高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略

1、.高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物治療高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物治療.高尿酸血癥高尿酸血癥（HUA）診斷標(biāo)準(zhǔn)）診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常血尿酸濃度（）正常血尿酸濃度（） 男性 150-350 umolL (2.5-5.83mg/dl) 女性 100-300 umolL（1.66-5.0mg/dl)高尿酸血癥（正常嘌呤飲食，非同日兩次空腹）高尿酸血癥（正常嘌呤飲食，非同日兩次空腹） 男性血尿酸濃度420 umolL(7.0mg/dl) 女性血尿酸濃度357 umolL(6.0mg/dl) 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。.分型診斷分型診斷 HUA患者低嘌呤飲食5天后，

2、留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型： （一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄600mg/24h ，尿酸清除率600mg/24h，尿酸清除率6.2 ml/min （三）混合型：尿酸排泄600mg/24h ，尿酸清除率6.2 ml/min （注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA） 在正常飲食情況下，以800mg進行區(qū)分 有助于降尿酸藥物選擇及判斷尿路結(jié)石的性質(zhì)。 尿尿酸換算：.尿酸生成過多尿酸生成過多尿酸排泄減少尿酸排泄減少外源性嘌呤外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤.痛風(fēng)定義痛風(fēng)定義 持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU

3、）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征。.HUA和痛風(fēng)的關(guān)系和痛風(fēng)的關(guān)系 HUA是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。SUA水平增高，痛風(fēng)的患病率逐漸升高。 但是大多數(shù)HUA并不發(fā)展為痛風(fēng)，只有尿酸鹽結(jié)晶在機體組織中沉積造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng)（約5%12%的高尿酸血癥患者）。 少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范圍，因此，HUA不能等同于痛風(fēng)。僅依據(jù)SUA水平既不能確定痛風(fēng)的診斷，也不能排除診斷。.HUA的危害的危害*Multifarious Articles HUA是多種心血管危險因素及相關(guān)疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管

4、事件及死亡、慢性腎病等）的獨立危險因素。 對于無癥狀的HUA，也應(yīng)予以積極地分層治療。.痛風(fēng)和高尿酸血癥診治指南痛風(fēng)和高尿酸血癥診治指南 2007年英國風(fēng)濕學(xué)會(BSR)痛風(fēng)指南 2010 年中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識 2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南 2011年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR) 痛風(fēng)和高尿酸血癥診治指南 2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR) 痛風(fēng)治療指南 2012年痛風(fēng)和高尿酸血癥的日本診療指南 2013年痛風(fēng)診斷與治療的10 項多國建議 2013年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識

5、.強調(diào)急性期的治療，同時開始關(guān)注緩解期的降尿酸治療強調(diào)急性期的治療重視急性期的治療，同時強調(diào)緩解期的降尿酸治療,尤其尤其是降尿酸治療是降尿酸治療的達標(biāo)和達標(biāo)的達標(biāo)和達標(biāo)的長期性的長期性早期早期指南指南中期中期指南指南近期近期指南指南從指南更新看從指南更新看GOUT治療發(fā)展治療發(fā)展.痛風(fēng)治療目的痛風(fēng)治療目的 迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作癥狀(急先治其標(biāo)) 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(緩再治其本) ； 預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護腎功能； 長期、有效糾正高尿酸血癥，促使已沉積的晶體溶解，并防止新的晶體形成，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)； 治療痛風(fēng)伴發(fā)的相關(guān)疾病.HUA的治療的治療 一般治療 積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心

6、血管危險因素 痛風(fēng)的治療路徑.一般治療一般治療 1. 生活方式指導(dǎo) 生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅持運動和控制體重等。改變生活方式同時也有利于對伴發(fā)癥的管理。積極開展患者醫(yī)學(xué)教育，提高患者防病治病的意識，提高治療依從性。薈萃分析顯示飲食治療大約可以降低10%18%的SUA或使SUA降低7090 mol/L。 1 健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，建議見表1。 2 多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500 ml以上，最好在每天2000 ml以上。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。 3 堅持運動，控制體重：每日中等強度

7、運動30 min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。.一般治療一般治療 2.適當(dāng)堿化尿液 當(dāng)尿以下時，需堿化尿液。尿有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。 堿化尿液過程中要檢測尿pH。 常用藥物： 碳酸氫鈉 1g，每日三次 或枸櫞酸氫鉀鈉。.積極治療與SUA升高相關(guān)的危險因素 積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。 二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。.痛風(fēng)/HUA的藥物治療1619601960年年20082008年年19671967年年19501

8、950年年1313世紀(jì)世紀(jì)20092009年年FDAFDA批準(zhǔn)：非批準(zhǔn)：非布司他片上市布司他片上市 2013 2013年年6 6月月.痛風(fēng)的防治靶點示意圖嘌呤核苷酸代謝嘌呤核苷酸代謝 尿尿 酸酸黃黃 嘌嘌 呤呤胃腸道排泄胃腸道排泄過度循環(huán)過度循環(huán)腎臟排泄腎臟排泄尿素尿尿素尿促尿酸排泄促尿酸排泄劑：丙磺舒劑：丙磺舒、苯溴馬隆、苯溴馬隆黃嘌呤氧化酶抑制劑：黃嘌呤氧化酶抑制劑：非布司他非布司他別嘌呤醇別嘌呤醇痛風(fēng)痛風(fēng)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)尿酸鹽尿酸鹽沉淀沉淀炎癥體激活炎癥體激活急性痛風(fēng)發(fā)作急性痛風(fēng)發(fā)作尿囊素尿囊素促尿酸分解促尿酸分解: :尿酸酶尿酸酶抑制抑制刺激刺激炎癥抑制劑：非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、炎癥抑制劑

9、：非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、激素、激素、IL-1IL-1抑制劑抑制劑.痛風(fēng)的治療路徑.l急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作必須采取藥物治療，且最好在發(fā)病之初的24h 內(nèi)開始l急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥（不加）l已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥（不減）lACR指南推薦非甾類抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物,3種藥同等推薦，醫(yī)師根據(jù)患者偏好、以前治療反應(yīng)、合并癥綜合考慮急性痛風(fēng)的處理.l應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度和受累關(guān)節(jié)數(shù)目選用治療方案。l對于輕中度發(fā)作，特別是累及1個或幾個小關(guān)節(jié)，或12個大關(guān)節(jié)的病例，推薦單藥治療。l對重度、多關(guān)節(jié)受累或l2個大關(guān)節(jié)受累的病例推

10、薦聯(lián)合治療。l推薦的聯(lián)合方案有NSAIDs和秋水仙堿，口服糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以和NSAIDs、秋水仙堿、口服糖皮質(zhì)激素中的任一種藥物相聯(lián)合。l考慮到不良反應(yīng)，全身用糖皮質(zhì)激素不與NSAIDs相聯(lián)合。急性痛風(fēng)的處理.l早期服用l足量、足療程：開始使用足量，癥狀緩解后減量，須堅持使用直至急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作完全緩解l在傳統(tǒng)NSAID不耐受或有禁忌時，可使用環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑。l同時患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應(yīng)酌情減量。NSAID的使用.l吲哚美辛（消炎痛）：有指南建議一般可用吲哚美辛，開始50mg立即口服，接著每6 h服用2550 mg持續(xù)24 h，癥狀減輕

11、后逐漸減量至每次25mg，每日23次。 l【禁 忌】活動性潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎及病史者，癲癇，帕金森病及精神病患者，肝腎功能不全者，對本品或?qū)Π⑺酒チ只蚱渌晴摅w抗炎藥過敏者，血管神經(jīng)性水腫或支氣管哮喘者禁用。孕婦、哺乳期婦女禁用。 NSAID藥物.l雙氯芬酸（英太青、扶他林） 首次50mg，以后2550mg，每68小時1次。l【禁 忌】對本品或其他非甾體抗炎藥可引起過敏者禁用。孕婦及哺乳期婦女禁用。l有肝、腎功能損害或潰瘍病史者慎用。用藥期間應(yīng)常規(guī)隨訪檢查肝腎功能。l布洛芬(芬必得) 每日劑量為，分3-4次服用。l【禁 忌】對本品或其他非甾體抗炎藥過敏者禁用。孕婦及哺乳期婦女禁用。嚴(yán)重肝腎功

12、能不全者或嚴(yán)重心力衰竭者禁用。NSAID藥物.l塞來昔布膠囊 100mg至200mg，每日兩次l【禁 忌】對本產(chǎn)品中任何成份過敏者。已知對磺胺過敏者。l依托考昔片(安康信)l急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-推薦劑量為120毫克，每日1次。本品120毫克只適用于癥狀急性發(fā)作期，最長使用8天。l選擇性COX-2抑制劑的心血管危險性會隨劑量升高和用藥時間延長而增加，所以應(yīng)盡可能減短用藥時間和使用每日最低有效劑量。l【禁 忌】對其任何一種成份過敏；充血性心衰（紐約心臟病學(xué)會NYHA心功能分級-）；確診的缺血性心臟病和/或腦血管病（包括近期進行過冠狀動脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)的患者）。NSAID藥物.l發(fā)作后36小時內(nèi)服

13、用。l鑒于其不良反應(yīng)明顯，目前更傾向于小劑量治療l秋水仙堿劑量l開始負(fù)荷劑量 （1mg）l1 hr 后 0.6 mg （）l12小時后 0.6mg qd-bid （0.5mg tid）l直至癥狀完全緩解。（療程7-10天）秋水仙堿的使用.l禁忌l對骨髓增生低下，腎和肝功能不全者禁用。l孕婦及哺乳期婦女禁用。l用藥期間應(yīng)定期檢查血象及肝、腎功能秋水仙堿的使用.l中國指南建議糖皮質(zhì)激素用于不能耐受NSAIDs和秋水仙堿或腎功能不全者。l口服潑尼松l用藥 510天，停藥/用藥 25天，710天內(nèi)逐漸減量，停藥。l關(guān)節(jié)內(nèi)注射l對累及l(fā)2個大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素也是一個安全有效的治療方法。注射

14、劑量根據(jù)受累關(guān)節(jié)大小而定。l關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素也可和NSAIDs、口服糖皮質(zhì)激素或秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用.l潑尼松禁忌l對本品及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物有過敏史患者禁用。高血壓、血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、精神病、電解質(zhì)代謝異常、心肌梗塞、內(nèi)臟手術(shù)、青光眼等患者一般不宜使用，特殊情況下權(quán)衡利弊，注意病情惡化的可能。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用.治療治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素秋水仙堿秋水仙堿NSAIDs急性發(fā)作的治療急性發(fā)作的治療選擇選擇NSAIDs無需考慮哪一種更有效無需考慮哪一種更有效-FDA批準(zhǔn)的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他批準(zhǔn)的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他NSAIDs都有效都有效關(guān)鍵是盡

15、快治療，足量藥物和適當(dāng)療程（關(guān)鍵是盡快治療，足量藥物和適當(dāng)療程（7-10d）-如大劑量塞來昔布（開始如大劑量塞來昔布（開始800mg，第，第1天再加天再加400mg，接下來，接下來400 mg，每日，每日2次，持續(xù)次，持續(xù)1周）周）依托考昔有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)依托考昔有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)初始一次劑量初始一次劑量1.2 mg 或或1小時后單次附加或小時后單次附加或 12小時后繼續(xù)使用（最大，每日小時后繼續(xù)使用（最大，每日3次）次）強調(diào)服藥強調(diào)服藥12小時后，因此時血漿秋水仙堿藥物濃度已顯著下降小時后，因此時血漿秋水仙堿藥物濃度已顯著下降 療程療程7-10天天 可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射可采用口服、肌

16、注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射 方法方法1：口服潑尼松開始，用：口服潑尼松開始，用5-10天，停藥天，停藥方法方法2：開始，用：開始，用2-5天，在天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥天內(nèi)逐漸減量并停藥.l若開始進行ULT，須進行適當(dāng)抗炎治療，以預(yù)防SUA下降過程中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎再次發(fā)作。l預(yù)防發(fā)作首選口服秋水仙堿（0.5 mg或0.6 mg bid或qd，腎功能損害者酌情減量）或口服小劑量NSAID。l對上述藥物存在禁忌或不耐受時，可考慮使用小劑量潑尼松或潑尼松龍（10 mg/d）。預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作.l若患者存在痛風(fēng)石、最近有過急性痛風(fēng)發(fā)作、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或無法達到目標(biāo)SUA濃度時，均應(yīng)予藥物治療，具體用

17、藥時限未達成一致。l無痛風(fēng)石者血尿酸達標(biāo)后預(yù)防治療3個月l有痛風(fēng)石者血尿酸達標(biāo)后預(yù)防治療6個月l其他觀點：不用預(yù)防急性發(fā)作的藥物，讓患者持藥備用，如遇發(fā)作盡早使用。預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作.l非藥物治療適用于所有患者l經(jīng)非藥物治療血尿酸（SUA）仍7 mg/dl患者，應(yīng)予藥物。l血尿酸的目標(biāo)值：對所有的患者， SUA應(yīng)6 mg/dl；對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀長期不緩解或有痛風(fēng)石的患者，SUA應(yīng)5 mg/dl。降尿酸治療.l痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作（2次/年）l有痛風(fēng)石l尿酸性腎石l痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎l有痛風(fēng)的放射性改變l無癥狀高尿酸血癥（無并發(fā)癥，9；有并發(fā)癥，8）（中國日本指南）（治療前移）降尿酸治療的指征.l原則：小劑

18、量開始，逐漸加量l減少誘發(fā)急性痛風(fēng)的可能性，減少毒副反應(yīng)，劑量個體化，強調(diào)SUA達標(biāo)的重要性l時機：急性發(fā)作平熄至少2周lACR：只要有有效的抗炎治療，可在急性期降尿酸l傳統(tǒng)觀點：降尿酸藥物無消炎止痛作用，反而有可能誘發(fā)或加重痛風(fēng)，一般不宜急性期開始，除非嚴(yán)重慢性痛風(fēng)，無緩解期降尿酸治療.l療程：長期甚至終身使用l持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風(fēng)發(fā)作，建議在SUA達標(biāo)后應(yīng)持續(xù)使用，定期監(jiān)測。l在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個月 l監(jiān)測不良反應(yīng)降尿酸治療.降尿酸藥降尿酸藥物物抑制尿酸生成的藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類

19、：嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布索坦非嘌呤類：非布索坦促進尿酸排泄的促進尿酸排泄的藥物藥物促尿酸腎臟排泄藥：促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶尿酸氧化酶降尿酸藥物.降尿酸藥物的選擇降尿酸藥物的選擇 根據(jù)患者的病情及HUA分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項等進行藥物的選擇和應(yīng)用。 目前臨床常見藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌呤醇、非布索坦和苯溴馬隆。.2012ACR2012ACR首選抑

20、制尿酸合成藥物首選抑制尿酸合成藥物2012 ACR2012 ACR指南推薦首選降尿酸藥物指南推薦首選降尿酸藥物別嘌呤醇、非布司他（別嘌呤醇、非布司他（A A）丙磺舒是至少對一種黃嘌呤氧化酶抑制劑禁忌或不能耐受，才作為一線丙磺舒是至少對一種黃嘌呤氧化酶抑制劑禁忌或不能耐受，才作為一線的促尿酸排泄藥（苯溴馬隆，的促尿酸排泄藥（苯溴馬隆，ACRACR指南未推薦指南未推薦( (美國沒上市美國沒上市) )）.別嘌呤醇l別嘌醇（Allopurinol）具有嘌呤的結(jié)構(gòu)，是黃嘌呤氧化酶（xanthine oxidase）抑制劑l于1966年獲得美國FDA批準(zhǔn)，是過去40多年中最為廣泛使用的降尿酸藥物l價格低廉

21、，歷史長，從“源頭”控制尿酸，可用于腎結(jié)石、腎功能不全的患者，在西方長期作為首選藥物.l用法及用量：l小劑量起始逐漸加量。初始劑量每次50 mg，每日23次。小劑量起始可以減少早期治療開始時的燒灼感，也可以規(guī)避嚴(yán)重的別嘌呤醇相關(guān)的超敏反應(yīng)。l23周后增至每日200400 mg，分2-3次服用；嚴(yán)重痛風(fēng)者每日可用至600 mg。維持量成人每次100200 mg，每日23次。l腎功能下降時，如Ccr60 mlmin，應(yīng)減量，推薦劑量為50-100 mgd，Ccr15 mlmin禁用。別嘌呤醇.l不良反應(yīng)：l包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。大約5患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“

22、別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”。l禁忌證：l對別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。別嘌呤醇.別嘌呤醇應(yīng)用中注意事項別嘌呤醇應(yīng)用中注意事項1.1.HLA-BHLA-B* *58015801是引起是引起AllopurinolAllopurinol過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)的高風(fēng)險基因的高風(fēng)險基因(OR=3.94)(OR=3.94)，漢族人攜帶該基因，漢族人攜帶該基因型頻率高，在使用前最好檢測該基因。型頻率高，在使用前最好檢測該基因。2.Ccr15ml/min 2.Ccr1100，20 ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr60 ml/min的成人無需減量，每

23、日50100 mg。 作用： 通常情況下服用苯溴馬隆68天SUA明顯下降，降SUA強度及達標(biāo)率強于別嘌呤醇，堅持服用可維持體內(nèi)SUA水平達到目標(biāo)值。 長期治療年以上（平均個月）可有效溶解痛風(fēng)石.苯溴馬隆 用法及用量： 成人開始劑量為每次口服50 mg，每日一次，早餐后服用。用藥13周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50100 mg。 注意事項： 治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于15002000 ml），以促進尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉，使患者尿液的pH調(diào)節(jié)在之間。定期測量尿液的酸堿度。.苯溴馬隆

24、 不良反應(yīng)： 可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為1/17000。 禁忌證： 對本品中任何成分過敏者。嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球濾過率低于20 ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。.1.治療前治療前2周應(yīng)大量飲水（每日飲水量周應(yīng)大量飲水（每日飲水量升）及堿化尿液，促進尿酸排泄，預(yù)防尿升）及堿化尿液，促進尿酸排泄，預(yù)防尿路結(jié)石；路結(jié)石；2. 嚴(yán)重腎結(jié)石患者禁用；嚴(yán)重腎結(jié)石患者禁用；3. 血肌酐水平血肌酐水平356umol/L或內(nèi)生肌酐清除或內(nèi)生肌酐清除 率率20ml/min時禁用；時禁用；4.腎積水、多囊腎、海綿腎腎積

25、水、多囊腎、海綿腎 等導(dǎo)致等導(dǎo)致尿液排尿液排出障礙的疾病出障礙的疾病禁用；禁用；5.嘌呤代謝酶的異常、血液病或體重急劇嘌呤代謝酶的異常、血液病或體重急劇 下降引起的下降引起的尿酸大量產(chǎn)生或過度排泄尿酸大量產(chǎn)生或過度排泄時時相對禁忌。相對禁忌。苯溴馬隆應(yīng)用中注意事項苯溴馬隆應(yīng)用中注意事項苯溴馬隆苯溴馬隆作用部位作用部位.立加利仙眾多指南推薦立加利仙用于輕中度腎功能不全患者立加利仙用于輕中度腎功能不全患者 EULAR BSR&BHPR臺灣指南臺灣指南2013年內(nèi)分泌中國專家共識年內(nèi)分泌中國專家共識2014歐洲多國痛風(fēng)診治指南歐洲多國痛風(fēng)診治指南中國原發(fā)性痛風(fēng)診療指南中國原發(fā)性痛風(fēng)診療指南.

26、 2004年1月1日至2013年12月31日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中收到苯溴馬隆藥品不良反應(yīng)/事件報告533例，不良反應(yīng)/事件主要為胃腸系統(tǒng)損害、皮膚及其附件損害、全身性損害、肝膽系統(tǒng)損害、泌尿系統(tǒng)損害等。 一、嚴(yán)重病例報告情況 苯溴馬隆嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件報告23例，占該藥品整體報告的4.31%，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為肝功能異常8例次，肝細胞損害3例次，腎功能損害3例次等。 二、肝損害病例報告情況 533例報告中涉及肝損害報告例報告中涉及肝損害報告28例（占例（占5.25%），），不良反應(yīng)表現(xiàn)主要為肝功能異常14例次、肝細胞損害9例次，肝酶升高2例次、肝炎2例次、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高2例次、谷

27、草轉(zhuǎn)氨酶升高1例次、肝區(qū)疼痛1例次。. 1、用藥人群： 28名患者，男性26人，女性2人；平均年齡歲，45歲以下7例，45-64歲11例，65歲及以上9例，年齡不詳1例。 2、用藥情況分析 1）用法用量： 28例患者均為口服用藥，26例用藥劑量在用藥說明書規(guī)定范圍，50mg /次，1次/日；僅2例為超說明書用藥，分別為100mg/次和150mg/次。 2）用藥時間： 用藥10天以內(nèi)的14例，11-30天7例，30天以上7例，多數(shù)肝損害病例（75%）報告發(fā)生于用藥1個月之內(nèi)。. 3）合并用藥： 28例肝損害報告中有10例存在合并用藥并用藥物主要涉及秋水仙堿、別嘌醇 、洛芬待因、吲哚美辛、潑尼松、

28、甲氨蝶呤、辛伐他汀、阿托伐他汀、來氟米特、甲磺酸倍他司汀、尿毒清顆粒、腎石通顆粒等。在這些并用藥物中，別嘌醇、吲哚美辛、辛伐他汀、阿托伐他汀、來氟米特、尿毒清顆粒、腎石通顆粒亦存在肝損害風(fēng)險。 3、肝損害程度 根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的肝損害藥品不良反應(yīng)判定評價標(biāo)準(zhǔn)（輕度肝損害：ALT異常伴1ULNTB5ULN，病人無癥狀或僅有輕微癥狀；重度肝損害：ALT10ULN，伴5ULNTB10ULN，病人出現(xiàn)明顯肝損害癥狀和體征），對28例肝損害病例進行了分類，輕度肝損害16例，重度肝損害3例，無法分級的9例，無肝衰竭病例。.丙磺舒 用法及用量： 成人一次0.25 g，每日2次，一周后可增至一

29、次0.5 g，每日2次。 根據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持。 注意事項： 不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分（每日2500 ml左右），防止形成腎結(jié)石，必要時同時服用堿化尿液的藥物。定期檢測血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。.丙磺舒 禁忌證： 對本品及磺胺類藥過敏者。肝腎功能不全者。伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細胞毒的抗癌藥、放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時

30、不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來的用量，同時給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。.尿酸酶（uricase） 尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低SUA水平。 生物合成的尿酸氧化酶主要有： 重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉針劑，目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者； 聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG-uricase），靜脈注射使用。二者均有快速、強力降低SUA的療效，主要用于重度HUA、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者； 培戈洛酶（Pegloticase），一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，已在美國和歐洲上市，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)

31、晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者。目前在中國尚未上市。.兼有促尿酸排泄的藥物兼有促尿酸排泄的藥物氯沙坦氯沙坦在降壓的同時，在降壓的同時，可促進尿酸排可促進尿酸排泄泄，使血尿泄泄，使血尿酸進一步下降酸進一步下降 7-15%7-15%非諾貝特非諾貝特在降甘油三在降甘油三酯的同時酯的同時,可可促進尿酸排促進尿酸排泄，使血尿泄，使血尿酸進一步降酸進一步降 15-30%阿托伐他汀阿托伐他汀在降膽固醇和甘油在降膽固醇和甘油三酯同時三酯同時, ,可促進可促進尿酸排泄，使血尿尿酸排泄，使血尿酸進一步下降酸進一步下降 610%610% .聯(lián)合治療 單藥治療不能使SUA控制達標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。

32、 即XOI與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合，同時其他排尿酸藥物也可以作為合理補充（在適應(yīng)證下應(yīng)用），如氯沙坦、非諾貝特等。 氯沙坦、非諾貝特可以輔助降低痛風(fēng)患者的尿酸水平。高血壓患者伴血尿酸增高，選用氯沙坦抗高血壓的同時，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治療合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非諾貝特可作為治療高甘油三酯血癥伴高尿酸血癥的首選。 如果仍不能達標(biāo)，還可以聯(lián)合培戈洛酶。.降尿酸藥物治療起點及治療目標(biāo)降尿酸藥物治療起點及治療目標(biāo)56789有心血管危險因素或有心血管危險因素或心血管疾病或代謝性心血管疾病或代謝性疾病，開始治療疾病，開始治療所有對象所有對象開始治療開始治療初級治療目標(biāo)初級治療目標(biāo)最終治療目標(biāo)最終治療目標(biāo)單位：單位：mg/dl 有痛風(fēng)，有痛風(fēng)，開始治療開始治療.痛風(fēng)：最難治的可治愈性關(guān)節(jié)疾病痛風(fēng)：最難治的可