骨科感染結(jié)核

1、骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染第一節(jié)第一節(jié) 化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎蔓延性骨髓炎蔓延性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎1.概述：概述：（1）致病菌為金葡多見；）致病菌為金葡多見；（2）感染途徑；）感染途徑；（3）青少年多見，男性多見；）青少年多見，男性多見；（4）好發(fā)于脛骨、股骨和橈骨等）好發(fā)于脛骨、股骨和橈骨等的干骺端；的干骺端；一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎病理病理骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞死骨形成死骨形成新生骨新生骨骨性包殼骨性包殼 臨床表現(xiàn)：全身和局部表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：全身和局部表現(xiàn)。 病變好發(fā)于干骺端的原因；病變好發(fā)于干骺端的原因

2、； 骺板與病變擴(kuò)散的關(guān)系骺板與病變擴(kuò)散的關(guān)系；一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎臨床臨床檢查檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高血培養(yǎng)血培養(yǎng)局部膿腫分層穿局部膿腫分層穿刺刺X線檢查線檢查：早期（二周內(nèi)）骨質(zhì)無改變，軟組早期（二周內(nèi)）骨質(zhì)無改變，軟組織腫脹。軟組織腫脹為非特異性表織腫脹。軟組織腫脹為非特異性表現(xiàn)，同時(shí)由于平片軟組織密度分辨現(xiàn)，同時(shí)由于平片軟組織密度分辨率低，除非很明顯的病變，否則難率低，除非很明顯的病變，否則難以判斷，即軟組織腫脹作為診斷骨以判斷，即軟組織腫脹作為診斷骨髓炎的敏感性也不高。髓炎的敏感性也不高。一、急性化膿性骨髓炎一、急性化

3、膿性骨髓炎右脛骨急性骨髓右脛骨急性骨髓炎早期，可見軟炎早期，可見軟組織密度較正常組織密度較正常者升高且腫脹，者升高且腫脹，軟組織內(nèi)肌肉間軟組織內(nèi)肌肉間隙層次模糊。骨隙層次模糊。骨質(zhì)改變不明顯。質(zhì)改變不明顯。X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)： 進(jìn)展期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和進(jìn)展期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和死骨（死骨（sequestration）。骨質(zhì)破壞是）。骨質(zhì)破壞是最主要的征象，其范圍隨病情進(jìn)展最主要的征象，其范圍隨病情進(jìn)展由小到大，由不明顯到明顯甚至病由小到大，由不明顯到明顯甚至病理骨折。骨膜反應(yīng)特點(diǎn)是單層且密理骨折。骨膜反應(yīng)特點(diǎn)是單層且密度不高。死骨特點(diǎn)是密度非常高。度不高。死骨特點(diǎn)是密度非常高。一、急性

4、化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎骨膜反應(yīng) 左脛骨急性骨左脛骨急性骨髓炎早期，發(fā)髓炎早期，發(fā)病病22天，可見天，可見軟組織腫脹，軟組織腫脹，骨質(zhì)改變不明骨質(zhì)改變不明顯，但仔細(xì)觀顯，但仔細(xì)觀察可見脛骨上察可見脛骨上端干骺端密度端干骺端密度略不均勻，是略不均勻，是骨質(zhì)開始破壞骨質(zhì)開始破壞的征象。的征象。 左脛骨急性骨髓炎左脛骨急性骨髓炎進(jìn)展期，為發(fā)病進(jìn)展期，為發(fā)病40天照片，軟組織腫天照片，軟組織腫脹已經(jīng)不明顯，骨脹已經(jīng)不明顯，骨質(zhì)破壞明顯擴(kuò)大，質(zhì)破壞明顯擴(kuò)大，累及脛骨全骨干，累及脛骨全骨干，尤其是脛骨上端干尤其是脛骨上端干骺端前、外側(cè)骨皮骺端前、外側(cè)骨皮質(zhì)不規(guī)則缺損。質(zhì)不規(guī)則缺損。 左脛骨血源性骨

5、左脛骨血源性骨髓炎，此為發(fā)病髓炎，此為發(fā)病80天照片。脛骨天照片。脛骨干髓質(zhì)和皮質(zhì)骨干髓質(zhì)和皮質(zhì)骨骨質(zhì)破壞更加明骨質(zhì)破壞更加明顯，脛骨上端出顯，脛骨上端出現(xiàn)死骨?，F(xiàn)死骨。死骨死骨CT和和MRI： CT的診斷要點(diǎn)同的診斷要點(diǎn)同X線，但可發(fā)現(xiàn)更線，但可發(fā)現(xiàn)更小的病變。小的病變。 MRI的主要優(yōu)勢(shì)是判斷病變?cè)诠撬璧闹饕獌?yōu)勢(shì)是判斷病變?cè)诠撬枨粌?nèi)和軟組織內(nèi)的范圍。腔內(nèi)和軟組織內(nèi)的范圍。一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎診斷診斷高熱與毒血癥高熱與毒血癥長(zhǎng)骨干骺端劇烈疼痛長(zhǎng)骨干骺端劇烈疼痛局部壓痛局部壓痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高M(jìn)RI檢查檢查一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎蜂窩組織炎、深部

6、膿腫；蜂窩組織炎、深部膿腫；風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎；風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。骨肉瘤、尤文肉瘤。鑒別鑒別診斷診斷一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎治療治療抗生素治療抗生素治療手術(shù)治療手術(shù)治療全身輔助治療全身輔助治療局部輔助治療局部輔助治療 2022-3-7202022-3-7212022-3-7222022-3-7252022-3-7262022-3-7272022-3-7282022-3-7292022-3-7302022-3-7312022-3-7322022-3-733灌洗吸引裝置灌洗吸引裝置2022-3-7342022-3-735顯露死骨病灶顯露死骨病灶2022-3-

7、736分離肌瓣分離肌瓣2022-3-737帶蒂肌瓣填充帶蒂肌瓣填充2022-3-7382022-3-7392022-3-7402022-3-7412022-3-7422022-3-7432022-3-744 第一節(jié) 概 論lTB菌血循環(huán)骨與關(guān)節(jié)(潛伏) （與機(jī)體抵抗力有直接關(guān)系）l好發(fā)部位：脊柱(占50%)，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié).抑制抑制消滅消滅發(fā)病發(fā)病l 好發(fā)于好發(fā)于兒童與青少年兒童與青少年. 30歲以下的病人占?xì)q以下的病人占80%.l 是一種是一種繼發(fā)性結(jié)核病，繼發(fā)性結(jié)核病，多繼發(fā)于肺結(jié)核或消化多繼發(fā)于肺結(jié)核或消化 道結(jié)核道結(jié)核.一、病理根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為u 單純性滑膜結(jié)

8、核（關(guān)節(jié)軟骨完好）u 單純性骨結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）u 全關(guān)節(jié)結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨面損害） 骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程二、臨床表現(xiàn)（1）n起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜 汗、消瘦、納差、貧血等）.兒童起病可急驟.n病變部位：多單發(fā),有外傷史.n病變部位疼痛，活動(dòng)后加劇，兒童可“夜啼”， 髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒常訴膝關(guān)節(jié)部位疼痛. n關(guān)節(jié)腫脹與積液，壓痛，至后期，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹.n全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果 ：“冷膿腫”或“寒性膿腫”（膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)）,可形成竇道或瘺管.二、臨床表現(xiàn)（2）l冷膿腫潰破后可出現(xiàn)混合性感染l冷膿腫壓迫脊髓截癱l病理性脫位、骨折l后

9、遺癥關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直 關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，如關(guān)節(jié) 屈曲攣縮、脊柱后凸畸形（駝背） 兒童肢體骨骺破壞，肢體不等長(zhǎng)二、臨床表現(xiàn)（3）三、l血常規(guī)：輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，有輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，有 混合感染時(shí)增高混合感染時(shí)增高. .l血沉： 增快增快. . 血沉是用來檢測(cè)病變是否靜止血沉是用來檢測(cè)病變是否靜止 和有無復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)和有無復(fù)發(fā)的重要指標(biāo). .l膿液檢查：抗酸染色找結(jié)核桿菌，單純性冷膿 腫獲得培養(yǎng)陽性率約70，混合性 感染中獲陽性率極低.l結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽性，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié) 核病四、影像學(xué)檢查 (1)但才有X線改變，不作為早期診斷.四、影像學(xué)檢查 (2)u骨核掃描(E

10、CT) 可早期顯示病灶，但不能定性.uCT 對(duì)冷膿腫、死骨、病骨可顯示.uMRI 早期診斷意義較大.可了解脊髓情況.uB超 可探查深部冷膿腫的位置和大小.u關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對(duì)診斷滑膜結(jié)核很有價(jià)值.五、治療 治療原則：u 早期治療, 最大限度報(bào)持骨關(guān)節(jié)功能, 預(yù)防畸形, 減少殘廢u 全身治療和局部治療相結(jié)合u 酌情采用手術(shù)療法五、治療（全身治療）u 支持療法：注意休息、營(yíng)養(yǎng)，間斷輸少量 新鮮血.u 抗結(jié)核藥物治療l原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥l 第一線藥物第一線藥物: 異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇l 注意副作用注意副作用抗結(jié)核藥物治療后治愈的標(biāo)準(zhǔn)

11、(用藥二年)l全身情況良好，體溫正常，食欲良好l局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合lX線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰l連續(xù)3次血沉都正常l起床活動(dòng)己1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)五、治療(局部治療）l局部制動(dòng)：石膏、支架固定與牽引,小關(guān) 節(jié)結(jié)核固定期限為1個(gè)月，大 關(guān)節(jié)結(jié)核3個(gè)月. l局部注射：最適用于早期單純滑膜結(jié)核.l手術(shù)治療 術(shù)前抗結(jié)核藥物治療術(shù)前抗結(jié)核藥物治療2 24 4周周. . 第二節(jié) 脊 柱 結(jié) 核 Tuberculosis of spinel 脊柱結(jié)核占全身骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的占全身骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的l 多為多為椎體結(jié)核，附件罕見附件罕見l 發(fā)病率：腰椎胸椎胸椎頸椎

12、頸椎骶椎骶椎l 兒童患者多見，患者多見，3030歲以上發(fā)病率明顯下降歲以上發(fā)病率明顯下降一、病理l中心型椎體結(jié)核：兒童多見，好發(fā)于胸椎。單個(gè)椎體.l邊緣型椎體結(jié)核：邊緣型椎體結(jié)核：成人多見，好發(fā)于成人多見，好發(fā)于腰椎。病變局限于腰椎。病變局限于椎體的上下緣，很椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體相鄰的椎體. .（特征：特征：椎間盤破壞椎間盤破壞）第二節(jié)第二節(jié) 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核一、病理第二節(jié)第二節(jié) 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核l 流注膿腫：流注膿腫：椎旁膿腫穿破椎旁膿腫穿破 骨骨 膜，沿著肌筋膜間隙向下膜，沿著肌筋膜間隙向下 方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位 出現(xiàn)膿腫出

13、現(xiàn)膿腫. 寒性膿腫的兩種表現(xiàn)寒性膿腫的兩種表現(xiàn)l椎旁膿腫：椎旁膿腫：膿液在椎體兩膿液在椎體兩側(cè)和前方多見。膿液將骨膜側(cè)和前方多見。膿液將骨膜掀起，沿著韌帶間隙向上下掀起，沿著韌帶間隙向上下蔓延，使數(shù)個(gè)椎體的邊緣都蔓延，使數(shù)個(gè)椎體的邊緣都出現(xiàn)了骨腐蝕?？上蚝蠓竭M(jìn)出現(xiàn)了骨腐蝕。可向后方進(jìn)入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根根. 第二節(jié)第二節(jié) 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核椎椎旁旁膿膿腫腫腰大肌腰大肌膿腫膿腫 第二節(jié)第二節(jié) 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核二、臨床表現(xiàn)u全身癥狀：起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀, 兒童常有夜啼u疼痛及放射痛: 疼痛初期不重，隨病變發(fā)展而加劇。 活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部。

14、u 脊柱后突、駝背脊柱后突、駝背u 拾物試驗(yàn)陽性拾物試驗(yàn)陽性, 幼兒脊柱活動(dòng)測(cè)幼兒脊柱活動(dòng)測(cè) 驗(yàn)法驗(yàn)法(兒童俯臥背伸試驗(yàn)兒童俯臥背伸試驗(yàn))陽性陽性u(píng) 膿腫及竇道膿腫及竇道u 截癱截癱第二節(jié)第二節(jié) 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核二、臨床表現(xiàn)后突畸形后突畸形竇道竇道拾物試驗(yàn)陽性拾物試驗(yàn)陽性兒童俯臥背伸試驗(yàn)兒童俯臥背伸試驗(yàn)第二節(jié)第二節(jié) 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核第第二二節(jié)節(jié) 脊脊柱柱結(jié)結(jié)核核三、影像學(xué)檢查u X線片表現(xiàn)為表現(xiàn)為 骨質(zhì)破壞 椎間隙狹窄或消失 椎旁膿腫u CT：可顯示部位，有無空洞、死骨和膿腫?？娠@示部位，有無空洞、死骨和膿腫。 對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特價(jià)值對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特價(jià)值u MRI：早期診斷，了解脊髓情況早期

15、診斷，了解脊髓情況第二節(jié)第二節(jié) 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核 椎椎間間隙隙狹狹窄窄或或消消失失骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞四、診斷與鑒別診斷 l強(qiáng)直性脊柱炎：本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全強(qiáng)直性脊柱炎：本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，身中毒癥狀，X X線檢查看不到骨破壞與死骨線檢查看不到骨破壞與死骨l化膿性脊柱炎：發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進(jìn)化膿性脊柱炎：發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌.X.X線表現(xiàn)進(jìn)展線表現(xiàn)進(jìn)展快，其特征性快，其特征性X X線表現(xiàn)可作鑒別線表現(xiàn)可作鑒別l腰椎間盤突出：無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓腰椎間盤突出：無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓

16、癥狀，血沉不快癥狀，血沉不快.X.X線上無骨質(zhì)破壞，線上無骨質(zhì)破壞，CTCT檢查可發(fā)檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核現(xiàn)突出的髓核第二節(jié)第二節(jié) 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核l脊柱腫瘤：多見于老人，疼痛逐日加重，脊柱腫瘤：多見于老人，疼痛逐日加重，X X線片可線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影有椎旁軟組織塊影. .l嗜酸性肉芽腫：多見于胸椎，患者年齡通常不滿嗜酸性肉芽腫：多見于胸椎，患者年齡通常不滿1212歲，整個(gè)椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間歲，整個(gè)椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發(fā)熱等全身癥狀隙完全正常。沒有發(fā)熱等全身癥狀. .l退行性脊椎骨關(guān)節(jié)?。簽槔夏晷约膊。毡樾宰低诵行约棺倒顷P(guān)節(jié)?。簽槔夏晷约膊。毡樾宰甸g隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀形成，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀. .四、診斷與鑒別診斷 第二節(jié)第二節(jié) 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核五、治療l全身治療：抗結(jié)核治療l局部固定: 石膏背心或石膏腰圍或支架固定3個(gè)月,或臥石膏床3個(gè)月 臥床期間可適當(dāng)進(jìn)行四肢運(yùn)動(dòng)和背部肌肉收縮活動(dòng)手術(shù)治療第二節(jié)第二節(jié) 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核并截癱 特點(diǎn)：發(fā)生率約10，胸椎多見頸椎腰