肝癌切除術(shù)中肝動(dòng)脈留置化療泵的臨床意義

1、    肝癌切除術(shù)中肝動(dòng)脈留置化療泵的臨床意義        摘要目的探討肝癌切除術(shù)中肝動(dòng)脈留置化療泵對(duì)復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和治療價(jià)值。方法34例行肝癌根治性切除者，術(shù)中肝動(dòng)脈留置化療泵，定期經(jīng)化療泵肝動(dòng)脈灌注化療和CO2超聲造影。結(jié)果1)直徑3cm 24個(gè)肝癌復(fù)發(fā)灶，CO2超聲造影檢出率95.8%，而常規(guī)超聲為50%(P<0.01)。2)20例單純肝切除和34例肝切除加肝動(dòng)脈化療者，其1、3年的復(fù)發(fā)率分別是40%、75%和29.4%、64.7%(P<0.05)，1、

2、3年的生存率分別是70%、30%和91.2%、47.1%(P<0.05)。結(jié)論肝癌術(shù)中肝動(dòng)脈留置化療泵，術(shù)后行肝動(dòng)脈CO2超聲造影和化療對(duì)于復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和治療具有重要價(jià)值。關(guān)鍵詞肝癌；復(fù)發(fā)；肝動(dòng)脈灌注；二氧化碳；超聲造影中分類號(hào)R735.7；R730.53文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B文章編號(hào)1005-8664(2000)04-83-03 Role of implanting A-port in hepatic artery during tumor resection for patients with hepatocellular carcinomaLI Shi-ping,Lu Song-ting

3、,Li Guo-qiang et al.(The Affiliated Hospital,Weifang Medical College,Weifang 261031)AbstractObjectiveTo Study the role of implanting A-Port in hepatic artery during cancer resection for surveillance,prevention and treatment of recurrence of hepatocellular carcinoma(HCC).Methods34 cases received peri

4、odic chemotherapy and CO2 ultrasonography(US) after hepatic resection through A-Port in hepatic artery.Results1)Sensitivity in detecting recurrent HCCs less than 3cm in diameter with CO2 US was 95.8%(23 of 24HCCs),compared with 50%(12 of 24 HCCs) detedted with conventional US (P<0.01).2).The 1-,3

5、- year recurrent rates of 20 cases of HCC who underwent simple hepatectomy and 34 cases treated with hepatectomy and periodic chemotherapy through A-Port were 40% 75% and 29.4%,64.2% respectively(P<0.05),and the survival rates were 70%,30% and 91.2%,47.1% respectively(P<0.05).ConclusionsIt is

6、suggested that introperative implanting A-Port in hepatic artery is helpful in surveillance,prevention and treatment for recurrence of HCC.Key wordshepatocellular carcinoma;recurrence; hepatic artery infusion;carbon dioxide; ultrasonogaphy在原發(fā)性肝癌手術(shù)切除已普及的同時(shí)，肝癌切除后的高復(fù)發(fā)率又給肝腫瘤專業(yè)帶來新的課題。預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)后的早期診斷和再治療是

7、病人長期生存的關(guān)鍵。肝動(dòng)脈途徑化療栓塞中晚期肝癌的臨床療效已充分肯定，但對(duì)肝癌切除術(shù)后抗復(fù)發(fā)的價(jià)值報(bào)道較少。作者自94年1月至98年6月對(duì)肝癌行根治性切除，術(shù)中肝動(dòng)脈留置化療泵，以探討其對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和治療價(jià)值。材料和方法一般資料全組34例，男29例，女5例；年齡3165歲(平均48.6歲)；均病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌。肝癌位于包括、段在內(nèi)的諸肝段，直徑3.018.0cm。根治性切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是：單發(fā)腫塊行不規(guī)則肝葉或半肝切除，多發(fā)腫塊加局部切除，切緣距腫瘤1.52.0cm，門靜脈癌栓同時(shí)取出?；煴玫闹踩肟p合肝創(chuàng)面后，距幽門3.05.0cm處解剖顯露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，并插管至肝固有動(dòng)脈。術(shù)中注意

8、導(dǎo)管要固定可靠，但不能扎閉管腔。試泵時(shí)導(dǎo)管是否通暢和藥液外漏，藥室和導(dǎo)管要充分肝素化。最后血管切開處由切口固定腹膜外，化療泵埋入切口旁側(cè)腹壁皮下。復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)：定期肝動(dòng)脈二氧化碳超聲造影二氧化碳超聲造影均在術(shù)后每23個(gè)月進(jìn)行。造影劑為5%維生素C溶液和5%碳酸氫鈉溶液(上海中山醫(yī)院制備)。造影前常規(guī)B超掃描，然后消毒化療泵并用肝素鹽水沖洗，取上述制劑各5ml混合后立即在13分鐘泵內(nèi)注射，直至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)全部增強(qiáng)為止。即時(shí)觀察超聲表現(xiàn)及尋找造影前未發(fā)現(xiàn)的病灶。肝內(nèi)復(fù)發(fā)的預(yù)防一般術(shù)后2周肝功能恢復(fù)正常后開始化療。首先推注肝素鹽水10ml，以確定化療泵通暢且無滲漏，然后注入化療藥，最后肝素鹽水沖洗，使化療

9、泵肝素化。如推注肝素鹽水有阻力，說明導(dǎo)管內(nèi)有血栓，需每天注入尿激酶1萬u，直至導(dǎo)管通暢。方案為第1、7日注射阿霉素40mg加5-Fu 1000mg，第26日泵內(nèi)注射順鉑20mg，7日為一療程，然后休息3周酌情重復(fù)36個(gè)療程。肝內(nèi)復(fù)發(fā)癌的治療肝內(nèi)復(fù)發(fā)失去手術(shù)機(jī)會(huì)或拒絕再次手術(shù)切除者可經(jīng)化療泵肝臟灌注化療。藥物選擇及劑量方法與前述情況類似。由于二氧化碳超聲造影可顯示病灶時(shí)間長達(dá)1540min1，對(duì)部分病人在超聲造影引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水酒精注射(Percutaneous ethanol injection,PEI)。結(jié)果二氧化碳超聲造影結(jié)果對(duì)45個(gè)(直徑>3cm 21個(gè)，3cm 24個(gè))肝

10、癌結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢、CT或甲胎蛋白證實(shí)。常規(guī)超聲和超聲造影對(duì)照分析。表1常規(guī)超聲和超聲造影對(duì)肝癌結(jié)節(jié)的檢出率癌灶大小常規(guī)超聲超聲造影P3cm50%(12/24)95.8%(23/24)<0.013cm95.2%(20/21)100%(21/21)>0.05肝癌結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)：高回聲型21個(gè)(1)，低回聲型10個(gè)(2)，邊緣增強(qiáng)回聲型14個(gè)(3)。1CO2超聲造影后肝癌結(jié)節(jié)回聲明顯增強(qiáng)，境界清晰2造影后肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，而腫瘤結(jié)節(jié)回聲不變，呈相對(duì)低回聲。3造影后腫瘤邊緣出現(xiàn)不規(guī)則回聲增強(qiáng)?；煹慕Y(jié)果統(tǒng)計(jì)34例肝癌切除術(shù)后肝動(dòng)脈化療(化療組)的復(fù)發(fā)率、生存率并與以往20例單純切除

11、者(對(duì)照組)對(duì)照分析)：表2肝動(dòng)脈化療對(duì)抗復(fù)發(fā)的效果復(fù)發(fā)率生存率1年3年1年3年化療組(n=34)29.4%64.7%91.2%47.1%對(duì)照組(n=20)40.0%75.0%70.0%30.0%P<0.05<0.05<0.05<0.05討論肝癌多伴有肝硬化或慢性肝炎，手術(shù)切除范圍難以擴(kuò)大，致使術(shù)后1、3年的肝內(nèi)復(fù)發(fā)率分別高達(dá)56.9%，81%2。即是小肝癌，切除后5年的復(fù)發(fā)率達(dá)4050%3。術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)是肝癌死亡的主要原因。監(jiān)測(cè)肝內(nèi)復(fù)發(fā)最基本的檢查手段是甲胎蛋白定量和肝臟B超，但可能漏診微小復(fù)發(fā)灶。肝血管造影可以檢出直徑1cm的小病灶，特別是與CT相結(jié)合(CTA、CT

12、AP)，是小肝癌早期診斷最敏感的方法，但需經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，選擇性插管進(jìn)行，有創(chuàng)傷性，且費(fèi)用昂貴，故其臨床應(yīng)用受到限制。經(jīng)肝癌切除術(shù)中肝動(dòng)脈留置化療泵進(jìn)行造影檢查，理論上應(yīng)該與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，肝動(dòng)脈造影有相同的效果。但我們體會(huì)，由于造影劑復(fù)方泛影葡胺粘稠，加之泵內(nèi)穿刺針頭較細(xì)，造影劑注射速度受限，肝內(nèi)癌灶的顯影不理想，只可以顯示導(dǎo)管的位置、有無肝動(dòng)脈-肝內(nèi)膽管瘺。肝動(dòng)脈二氧化碳超聲造影是近年來發(fā)展的一門新的診斷技術(shù)。其原理是經(jīng)肝動(dòng)脈注入產(chǎn)生二氧化碳的造影劑后，二氧化碳微泡進(jìn)入肝臟，此時(shí)B超檢查呈現(xiàn)彌漫性增強(qiáng)回聲，小肝癌動(dòng)脈供血占90%以上，增強(qiáng)比肝實(shí)質(zhì)更為明顯，加之肝癌內(nèi)腫瘤血管多缺乏平滑肌，不能盡

13、快將微泡排出肝外。肝癌與肝實(shí)質(zhì)之間回聲差別增大，達(dá)到了檢出的目的。對(duì)于哪些少血供或中心壞死的肝癌，可出現(xiàn)低回聲或邊緣增強(qiáng)型回聲。我們對(duì)45個(gè)肝癌結(jié)節(jié)常規(guī)B超和超聲造影檢出率相比較，直徑3cm的檢出率分別是50%，95.8%(P<0.01)。超聲造影對(duì)小肝癌檢出率完全可以與肝動(dòng)脈血管造影、CTA、CTAP相媲美，且無創(chuàng)傷、費(fèi)用低，是一種肝癌術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的實(shí)用方法。目前尚無預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的有效措施。除術(shù)中無瘤技術(shù)外，術(shù)后給予一定的輔助治療是必要的。文獻(xiàn)報(bào)告4102例單純根治性切除與21例根治性切除術(shù)后4周加作經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈栓塞化療者，其肝內(nèi)復(fù)發(fā)率分別是58.5%及9.5%(P<

14、0.001)。證實(shí)術(shù)后栓塞化療能夠有效的預(yù)防復(fù)發(fā)。我們34例肝癌切除術(shù)后加肝動(dòng)脈置管化療與20例單純肝癌切除者，其1年復(fù)發(fā)率分別是29.4%，40%，3年復(fù)發(fā)率分別是64.7%，75%(P<0.05)。表明術(shù)后定期經(jīng)化療泵肝動(dòng)脈化療對(duì)復(fù)發(fā)有預(yù)防價(jià)值。再切除是肝復(fù)發(fā)癌治療的首選方法和提高療效的最重要途徑，但并非所有復(fù)發(fā)病例能再切除，我們?cè)鴮?duì)5例病人行再切除，認(rèn)為再切除的條件是：復(fù)發(fā)灶局限，肝功能正常，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)不手術(shù)切除的病例，經(jīng)化療泵肝動(dòng)脈化療，結(jié)合在二氧化碳超聲造影引導(dǎo)下PEI治療，臨床效果比較滿意，化療組與對(duì)照組1、3年生存率分別是91.2%、47.1%和70%、30%(P<

15、;0.05)。由于化療泵埋植于皮下，操作簡單，且不影響患者的休息和日常生活。醫(yī)生可根據(jù)需要隨時(shí)行化療和二氧化碳超聲造影檢查。因此，作者認(rèn)為肝癌切除術(shù)中肝動(dòng)脈留置化療泵，對(duì)復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和治療都具有極為實(shí)用的臨床意義。作者簡介：李世平(1963-)，男，山東濰坊人，學(xué)士，副教授，從事腫瘤腹部外科。李世平(山東濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科濰坊 261031)劉松亭(山東濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科濰坊 261031)李國強(qiáng)(山東濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科濰坊 261031)周殿倫(山東濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科濰坊 261031)參考文獻(xiàn)1，Imari Y,Sakamoto S,Shiomichi S,et al.Hepotocellular carcinoma not detected with plain US:treatment with percutaneous