高血壓與糖尿病 出自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓臨床新進(jìn)展 協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心

1、高血壓與糖尿病出自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓臨床新進(jìn)展協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院 劉國(guó)仗 于江民五，干預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果 既然高血壓合并糖尿病的心血管疾病發(fā)病率會(huì)明顯增高，那么嚴(yán)格控制血壓和血糖是否會(huì)降低此類患者的心血管疾病呢？ 1.高血壓最佳治療研究 此項(xiàng)研究歷時(shí)6年，納入研究對(duì)象18790名，在31個(gè)國(guó)家進(jìn)行，病人的平均隨訪期達(dá)3.8年，是迄今為止以完成的高血壓研究中歷時(shí)最長(zhǎng)、規(guī)模最大的國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)。其結(jié)果比偶阿明：通過(guò)積極的降壓治療可以使血壓降到我們所需要的水平。當(dāng)舒張壓從開(kāi)始的105mmHg降到20-25mmHg時(shí)，心血管危險(xiǎn)性隨之降低，平均82.6mmHg左右時(shí)，可以使心血管危險(xiǎn)性降低30

2、%，DBP進(jìn)一步降低，收益并不在增加。與此同時(shí)，當(dāng)收縮壓（SBP）從170mmHg下降26-30mmHg時(shí)，心血管危險(xiǎn)性隨之降低；平均138.5mmHg左右時(shí)，心血管危險(xiǎn)性降低30%；SBP進(jìn)一步降低，收益也不再增加。由此，血壓控制能帶來(lái)最大的益處的血壓值可以定為139/83mmHg。HOT研究中的1501例糖尿病病合并高血壓的病人，血壓降低后心血管事件的減少勝于不合并糖尿病的病人，DBP<80 mmHg比<90mmHg組的心血管事件明顯下降約51；心血管病死率下降60。 2英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS) 此項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的1148例2型糖尿病伴高血壓病人來(lái)自英國(guó)20個(gè)研究中心

3、，患者兩次空腹血糖>6mmolL，平均血壓16094mmHg。將病人隨機(jī)分為嚴(yán)格血壓控制組(758例)和一般血壓控制組(390例)。嚴(yán)格血壓控制組用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)卡托普利(400例)或阻滯劑阿替洛爾(358例)治療。一般血壓控制組不用上述兩類藥物治療。平均隨訪84年。隨訪期間嚴(yán)格控制血壓組病人的平均血壓水平為14482 mmHg，顯著低于一般血壓控制組(15487 mmHg)，P<00001。與一般控制血壓組病人相比，嚴(yán)格控制組病人的糖尿病相關(guān)性死亡率顯著下降32(P=0019)；中風(fēng)發(fā)病率也明顯降低44(P=00092)；微血管并發(fā)癥和視網(wǎng)膜病發(fā)病率也顯著減少

4、。UKPDS研究顯示：在既往無(wú)腎病的糖尿病患者中，嚴(yán)格血壓控制組與一般血壓控制組相比，新的微量白蛋白尿(50msL)的發(fā)生率可減少29。研究結(jié)果表明應(yīng)用ACEI或阻滯劑治療使血壓下降靶值控制在15085mmHg水平可以顯著減少糖尿病的死亡率和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為2型糖尿病應(yīng)首先考慮控制血壓。 3卡托普利預(yù)防計(jì)劃(CAPPP) 對(duì)10 985例高血壓患者觀察了開(kāi)搏通一級(jí)預(yù)防作用，與利尿劑、阻滯劑的作用進(jìn)行對(duì)比，平均觀察5年，DBP下降了56mmHg。結(jié)果腦血管意外減少42，冠心病危險(xiǎn)下降14，明顯減少其病死率。其中應(yīng)用卡托普利治療的糖尿病人310例，與對(duì)照組相比，可減少心血管疾病的發(fā)生(P=002)

5、?？裳泳?型糖尿病腎功能惡化。 4老年收縮期高血壓研究(SHEP) 共有4703名60歲以上患有老年收縮期高血壓的病人參與了此項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，其中糖尿病人661名(占141)。所有病人SBP在160219mmHg之間，DBP<90mmHg，治療藥物為利尿劑氯噻酮，隨訪43年。其結(jié)果顯示在糖尿病亞組中，經(jīng)有效降壓后，治療組與對(duì)照組相比主要心血管事件危險(xiǎn)性減少了34。 5。中國(guó)老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(SystChina) 該試驗(yàn)是用來(lái)驗(yàn)證尼群地平治療對(duì)預(yù)防僅為收縮期高血壓的老年患者中風(fēng)的臨床療效，其他的心血管病事件也作為次要終點(diǎn)來(lái)記錄。在糖尿病亞組中，98例患者(41)經(jīng)2年隨訪后，心血管

6、病死亡率及總死亡率、卒中以及心臟病事件發(fā)生率有下降趨勢(shì)，但由于人數(shù)較少，僅僅總心血管病終點(diǎn)達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(危險(xiǎn)度降低74，P=003)。這一試驗(yàn)也證實(shí)了糖尿病可造成各種病因的死亡率和心血管病死亡率升高(相對(duì)危險(xiǎn)度分別為223和336)。 6歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(SystEur)治療組服用尼群地平使血壓下降105mmHg，23年后，腦卒中的發(fā)病率較對(duì)照組降低了40。在糖尿病亞組中，492例糖尿病患者(105)所有原因死亡降低55，心血管病死亡率下降76，心血管事件減少了63，較非糖尿病患者更顯有益。同樣，SystEur研究亦指出，接受降壓治療的糖尿病高血壓患者，發(fā)生蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降

7、了71，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者在這方面的受益更大。7.心臟預(yù)后預(yù)防評(píng)估(HOPE)試驗(yàn) 該研究的患者總數(shù)為9297人，人選標(biāo)準(zhǔn)為年齡大于55歲，既往有心血管疾病或糖尿病，并有一種心血管危險(xiǎn)因素，是迄今為止以ACEI進(jìn)行治療的最大規(guī)模的臨床研究，主要目的是評(píng)估雷米普利或加用維生素E對(duì)心血管疾病高?；颊哳A(yù)后的作用，結(jié)果是ACEI治療使死亡、心肌梗死和卒中的發(fā)主率全面降低了22。其中2型糖尿病人3177名(34)，與無(wú)糖尿病患者相比，在減少心血管病事件及死亡率方面同樣受益，可降低聯(lián)合一級(jí)終點(diǎn)(心肌梗死、中風(fēng)或心血管事件死亡)危險(xiǎn)性的25%，心肌梗死22，中風(fēng)33，心血管事件死亡37，總死亡率

8、24，血管重建術(shù)17，及顯性腎病24。 8高血壓治療中的治療目標(biāo)(INSIGHT)試驗(yàn) 該研究的目的是，與利尿劑治療相比，長(zhǎng)效硝苯地平(胃腸道治療系統(tǒng))能否降低高血壓高危人群的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，主要終點(diǎn)是心血管疾病的死亡、卒中、心肌梗死以及充血性心衰?？傮w試驗(yàn)結(jié)果顯示，在硝苯地平組中，每年事件發(fā)生率為1821000，在利尿劑組為1651000(危險(xiǎn)之值為111；P=034)。在這一研究中，有1302名(20)糖尿病患者，與非糖尿病患者相比，需要更多的治療才能達(dá)到血壓的同等降低，糖尿病的存在使主要預(yù)后的相對(duì)危險(xiǎn)度增高147倍，硝苯地平組有83、利尿劑組有84的患者在隨訪期間發(fā)病，兩組間

9、無(wú)顯著差異。 9糖尿病的適度控制血壓試驗(yàn)(ABCD） 為一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，共有470名2型糖尿病合并高血壓(DBP>90 mmHg)病人被隨機(jī)分成嚴(yán)格血壓控制組(降壓治療后血壓平均為13278mmHg)和適當(dāng)血壓控制組(降壓治療后血壓平均為13886mmHg)，降壓藥為尼索地平或依那普利，隨訪53年，主要觀察對(duì)患者腎臟、視網(wǎng)膜及神經(jīng)病變的影響。結(jié)果顯示兩組中無(wú)大量蛋白尿患者的腎功能都得到了很好的保護(hù)，嚴(yán)格血壓控制組與適當(dāng)血壓控制組相比能有效地降低各種原因所致病死率(55vsl07 P=0037)。六、診斷與篩查 在高血壓(血壓超過(guò)14090mmHg)人群中，有條件者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血糖或餐后血糖的檢測(cè)，對(duì)于伴有其他危險(xiǎn)因子如肥胖、糖尿病家族史、年齡超過(guò)40歲者，必須檢測(cè)血糖。在糖尿病篩查的同時(shí)測(cè)量血壓，血壓測(cè)量必須成為糖尿病日常門診不可缺少的內(nèi)容，必要時(shí)要進(jìn)行不同體位測(cè)量，以發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)病變，如果門診發(fā)現(xiàn)SBP>130mmHg和(或)DBP>80 mmHg，應(yīng)改日進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，以證實(shí)血壓升高。血壓的測(cè)量和血糖的檢測(cè)應(yīng)達(dá)到一定的頻度，以及時(shí)