良性發(fā)作性位置性眩暈病

1、良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)是一常見的內耳機械性疾患，占所有眩暈癥的20左右，也是約半數(shù)耳源性眩暈癥的原因。此病雖然為耳科疾病，但常在神經科首診，且多誤診為椎基底動脈供血不足、頸性眩暈而延誤了治療。現(xiàn)結合文獻，對其病因、發(fā)病機制以及診治作進一簡要總結以增加對該疾患的了解，減少誤診率。 BPPV于1921年被Barany首次報道，此后有很多類似的報道。Dix和Hallpike于1952年提出手法測試方法，為診斷BPPV提供了依據(jù)。BPPV的發(fā)病率為每年107/10萬,平均年齡54歲(1184歲)，女性比男性多見。病因及發(fā)病機制BPPV的病因，早期的研究認為是嵴帽沉石癥或管沉石癥。以后對病人的

2、耳部手術和對個別病人的尸檢發(fā)現(xiàn)半規(guī)管中出現(xiàn)游離的碳酸鈣鹽晶體，證實了管沉石癥學說7,8。該學說推測橢圓囊囊斑上的耳石因感染、外傷或變性等原因而脫落，因解剖位置的緣故多沉積于水平半規(guī)管中。頭位變化(低頭或抬頭)使水平半規(guī)管處于水平位置，轉頭致使耳石碎片在管中受重力作用而移動。因其比內迷路淋巴比重大，產生“拔塞效應”，使壺腹嵴發(fā)生位移，刺激前庭神經，產生眩暈15。該學說可以很好地解釋BPPV的各種臨床特征：耳石碎片有慣性才出現(xiàn)潛伏期；頭位變化停止后不久，耳石碎片也停止移動，眩暈呈短暫性；頭位回復原來位置，耳石碎片再次反方向移動，產生又一次眩暈；多次運動后，“拔塞效應”減弱，出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象。但大多數(shù)患

3、者無明確病因，17%的患者起病前有頭外傷史，15%有前庭神經原炎史(可在炎癥后2周8年內發(fā)生)，少數(shù)可有椎基底動脈供血不足史。目前仍認為管沉石癥是主要的病因。臨床表現(xiàn) BPPV的臨床表現(xiàn)有5個特征：（1）潛伏期：頭位變化后14秒鐘后才出現(xiàn)眩暈；（2）旋轉性：眩暈具明顯的旋轉感，患者視物旋轉或閉目有自身旋轉感；（3）短暫性：眩暈在不到1分鐘內自行停止；（4）轉換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化后,眩暈癥狀逐漸減輕。本患者的表現(xiàn)均符合這5項特征。 BPPV又分為后半規(guī)管性BPPV（PCBPPV）、水平半規(guī)管性BPPV（HCBPPV）及混合性PBBV（CBPPV）即同時性

4、PCBPPV和HCBPPV。后半規(guī)管性BPPV在臨床上最常見，水平半規(guī)管性BPPV次之，而混合性BPPV少見。診斷 BPPV的診斷完全依據(jù)于典型的臨床表現(xiàn)和DixHallpike測試結果陽性。 DixHallpike測試： 患者坐于檢查臺上，在檢查者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向一側偏45度，PC-BPPV者，頭轉向患側時經數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉性眼震，反復試驗有疲勞性。 此外還有仰臥側頭位試驗，患者坐于檢查臺上，迅速取平臥位，隨即頭向一側轉90度，HC-BPPV者立刻出現(xiàn)劇烈旋轉性眩暈和水平向性眼震。 由于上述測試可誘發(fā)眩暈，患者會恐懼、喊叫或不配合，因此檢查前應將目的交代清楚，取

5、得配合，保證不閉眼。對有嚴重心臟病、頸椎病、頸動脈狹窄的患者慎用或禁用。由于BPPV的預后良好,各種神經系統(tǒng)和耳科學檢查正常，故對所有門診眩暈患者均應行Dix-Hallpike測試，陽性者可即刻得到診斷，避免不必要的檢查和無效的“對癥處理”。鑒別診斷 BPPV需與多種周圍性和中樞性眩暈相鑒別，掌握BPPV的臨床特征和DixHallpike測試、注意了解相應的病史則不難鑒別。約1/3的患者并不主動訴說有體位誘發(fā)的表現(xiàn)，故沒有發(fā)作訴說也不能排除的可能。 常見被誤診的疾病包括頸性眩暈、椎基底動脈系統(tǒng)供血不全、非特異性頭昏、心源性頭昏和神經癥等。 1.頸性眩暈：也稱椎動脈壓迫綜合征。病因可能有頸椎退行

6、性變、頸肌和頸部軟組織病變、頸部腫瘤和顱底畸形等引起椎動脈受壓而發(fā)生缺血導致眩暈；椎動脈本身病變如動脈粥樣硬化性狹窄和畸形等更易發(fā)病。頸交感神經叢受到直接或間接刺激，引起椎動脈痙攣或反射性內耳循環(huán)障礙而發(fā)病。反射異常也可引起，如環(huán)枕關節(jié)及上三個頸椎關節(jié)囊中的頸反射感受器受到各種刺激，其沖動可傳至小腦或前庭神經核產生眩暈和平衡障礙。主要臨床表現(xiàn)是多種形式的眩暈，其發(fā)生與頭部突然轉動有明顯關系，常伴有惡心、嘔吐、共濟失調等，有時可以有黑朦、復視、弱視等，癥狀持續(xù)時間短暫。治療可用頸部牽引、理療、按摩等；適當應用血管擴張血管藥、改善微循環(huán)藥及維生素等。 2.椎基底動脈系統(tǒng)供血不全：椎基底動脈在解剖學

7、和病理學方面有3個重要特點：一是兩側椎動脈管徑不等者在正常人占23，甚至單側椎動脈細小或缺如；二是椎動脈穿行第61頸椎橫突孔后經枕骨大孔入顱，亦即行走在一條活動度極大地骨性隧道中，50歲以后頸椎易發(fā)生退行性變和骨贅形成，如血壓低更易促發(fā)供血不全；三是椎動脈極易發(fā)生動脈粥樣硬化，隨年齡增長，動脈管腔逐漸變窄，血流量漸減。主要臨床表現(xiàn)是急起的眩暈，常為首發(fā)癥狀；伴有惡心、嘔吐、平衡障礙、站立不穩(wěn)和雙下肢無力。治療 BPPV的治療以管石復位治療為主。該療法的有效率為71%92%。一項隨機對照試驗證明管石復位治療的有效率為89%11。針對受累不同的半規(guī)管分為兩種復位法。 Epley手法（針對后半規(guī)管耳

8、石癥）：患者坐于治療臺上，在治療者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向患側扭轉45°；頭逐漸轉正，然后繼續(xù)向健側偏45°；將患者頭部連同身體向健側翻轉，使其側臥于治療臺上，頭部偏離仰臥位達135°；坐起，頭前傾20度。完成上述4個步驟為1個治療循環(huán)，每一體位待眼震消失后再保持1min。 Barbecue翻滾法（針對水平半規(guī)管耳石癥）：患者坐于治療臺上，在治療者幫助下迅速平臥，頭向健側扭轉90°；身體向健側翻轉，使面部朝下；繼續(xù)朝健側方向翻轉，使側臥于患側；坐起。完成上述4個步驟為1個治療循環(huán),每一體位待眼震消失后再保持1min。 多數(shù)研究者的經驗是轉動角度大、速度快、引發(fā)出眼震則效果好。初次治療無效者，可反復多做，效果亦好。傳統(tǒng)的管石復位治療要求患者在治療后2天內不能躺下，以避免耳石碎片流回半規(guī)管。但近來也有報道在治療后患者躺下也有與傳統(tǒng)方法相同的療效。采用特殊的轉椅緩慢轉動可以避免治療時發(fā)生眩暈。用震蕩器震動乳突部，可使耳石碎片從膜或管壁上脫落或崩裂，有助于碎片轉出半規(guī)管。有報道對經管石復位治療無效者行Se