高血壓治療中的標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化

1、高血壓治療中的標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化 為適應(yīng)高血壓防治的需求，衛(wèi)生部疾病控制司、衛(wèi)生部心血管病防治研究中心和中國(guó)高血壓聯(lián)盟組織相關(guān)學(xué)科專家制定了中國(guó)高血壓防治指南（簡(jiǎn)稱指南），并對(duì)其多次進(jìn)行修訂，最近還制定了更能讓社區(qū)醫(yī)務(wù)人員理解的指南基層版（將于2009年年底予以發(fā)布）。指南的制定無疑對(duì)高血壓的防治工作起到了如下作用：提高服藥率和控制率的同時(shí)減少了心腦血管病的急性事件。但是，如果在實(shí)施強(qiáng)化高血壓防治標(biāo)準(zhǔn)化管理的過程中，忽視對(duì)高血壓患者個(gè)體化的防治原則，則會(huì)出現(xiàn)許多本該避免的問題，甚至有可能增加患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。如何在高血壓防治過程中將標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化有機(jī)地結(jié)合起來，并在醫(yī)療實(shí)踐中予以貫徹實(shí)施，使二者既

2、對(duì)立統(tǒng)一又相輔相成，從而更好地將指南轉(zhuǎn)換為有效的臨床實(shí)踐，是高血壓防治過程中的重要課題，也是本文重點(diǎn)討論的內(nèi)容。 一、高血壓的防治必須標(biāo)準(zhǔn)化 1.高血壓防控形勢(shì)不容樂觀 目前我國(guó)的高血壓患病率很高，由其導(dǎo)致的心血管病急性事件的發(fā)生率、致殘率和病死率也因此始終居高不下，高血壓及其相關(guān)不良事件已成為危害我國(guó)人民健康的重大公共衛(wèi)生問題。2002年的全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)18歲以上人群的高血壓患病率為18.8%，患病人數(shù)達(dá)1.6億，較1991年增長(zhǎng)了31%。2005年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，與高血壓密切相關(guān)的心、腦血管疾病的患病情況如下：新發(fā)腦卒中病例為每年200萬例，現(xiàn)有腦卒中患者為700萬例；新

3、發(fā)心肌梗死病例為每年50萬例，現(xiàn)有心肌梗死患者為200萬例。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這些疾病的發(fā)生率和死亡率還將持續(xù)攀升！世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測(cè)：“至2020年，非傳染性疾病將占中國(guó)死亡原因的79%，其中心血管病將占首位”。也有專家預(yù)測(cè)，至2025年我國(guó)高血壓的患病率將達(dá)到27.4%，患病人數(shù)將多達(dá)3億。然而，當(dāng)前我國(guó)高血壓的防治依然呈現(xiàn)知曉率、治療率和控制率“三低”的態(tài)勢(shì)，情況令人擔(dān)憂。 面對(duì)如此龐大的億萬患病人群，以及面對(duì)成千上萬參與高血壓防治的各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者（尤其是基層醫(yī)務(wù)人員），我國(guó)必須建立標(biāo)準(zhǔn)化的高血壓防治技術(shù)、流程及對(duì)防治效果的評(píng)估。因?yàn)橹挥性跇?biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)下實(shí)施各項(xiàng)防治措施，才能最

4、大限度地提高防治效果，也才能最大限度地預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生和死亡。 2.高血壓防治亟待標(biāo)準(zhǔn)化管理我國(guó)在衛(wèi)生部直接指導(dǎo)下制定的中國(guó)高血壓防治指南是最權(quán)威的高血壓防治技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)文件，是在總結(jié)相關(guān)研究成果，參考其他國(guó)家指南，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，經(jīng)全國(guó)著名專家反復(fù)討論論證后達(dá)成的共識(shí)。指南規(guī)范了血壓測(cè)量、高血壓的分級(jí)診斷和危險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，心血管病的危險(xiǎn)因素及控制標(biāo)準(zhǔn)，降壓藥物應(yīng)用強(qiáng)適應(yīng)證及血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，特殊人群高血壓的處置原則和標(biāo)準(zhǔn)，以及雙向轉(zhuǎn)診、健康教育、患者隨訪指導(dǎo)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)等。指南對(duì)高血壓的防治技術(shù)作了詳盡的描述，并且具有良好的臨床可操作性。因此從這一角度看，我國(guó)的高血壓防治技術(shù)是相當(dāng)

5、成熟的。社區(qū)在實(shí)施高血壓防治時(shí)應(yīng)盡可能按指南中要求的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)進(jìn)行。 根據(jù)具體的實(shí)施情況和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展情況，相關(guān)機(jī)構(gòu)和專家將對(duì)指南進(jìn)行不斷的修訂。任何一名醫(yī)生在為患者制定診療措施時(shí)，都必須遵照指南進(jìn)行。正如指南指出的：“治療目的是通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)”。如果只注意開出一張降壓處方，而并不關(guān)注血壓是否達(dá)標(biāo)，或者只注意降低血壓，卻并不關(guān)注降低心血管病的總體危險(xiǎn)，都屬于非標(biāo)準(zhǔn)化的管理范疇。有些基層醫(yī)師甚至不知道一般高血壓患者的血壓控制目標(biāo)，更不知道伴有糖尿病、腎病時(shí)的血壓控制目標(biāo)，以至于某些社區(qū)在高血壓防治工作開展4年后，依然有20%的3級(jí)

6、高血壓患病率，說明在防治工作中并沒有很好地掌握和執(zhí)行指南中的標(biāo)準(zhǔn)。再如指南指出“大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達(dá)到目標(biāo)血壓”，并提出要“根據(jù)基線血壓水平以及有無并發(fā)癥，采用小劑量單一藥物治療或兩種藥物的小劑量聯(lián)合治療”，“大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)在幾周內(nèi)逐漸降低血壓水平”，指南還制定了高血壓診治的標(biāo)準(zhǔn)流程。這些都是高血壓治療的標(biāo)準(zhǔn)和原則。然而，2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，我國(guó)高血壓?jiǎn)我唤祲核幹委熉嗜赃_(dá)80%以上，聯(lián)合用藥率不足20%。醫(yī)師在治療高血壓時(shí)仍存在不留意病人的血壓水平、不關(guān)注有無其他危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病、不考慮是否需要聯(lián)合用藥、不對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估即開降壓處方等諸多問題，

7、凡此種種顯然是違背了標(biāo)準(zhǔn)化的管理原則。 當(dāng)然，要實(shí)現(xiàn)高血壓防治的標(biāo)準(zhǔn)化，就必須一切按指南的要求進(jìn)行。雖然推廣和實(shí)踐指南是一件非常艱巨的任務(wù)，但為了使全國(guó)高血壓防治水平提高到一個(gè)新的臺(tái)階，必須全面貫徹落實(shí)指南，使指南原則變成標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)際行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)從指南到實(shí)踐的轉(zhuǎn)換。 二、高血壓的社區(qū)防治必須個(gè)體化從總體要求看，高血壓防治策略必須要標(biāo)準(zhǔn)化，這是指原則上的統(tǒng)一。但對(duì)每一例具體患者而言，高血壓防治則必須個(gè)體化。指南所提出的防治原則是專家們達(dá)成的共識(shí)，其中包涵了高血壓防治中的共性問題，具有普遍的指導(dǎo)意義。而針對(duì)具體患者的個(gè)體化治療方案，則取決于每位醫(yī)師對(duì)每例患者的具體判斷和對(duì)指南的理解。 由于高血壓是由

8、多種復(fù)雜的尚不清楚的病因引起的，所以在不同病因的作用下產(chǎn)生的病理生理機(jī)制也不盡相同，這就決定了每例高血壓患者對(duì)不同降壓藥治療有不同療效反應(yīng)。而且不同的高血壓患者所伴有的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存疾病也不相同，用同一種藥或同一類藥物治療所有的高血壓患者顯然是不科學(xué)的。 高血壓個(gè)體化診治有以下三層含義：1.對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估在診斷時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估。除總體血壓水平及危險(xiǎn)分層不同外，更重要的是還要考慮到每例患者伴有不同的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的心臟、腎臟及血管疾病，是否有繼發(fā)性高血壓或白大衣高血壓的可能。根據(jù)評(píng)估結(jié)果判斷是否需要治療或繼續(xù)觀察，若需治療應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)钠鹗贾委煏r(shí)間。2.制定個(gè)

9、體化治療方案 在決定患者治療時(shí)，應(yīng)考慮到不同患者對(duì)各類降壓藥的治療反應(yīng)（效果、不良反應(yīng)及耐受性）存在個(gè)體差異，可能伴有與某種降壓藥作用相對(duì)抗的疾?。ɡ缦?、心律失常、代謝異常等），因此臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每例患者不同的降壓目標(biāo)，制定適合患者的治療計(jì)劃。例如指南指出：“五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥”，而且一些循證醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)鈣通道阻滯劑（CCB）能有效降低總外周血管阻力，是高血壓患者最常用的降壓藥物，其使用比例占我國(guó)降壓藥物的41%。但CCB有可能加重伴有快速心律失常或充血性心力衰竭患者的病情，尤其是短效CCB還有可能增加冠心病患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)慎用。 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)高

10、血壓患者的具體情況給予相應(yīng)的個(gè)體化治療： 合并不同階段的冠心病 降壓藥物的選擇應(yīng)有所不同，須采用個(gè)體化的治療原則。例如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）被主要用于合并冠心病高風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心臟病、心衰患者。因?yàn)閷?duì)EUROPA、HOPE、PEACE等大型研究進(jìn)行的薈萃分析顯示，ACEI可顯著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，所以ACEI應(yīng)做為冠心病二級(jí)預(yù)防的首選腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑，來進(jìn)行初始和持續(xù)治療，血管緊張素受體阻滯劑（ARB）僅作為ACEI不耐受時(shí)的替代藥物。受體阻滯劑更多用于合并不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。

11、 合并腦卒中 在腦卒中一級(jí)預(yù)防中，各類降壓藥物治療均可顯著減少腦卒中的發(fā)生，但是不同類的降壓藥物對(duì)于腦卒中二級(jí)預(yù)防存在差異，經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗(yàn)（PATS、MOSES、PROGRESS）證實(shí)了利尿劑類和ARB類降壓藥物及ACEI聯(lián)合利尿劑對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的有效作用。冠心病往往是卒中患者的隱匿性并存疾病，需引起關(guān)注，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的疾病。ACEI的使用不僅可以減少卒中復(fù)發(fā)，還可以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。無論是腦卒中急性期還是穩(wěn)定期都不宜采用短效CCB來降壓治療，因?yàn)檫@會(huì)增加再出血和梗死的風(fēng)險(xiǎn)。 合并糖代謝紊亂 2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，以對(duì)抗RAS

12、系統(tǒng)的過度激活，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損。糖尿病是冠心病的等危癥，對(duì)于同時(shí)合并心血管疾病的患者應(yīng)選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物來降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。 合并微量蛋白尿或腎功能不全 在沒有禁忌證時(shí)，應(yīng)首選ACEI或ARB，以減少蛋白尿和延緩腎病進(jìn)展。由于腎臟受損的患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)極高，通常需考慮給予綜合干預(yù)，而AECI類藥物因其確切的心血管保護(hù)和非血壓依賴的腎保護(hù)機(jī)制應(yīng)優(yōu)先考慮。 65歲以上老年高血壓患者 通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。既往的研究表明，60%以上的高血壓患者需要2種以上降壓藥的聯(lián)合治療才能達(dá)到目標(biāo)血壓，如果合并脂代謝或糖耐量異常，則應(yīng)同時(shí)聯(lián)合調(diào)脂降糖治療。因此在聯(lián)合用

13、藥時(shí)更應(yīng)考慮患者并存的上述各種情況，采取降壓作用相加，副作用相抵的合理聯(lián)合方案，從而使患者除降壓外獲得更多的益處。 3.制定個(gè)體化降壓目標(biāo) 在制定患者降壓目標(biāo)時(shí)，更應(yīng)注重個(gè)體化的效果。指南要求降壓治療數(shù)周后的高血壓控制目標(biāo)是：一般人群<140/90 mmHg,伴糖尿病、腎病者應(yīng)<130/80 mmHg，蛋白尿>1 g/d患者的血壓目標(biāo)值為<125/75 mmHg，65歲以上老年人的收縮壓目標(biāo)值為<150 mmHg。上述目標(biāo)是針對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言的，在某些特殊情況下一定要考慮患者的個(gè)體因素。 例如，老年患者如果在降壓治療時(shí)舒張壓已<60 mmHg，而收縮壓

14、依然>160 mmHg（并未達(dá)到指南要求的降壓目標(biāo)），此時(shí)若再繼續(xù)降壓有可能帶來更大的心血管風(fēng)險(xiǎn)。 再如，在對(duì)高血壓急癥和急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行降壓時(shí)，不能短期內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)，降壓幅度應(yīng)控制在用藥前基礎(chǔ)血壓的20%，迅速降壓可能驟然降低腦灌注量，導(dǎo)致缺血性腦卒中、心肌梗死或加重梗死區(qū)域的缺血，從而引起再灌注損傷。針對(duì)這類患者，應(yīng)先度過急性危險(xiǎn)期，待病情穩(wěn)定后再緩慢降壓，逐漸達(dá)標(biāo)。 為了最大限度地發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管急性事件的作用，需要在區(qū)分患者的同時(shí)慎重選擇降壓藥、控制降壓速度和幅度。 對(duì)那些沒有并發(fā)癥、合并癥及靶器官損害，危險(xiǎn)因素相對(duì)較少的高血壓患者，尤其是中青年患者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。但那些已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，有糖尿病、腎病、卒中等靶器官損害的患者，其心血管危險(xiǎn)顯著增加，尤其是老年患者，必須制定個(gè)體化的降壓速度和降壓幅度，同時(shí)更應(yīng)注意選擇具有心血管保護(hù)效應(yīng)的降壓藥物，這樣降壓治療才能獲得更大益處。 ONTARGET和TRANSCEND等大型研究結(jié)果表明，ACEI仍然是防止心血管病患者或心血管病高危人群發(fā)生血管事件的首選RAS阻滯劑。 三、標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化須有機(jī)結(jié)合 指南制定的高血壓及相關(guān)疾病的防治標(biāo)準(zhǔn)，是以循證醫(yī)學(xué)和國(guó)內(nèi)外專家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)的，并且參考了國(guó)外的相關(guān)指南，擷取精華，結(jié)合我國(guó)國(guó)情而最終形成的，其包含了宏觀的防治策略，