先心術(shù)后病人的循環(huán)治療管理

1、先天性心臟病術(shù)后的循環(huán)管理先天性心臟病術(shù)后的循環(huán)管理正常心臟結(jié)構(gòu)正常心臟結(jié)構(gòu)先天性心臟病臨床分類（先天性心臟病臨床分類（3 3類）類）1.1.左向右分流型（潛伏紫紺型）：左向右分流型（潛伏紫紺型）：室間隔缺損室間隔缺損+ +房間隔缺損房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉先天性心臟病臨床分類（先天性心臟病臨床分類（3 3類）類）2.2.右向左分流型（紫紺型）：右向左分流型（紫紺型）：大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位RVRAAOLVPARARVLVLAPAAO法樂(lè)四聯(lián)癥法樂(lè)四聯(lián)癥先天性心臟病臨床分類（先天性心臟病臨床分類（3 3類）類）3.3.無(wú)分流型：無(wú)分流型：主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄先天性心臟病的順序分段診斷先

2、天性心臟病的順序分段診斷（Van Praagh) 心房位置心房位置 心室位置心室位置 房室連接房室連接 大動(dòng)脈位置大動(dòng)脈位置 心室大動(dòng)脈連接心室大動(dòng)脈連接 心臟位置心臟位置 合并心臟血管畸形合并心臟血管畸形幾種常見(jiàn)先天性心臟病的鑒別表幾種常見(jiàn)先天性心臟病的鑒別表 ASD VSD PDA PS TOF 左向右分流 同左 同左 無(wú)分流 右向左分流 發(fā)育落后， 輕者無(wú)癥狀， 發(fā)育落后，乏力癥 乏力，活動(dòng)后心悸 重者活動(dòng)后 青紫（吃奶哭叫狀 氣促，晚期出現(xiàn) 心悸、氣短、 加重），蹲踞 肺動(dòng)脈高壓時(shí)有青紫 青紫 可陣發(fā)性昏厥 心 第2、3肋間 第3、4肋間 第2肋間 第2肋間 第2、3肋間 IIIII級(jí)

3、SM IIIV級(jí)全收縮期 IIIV級(jí)連續(xù)性 IIIIV級(jí)SM IIIV級(jí)SM臟 吹風(fēng)樣 粗糙 機(jī)器樣雜音 噴射性 噴射性 傳導(dǎo)范圍較小 傳導(dǎo)范圍廣 向頸部傳導(dǎo) 向頸部傳導(dǎo) 傳導(dǎo)范圍較廣體 無(wú)震顫 有震顫 有震顫 有震顫 可有震顫 P2增強(qiáng)或亢進(jìn) 增強(qiáng)或亢進(jìn) 增強(qiáng)或亢進(jìn) 減低、分裂 減低，單一征 RA、RV大 LV、RV大 LV大， RV大 RV大，心尖X LA可大 LA可大 RA可大 上翹如靴形線 肺動(dòng)脈段凸出 凸出 凸出 明顯凸出 凹陷表 肺野 充血 充血 充血 清晰 清晰現(xiàn) 肺門(mén)舞蹈 有 有 有 無(wú) 無(wú) 心 電 右室肥大 左室或左右 左室肥大 右室、右房 右室肥大圖 心室大 左房可肥大 肥

4、大ATS 2007;83:1438 血壓血壓 灌注灌注Percent of control1001208060Vascular resistanceBlood pressureCardiac outputBoston Circulatory Arrest Study - Wernovsky et al.; Circulation, 1995心內(nèi)直視術(shù)后的低心輸出量綜合征（心內(nèi)直視術(shù)后的低心輸出量綜合征（LCOS)LCOS)新生兒、嬰兒術(shù)后心指數(shù)新生兒、嬰兒術(shù)后心指數(shù)兩組術(shù)后CI的動(dòng)態(tài)變化（* P0.05) 新生兒、嬰兒術(shù)后新生兒、嬰兒術(shù)后 CICI與脈壓（與脈壓（PPPP）的相關(guān)性）的相關(guān)性

5、兩組PP與CI動(dòng)態(tài)變化PP值新生兒組嬰兒組，CI與新生兒組PP的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CI與嬰兒組PP的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 心功能監(jiān)測(cè)與評(píng)估心功能監(jiān)測(cè)與評(píng)估123循環(huán)監(jiān)測(cè)循環(huán)監(jiān)測(cè). 心率心率 術(shù)后各年齡組心率的正常值范圍年齡平均最慢最快出生24小時(shí)1天1周1周1月1月3月3月6月6月1歲1歲3歲3歲5歲5歲8歲125138162161147147130105102881001251151251151006875166188188215215188188150150循環(huán)監(jiān)測(cè)循環(huán)監(jiān)測(cè)二二. 血壓血壓 各年齡組術(shù)后血壓的正常范圍（mmHg）年齡平均收縮壓平均舒張壓出生12小時(shí)（小于1000克）出生12

6、小時(shí)（1000克3公斤）新生兒1月1歲大于1歲3歲大于3歲5歲大于5歲8歲395950706090741008011082112841201636254520605070507850805480低血壓標(biāo)準(zhǔn)低血壓標(biāo)準(zhǔn)（AHA AHA 兒童高級(jí)生命支持）兒童高級(jí)生命支持）q新生兒，收縮壓新生兒，收縮壓60mmHg60mmHgq1 1歲嬰兒，收縮壓歲嬰兒，收縮壓70mmHg70mmHgq1 1歲以上兒童：歲以上兒童： 收縮壓收縮壓 70+70+年齡年齡 X 2 mmHgX 2 mmHgq1010歲以上歲以上 收縮壓收縮壓 5% LR5% LR分流分流? ? 輸液輸血、給藥途徑輸液輸血、給藥途徑左房壓

7、監(jiān)測(cè)左房壓監(jiān)測(cè)p反映左室前負(fù)荷反映左室前負(fù)荷, ,有效循環(huán)容量指標(biāo)有效循環(huán)容量指標(biāo)p壓力壓力左心功能不全，左心功能不全， 二尖瓣功能、二尖瓣功能、 LVOTOLVOTO、AIAI、LRLR分流，心包填塞，分流，心包填塞， 容量過(guò)多，容量過(guò)多，A-V BA-V Bp波形波形高大高大V V波波MR MR ，異常，異常波波MSMSpLAP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè): 正常值為正常值為 612 cmH2Op不作為輸液、給藥途徑不作為輸液、給藥途徑肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)PAPA壓力變化壓力變化, ,診斷治療反應(yīng)性肺高壓及危象診斷治療反應(yīng)性肺高壓及危象 PAP: PAP: 正常值為正常值為18-30/6-12m

8、mHg18-30/6-12mmHg（平均（平均10-18)10-18) 帶熱敏電阻探頭導(dǎo)管測(cè)定心排量帶熱敏電阻探頭導(dǎo)管測(cè)定心排量l 測(cè)定測(cè)定PvO2 PvO2 反映組織氧供反映組織氧供/ /氧利用關(guān)系氧利用關(guān)系( (68%-77%)68%-77%)l 30% 80%,SaO280%,與與RARA階差階差5%,5%,示示LRLR分流分流 ? ?l 給藥途徑：降低肺動(dòng)脈壓力的藥物給藥途徑：降低肺動(dòng)脈壓力的藥物撤離心內(nèi)測(cè)壓管與并發(fā)癥撤離心內(nèi)測(cè)壓管與并發(fā)癥 通常在術(shù)后通常在術(shù)后2448小時(shí)撤除心內(nèi)測(cè)壓管小時(shí)撤除心內(nèi)測(cè)壓管 撤管并發(fā)癥有出血、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管滯留、心包填塞等撤管并發(fā)癥有出血、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管

9、滯留、心包填塞等23五五. . 心排血量測(cè)定方法心排血量測(cè)定方法監(jiān)測(cè)心排量是反映心泵功能的主要指標(biāo)。心臟指數(shù)正常值為監(jiān)測(cè)心排量是反映心泵功能的主要指標(biāo)。心臟指數(shù)正常值為2.54.0 L/min/m2Ficks 法法稀釋法稀釋法 ( (熱稀釋熱稀釋) )Doppler 超聲法超聲法生物阻抗法生物阻抗法動(dòng)脈脈搏輪廓分析法動(dòng)脈脈搏輪廓分析法（PiCCO）PICCOPICCO導(dǎo)管導(dǎo)管脈搏曲線分析脈搏曲線分析 利用動(dòng)脈壓力曲線、利用動(dòng)脈壓力曲線、心率、順應(yīng)性和曲線心率、順應(yīng)性和曲線的形狀分析的形狀分析 需要中心靜脈導(dǎo)管和需要中心靜脈導(dǎo)管和置于大動(dòng)脈的導(dǎo)管置于大動(dòng)脈的導(dǎo)管Picco采用熱稀釋技術(shù)測(cè)定心排量

10、，通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積與CO存在的一定關(guān)系，獲得連續(xù)心排量（PCCO)PiCCO從中心靜脈注射室溫水或冰水，在大動(dòng)脈內(nèi)測(cè)量溫度時(shí)間變化曲線，測(cè)量全心相關(guān)參數(shù)、血管阻力變化PiCCO對(duì)比漂浮導(dǎo)管PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測(cè)方式監(jiān)測(cè)方式經(jīng)肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法經(jīng)肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法熱稀釋法熱稀釋法參數(shù)參數(shù)CO(心排心排)有有有有CVP（壓力）壓力）無(wú)無(wú)有有PAOP（壓力）壓力）無(wú)無(wú)有有GEDV（容量）容量）有有無(wú)無(wú)ITBV（容量）容量）有有無(wú)無(wú)EVLW（肺水）肺水）有有無(wú)無(wú)CFI有有無(wú)無(wú)SVV有有無(wú)無(wú)AP有有無(wú)無(wú)優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)不經(jīng)右心，微創(chuàng)，感染及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小不經(jīng)右心，微創(chuàng)，感染

11、及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小提供臨床比較熟悉的數(shù)據(jù)提供臨床比較熟悉的數(shù)據(jù)床邊監(jiān)測(cè)血管外肺水床邊監(jiān)測(cè)血管外肺水測(cè)量過(guò)程中，時(shí)間對(duì)應(yīng)較精確測(cè)量過(guò)程中，時(shí)間對(duì)應(yīng)較精確連續(xù)實(shí)時(shí)的心輸出量監(jiān)測(cè)連續(xù)實(shí)時(shí)的心輸出量監(jiān)測(cè)適用于兒科病人適用于兒科病人容量反映前負(fù)荷比壓力值更加準(zhǔn)確敏銳容量反映前負(fù)荷比壓力值更加準(zhǔn)確敏銳劣勢(shì)劣勢(shì)連續(xù)心排的監(jiān)測(cè)需要連續(xù)打三次冰水做校準(zhǔn)連續(xù)心排的監(jiān)測(cè)需要連續(xù)打三次冰水做校準(zhǔn)過(guò)右心，有創(chuàng)，高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)過(guò)右心，有創(chuàng)，高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)對(duì)一些特殊病人，連續(xù)心排監(jiān)測(cè)可能不準(zhǔn)確對(duì)一些特殊病人，連續(xù)心排監(jiān)測(cè)可能不準(zhǔn)確受到呼吸周期影響受到呼吸周期影響不能使用在兒科病人身上不能使用在兒科病人身上CI (l/min/m2)

12、GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+ = volum

13、e loading (! = cautiously)V- = volume contractionCat = catecholamine / cardiovascular agents* SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia700850Without any guaranteePiCCO Technology - Decision Tree 10Optimise to SVV*(%)10*10 *10 * *RESULTSTARGETTHERAPY1.2.PiCCO 技術(shù)技術(shù) 決策樹(shù)決策樹(shù)循環(huán)

14、監(jiān)測(cè)循環(huán)監(jiān)測(cè)六六. .氧運(yùn)輸?shù)谋O(jiān)測(cè)氧運(yùn)輸?shù)谋O(jiān)測(cè) 達(dá)到氧供達(dá)到氧供/ /氧需的平衡，避免組織灌注不足和代謝紊亂氧需的平衡，避免組織灌注不足和代謝紊亂 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：血色素監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：血色素HbHb、心輸出量、心輸出量COCO、動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧飽和度SaO2SaO2、混合靜脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度SvO2SvO2、乳酸、氧的運(yùn)送、乳酸、氧的運(yùn)送DO2DO2、氧耗量氧耗量VO2VO2、氧的攝取率、氧的攝取率EO2EO2等。等。 正常值范圍：正常值范圍： 混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度SvO2 68%SvO2 68%77%77% 乳酸乳酸 0.5 0.51.61.6umol/L

15、umol/L 氧的運(yùn)送氧的運(yùn)送DO2 800DO2 8001800 ml/min1800 ml/min 氧耗量氧耗量VO2 180VO2 180280 ml/min280 ml/min 氧的攝取率氧的攝取率EO2 22%EO2 22%23%23%監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)SVCSVC飽和度輔助發(fā)現(xiàn)飽和度輔助發(fā)現(xiàn)LCOSLCOSTweddell, et al. Ann Thoracic Surg, 1999混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度SvO2 50%, 提示提示CO下降下降 40%提示提示CO下降，組織氧輸送不足下降，組織氧輸送不足（SaO2- SvO2）/SaO2 ) 氧攝取率氧攝取率 反映氧輸送和氧需

16、求的關(guān)系反映氧輸送和氧需求的關(guān)系 50死亡率死亡率CICI與與SvO2SvO2的關(guān)系的關(guān)系Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46術(shù)中和術(shù)后血乳酸升高預(yù)測(cè)患術(shù)中和術(shù)后血乳酸升高預(yù)測(cè)患LCOSLCOS風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)后初始血乳酸升高對(duì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)患者預(yù)后差的價(jià)術(shù)后初始血乳酸升高對(duì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)患者預(yù)后差的價(jià)值低值低 Charpie et al, JTCVS, 2000; Duke et al, JTCVS, 1997 術(shù)后血乳酸的升高預(yù)測(cè)患者預(yù)后差的敏感性和特術(shù)后血乳酸的升高預(yù)測(cè)患者預(yù)后差的敏感性和特異性高異性高 Charpie et al, JTCVS, 2000

17、 術(shù)中血乳酸升高可能早期提示術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生術(shù)中血乳酸升高可能早期提示術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率率和死亡率 Munoz et al, JTCVS, 2000乳酸監(jiān)測(cè)乳酸監(jiān)測(cè)術(shù)后血清乳酸變化率與轉(zhuǎn)歸術(shù)后血清乳酸變化率與轉(zhuǎn)歸0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 評(píng)估心臟收縮和舒張功能評(píng)估心臟收縮和舒張功能 測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù) 心排量計(jì)算和熱稀釋法結(jié)果相近心排量計(jì)算和熱稀釋法結(jié)果相近 組織組織 Doppler Doppler 分析分析 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖低心

18、排綜合癥（低心排綜合癥（LCOSLCOS） 定義：定義： 由于組織灌注不足所引起的綜合癥由于組織灌注不足所引起的綜合癥 CI CI 低于正常值（低于正常值（2.52.54.0 L/min.m4.0 L/min.m2 2) ) PCWP SVPCWP SV、HR COHR CO、SVR BPSVR BP 當(dāng)當(dāng)CI 2.0 L/min/mCI 2.0 L/min/m2 2時(shí)死亡率明顯增高時(shí)死亡率明顯增高 術(shù)后早期死亡的主要原因術(shù)后早期死亡的主要原因 SvO2 SvO2 作為輔助措施，提高診斷敏感性作為輔助措施，提高診斷敏感性低心排綜合癥癥狀與體征低心排綜合癥癥狀與體征 低血壓、脈壓小、心率增快低血

19、壓、脈壓小、心率增快 皮膚濕冷皮膚濕冷 毛細(xì)血管充盈緩慢毛細(xì)血管充盈緩慢 少尿少尿 0.5 ml/kg. h 0.5 ml/kg. h 煩躁、焦慮和精神壓抑煩躁、焦慮和精神壓抑 呼吸急促呼吸急促 混合混合SvO2SvO2降低降低 6520kg，25cc/kg/d(1cc/kg/hr) 液體種類液體種類 4：1液體（液體（10%NaCl 2cc+10%GS 100cc) 葡萄糖葡萄糖 68mg/kg/min 血糖血糖 110-126mg/dl，180200mg/dl用胰島素用胰島素 氯化鉀氯化鉀 濃度為千分之濃度為千分之3 （7.5cc/kg/hr) 千分之千分之6（3.75cc/kg/hr)心

20、律和心率心律和心率 心排量依賴適宜的心率與規(guī)則的心律。心排量依賴適宜的心率與規(guī)則的心律。 小兒確定心率快慢應(yīng)按該年齡組的心率標(biāo)小兒確定心率快慢應(yīng)按該年齡組的心率標(biāo)準(zhǔn)。小兒對(duì)心動(dòng)過(guò)速的耐受性較成人好。準(zhǔn)。小兒對(duì)心動(dòng)過(guò)速的耐受性較成人好。 術(shù)后維持正常的竇房結(jié)功能和房室順序起術(shù)后維持正常的竇房結(jié)功能和房室順序起搏十分重要。如結(jié)性心律，失去房搏十分重要。如結(jié)性心律，失去房-室同步室同步可導(dǎo)致心排量減少可導(dǎo)致心排量減少1520%。先心病術(shù)后機(jī)械通氣改變心室負(fù)荷先心病術(shù)后機(jī)械通氣改變心室負(fù)荷 在兒科先心病人心肺相互作用更明顯在兒科先心病人心肺相互作用更明顯 左心功能不全患者，正壓機(jī)械通氣降低其后負(fù)荷，左

21、心功能不全患者，正壓機(jī)械通氣降低其后負(fù)荷，增加前負(fù)荷增加前負(fù)荷 限制性右心室生理或右心室缺如限制性右心室生理或右心室缺如 (Fontan/Glenn)患者，正壓機(jī)械通氣更增加靜脈回流效應(yīng)患者，正壓機(jī)械通氣更增加靜脈回流效應(yīng) 限制性右心室生理和限制性右心室生理和Fontan生理，負(fù)壓通氣增加生理，負(fù)壓通氣增加輸出量輸出量 (Shekerdemian et al and Redington, Circulation, 1996)新生兒和衰竭心臟對(duì)后負(fù)荷變化更敏感新生兒和衰竭心臟對(duì)后負(fù)荷變化更敏感 治療目標(biāo)治療目標(biāo): 相同或低前負(fù)荷，高每搏量相同或低前負(fù)荷，高每搏量降低后負(fù)荷的藥物降低后負(fù)荷的藥物硝

22、普鈉，它直接對(duì)血管平滑肌起效，常用劑量硝普鈉，它直接對(duì)血管平滑肌起效，常用劑量0.15g/kgmin。硝酸甘油，擴(kuò)張?bào)w靜脈，硝酸甘油，擴(kuò)張?bào)w靜脈，13g/kgmin。酚妥拉明，擴(kuò)張小動(dòng)脈。劑量：酚妥拉明，擴(kuò)張小動(dòng)脈。劑量：0.1mg/kg次靜脈推注，次靜脈推注，510g/kg/min維持。維持。妥拉唑啉，降低肺血管阻力，反應(yīng)性肺高壓時(shí)妥拉唑啉，降低肺血管阻力，反應(yīng)性肺高壓時(shí)1mg/kg肺動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)推注，靜肺動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)推注，靜脈泵注脈泵注33，提示低心排、組織灌注不足。除了降溫，提示低心排、組織灌注不足。除了降溫，還要針對(duì)病因進(jìn)行處理，增加組織灌注。還要針對(duì)病因進(jìn)行處理，增加組織灌注。4.4.尿

23、量也反映術(shù)后心排量的敏感指標(biāo)。術(shù)后早期尿少或無(wú)尿時(shí)，不要急于利尿量也反映術(shù)后心排量的敏感指標(biāo)。術(shù)后早期尿少或無(wú)尿時(shí)，不要急于利尿，更不能輕易地診斷腎衰，要從前、后負(fù)荷異常中找原因，并作相應(yīng)處理。尿，更不能輕易地診斷腎衰，要從前、后負(fù)荷異常中找原因，并作相應(yīng)處理。5.5.肝大是反映術(shù)后右心功能的重要敏感指標(biāo)。術(shù)后要隨時(shí)檢查肝臟大小的動(dòng)肝大是反映術(shù)后右心功能的重要敏感指標(biāo)。術(shù)后要隨時(shí)檢查肝臟大小的動(dòng)態(tài)變化。肝大時(shí)，除利尿外，還要從前后負(fù)荷、心肌收縮力和順應(yīng)性上找原態(tài)變化。肝大時(shí)，除利尿外，還要從前后負(fù)荷、心肌收縮力和順應(yīng)性上找原因，并作出相應(yīng)處理。因，并作出相應(yīng)處理。6.6.術(shù)后術(shù)后X X胸片除了觀察是否有術(shù)后肺部并發(fā)癥外，還可以觀察左心功能情況。胸片除了觀察是否有術(shù)后肺部