞死。Company LogoCompany LogoWiltse入路入路肌間隙的定位肌間隙的定位vL4-S1：間隙固定，切開骶棘肌筋膜后在距后正：間隙固定，切開骶棘肌筋膜后在距后正中線中線4cm處有小動、靜脈從深部穿出，該處即為處有小動、靜脈從深部穿出，該處即為肌間隙，肌間隙，L4以上該血管消失。以上該血管消失。vL1-L3:間隙靠近后正中線，切開深筋膜層容易發(fā)間隙靠近后正中線，切

6、開深筋膜層容易發(fā)現(xiàn)現(xiàn)v在胸腰段和下腰椎該肌間隙距中線距離不同，男在胸腰段和下腰椎該肌間隙距中線距離不同，男性性T 12水平為水平為(2106)cm，女性為，女性為(19 07)cm；L4水平男性水平男性 水平為水平為(3710)cm，女性為女性為(3306)cmCompany LogoWiltse入路入路顯露范圍顯露范圍vL1L3：靠近脊柱線，：靠近脊柱線， 可輕松顯露腰椎小關(guān)節(jié)及可輕松顯露腰椎小關(guān)節(jié)及橫突結(jié)構(gòu)，有利于椎弓根螺釘置入；橫突結(jié)構(gòu)，有利于椎弓根螺釘置入； 經(jīng)此間隙進行腰椎外側(cè)椎間盤摘除或椎體間融合經(jīng)此間隙進行腰椎外側(cè)椎間盤摘除或椎體間融合， 不僅難以清晰顯露目標結(jié)構(gòu)，不僅難以清晰顯露目標結(jié)構(gòu)， 而且會造成椎而且會造成椎間孔區(qū)域的牽拉與擠壓，進而導致術(shù)后腰痛的發(fā)間孔區(qū)域的牽拉與擠壓，進而導致術(shù)后腰痛的發(fā)生生vL4S1水平：偏離中線，水平：偏離中線， 操作間隙角度變大，可操作間隙角度變大，可以滿意顯露椎間孔及腰椎側(cè)面，以滿意顯露椎間孔及腰椎側(cè)面， 有利于腰椎滑脫有利