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文檔簡介

1、肺結(jié)核患者治療記錄卡姓名性別 _出生年月 詳細住址 工作單位患者聯(lián)系電話: 診斷: 治療前痰菌檢查結(jié)果: 治療分類:口初治 口復治管理方式:口全程督導口強化期督導口全程管理口自服藥 督導人員:口醫(yī)生 口家屬志愿者始治方案: 更改方案: 服藥記錄:始治日期 一年一月一日 停止治療日期一年一月日期 月“、1234567891011121314151617181920212223242526272829303112345?6?789101112患者簽名: 完成療程時督導人員簽名:1、查痰記錄預約日期有縣(區(qū))結(jié)防機構(gòu)填寫預約日期送檢日期延遲、提前(大)痰檢結(jié)果2、用藥延誤記錄由督導員填寫日期漏服次數(shù)

2、及原因補藥次數(shù)斷藥次數(shù)3、訪視及不良反應記錄由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)及縣(區(qū))醫(yī)生在訪視時分別填寫日期督導訪視內(nèi)容及改進意見訪視人(單位)*街道衛(wèi)生院肺結(jié)核患者健康管理姓名: 張三聯(lián)系電話治肺結(jié)核患者姓名:張三隨訪次序應隨訪日期實際隨訪日期是否到位備注12019/5/142019/5/13V22019/5/242019/5/24V32019/6/32019/6/3V42019/6/1352019/6/2362019/7/372019/7/1382019/8/1392019/9/13102019/10/14112019/11/14復治肺結(jié)核患者治療療程8個月,增加2次

3、隨訪122019/12/14132020/1/14國家基本公共衛(wèi)生服務項目個人基本信息表姓名:張三編號口口町-四四口四口性另1男2女9未說明的性別 0未知的性別必出生日期口國應國 6E應身份證作單位中國平安保險公司臨沂支公司本人電系人姓名李麗聯(lián)系人電住類型1戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族 但血型1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型/ RH陰性:1否2是3不詳 口/口文化程度1研究生2大學本科3大學專科和??茖W校 4中等專業(yè)學校5技工學校6高中7初中8小學9文盲或半文盲a職業(yè)0國家機關(guān)、黨群組

4、織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務業(yè)人員 4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)區(qū)婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況國醫(yī)療費用 支付方式1城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險醫(yī)保T2居民基本醫(yī)療保險醫(yī)保T3貧困救助卡號:4商業(yè)醫(yī)療保險 5全公費6全自費3號:227155939n耳 、p :7其他e / ©/口藥物過敏史1無 2 青霉素 3磺胺 4 鏈霉素 5 其他/口/口/口暴露史1無2化學品3毒物4射線E/ 口/口既 往 史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病

5、6惡性腫瘤7 腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病 13 其他W確診時間2000年10月/ 國確診時間2019年5月/口確診時間年 月確診時間年 月/ 口確診時間年 月/口確診時間一年 F手術(shù)1無2 有名稱時間/名稱時間四外傷1無2 有名稱_時間_ /名稱_時間m輸血1無2 有原因時間/原因時間巴家族史父 親W/ /母親m/ / / 口/口兄弟姐妹 / /子女巴/ / / 口/口1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙 9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有:疾病名稱高血壓 W殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾

6、4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾 8 其他殘疾H/口/口/口/口/家庭情況戶主姓名張三身份證庭人口數(shù)3家庭結(jié)構(gòu)2+1居住情況*1.與成年子女同住2.與子孫三代(四代)同住 3.夫妻一人同住4.獨居5.計劃生育特殊家庭口生活環(huán)境*廚房排風設施1無 2 油煙機 3換氣扇4煙囪口燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來水 2 經(jīng)凈化過濾的水3 井水4河湖水5塘水6其他 口廁所1衛(wèi)生廁所2 一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口禽畜欄1無 2 單設 3室內(nèi) 4 室外口以上內(nèi)容經(jīng)核實確認,與居民本人基本信息一致。簽(本人)/ (

7、家屬)時間:2019 年05 月 13 日國家基本公共衛(wèi)生服務項目肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表姓名:張三編號血口血-血血血口隨訪時間2019年 5 月 13 日隨訪方式1門診2家庭患者類型1初治2復治口淡菌情況1陽性2陰性3未查痰口耐藥情況1耐藥2非耐藥3未檢測回癥狀及體征:0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6頭痛失眠7視物模糊8皮膚瘙癢、皮疹9耳鳴、聽力下降口 / / / / 口/口其他:用藥化療方家2HRZE/4HR用法1每日 2 間歇日藥品劑型1固定劑量復合制劑口2散裝藥23板式組合藥口4注射劑口督導人員選擇1醫(yī)生2家屬3自服藥 4 其他2家庭居住環(huán)境評估單

8、獨的居室1有 2 無口通風情況1良好2 > 3 差2生活方式 評估吸煙5/0 支/天飲酒0/兩/天健 健 康 教 育 及 培 訓取藥地點、時間地點:臨沂市胸科醫(yī)院結(jié)防科時間:2019 年 5 月10 日服藥記錄卡的填寫1掌握2未掌握田服藥方法及藥品存放1掌握2未掌握區(qū)肺結(jié)核治療療程掌握2未掌握區(qū)不規(guī)律服藥危害1掌握2未掌握田服藥后不良反應及處理1掌握2未掌握區(qū)治療期間復診查痰掌握2未掌握區(qū)外出期間如何堅持服藥掌握2未掌握田生活習慣及注意事項1掌握2未掌握區(qū)密切接觸者檢查1掌握2未掌握區(qū)下次隨訪時間2019年 5月 23 日評估醫(yī)生簽名 木 印患者(家屬)簽名國家基本公共衛(wèi)生服務項目肺結(jié)核

9、患者隨訪服務記錄表姓名:張三編號國口國-國©國©口隨訪時間2019年5月23日年 月 日年 月 日年 月 日治療月序第1月第 月第 月第 月督導人員1醫(yī)生 2 家屬,3自服藥4 其他1醫(yī)生 2 家屬3自服藥4 其他1醫(yī)生 2 家屬3自服藥4 其他1醫(yī)生 2 家屬3自服藥4其他隨訪方式1門診2家庭3電話討1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀及體征:0沒有 癥狀1 咳嗽咳痰2 低熱盜汗3咯血或 血痰4胸痛消瘦5 惡心納差6關(guān)節(jié)疼 痛7頭痛失眠8視物模糊9皮膚 瘙癢、皮疹10耳鳴、 聽力下降口/ 口/ / / / / 口/ 口/ / 口/ 口/ / 口

10、/ 口/ / 口/ 口/ / / 口/其他:其他:其他:其他:生活 方式 指導吸 煙5/0支/天/支/天/支/天/支/天飲 酒2 /0兩/天/兩/天/兩/天/兩/天用藥化療方案2HRZE/4HR用法1每日2間歇巴1每日2間歇口1每日2間歇口1每日2間歇口藥品劑型1固定劑量復合制劑口2散裝藥鳴3板式組合口4注射劑口1固定劑量復合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口1固定劑量復合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口1固定劑量復合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口漏服藥 次數(shù)0次次次次藥物不良反應1無囪2有頭暈1無口2有1無口2有1無口2有并發(fā)癥或合并癥1無12有1無口2有1無口2有1無口2有轉(zhuǎn) 診原

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