衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管相應表格

1、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管相應表格邯鄲市衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管考核評分標準被考核人：考核人員：考核時間：考核得分：指標考核項目評分標準及考核辦法得分基本 條件（5分）建立健全管理組織和制 度。有組織文件（0.1分）工作流程、工作制 度、工作職責和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管人員守則（0.4分）；并上墻（0.5分）。1分有專職工作人員并分工 明確，執(zhí)法證件齊全。工作人員名單上墻（0.5分），檢查員證 件（0.5分）。1分有專門的辦公用房，標志明確，辦公設備等齊全。專用的辦公用房（1分），不小于15平 方米（0.5分）；對外懸掛衛(wèi)生監(jiān)督標牌、 辦公室標示牌（0.5分）；有檔案資料柜、 辦公桌、電話、照相機、電腦等設備（1 分）。3分公共

2、 及食 品衛(wèi) 生管建立健全本區(qū)域內公共 衛(wèi)生類（主要指學校、環(huán) 境、職業(yè)、公共場所、生 活飲用水等）本底資料。有學校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、生活飲用 水、食品衛(wèi)生、職業(yè)（放射）衛(wèi)生單位 本底資料且行業(yè)摸底登記簿（1.5分）； 每個月底前上報摸底資料（1分）；每月 及時補充完善材料（0.5分）。3分理（40分）開展日常性衛(wèi)生監(jiān)督巡查，且有工作計劃、總結。開展經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督巡杳（4分）；巡杳 覆蓋率（且全年巡杳覆蓋率100 %） 50 %（4分）；登記及檢查筆錄完整齊全（3 分）；反饋違法單位檢查筆錄有當事人 身份證復印件或身份證號碼（2）專項工 作（指監(jiān)督機構布置的）完成并上報及 時（1分）；有工作

3、計劃、總結（1分）。15分本區(qū)域內公共場所、生活 飲用水、食品衛(wèi)生等經(jīng)營 單位（人）持衛(wèi)生許可證對已發(fā)放衛(wèi)生許可證經(jīng)營單位（人）隨即查5戶，衛(wèi)生許可證合格率 100 %（5分）；年巡查率100 %（5分）；實際22分合格率100 %,年巡查率100 %,健康證持證率95 %以上。持健康證率95 %（10分）。本區(qū)域無 證公共衛(wèi)生單位的在2個月內登記及現(xiàn) 場檢查筆錄復印件并及時報告（2分）。醫(yī)療 機構 及傳 染病 管理（35建立健全本區(qū)域內醫(yī)療 機構及傳染病管理本底 資料。本底資料及人員與檔案資料符合（0.5 ）;且資料完整齊全（0.5分）。1分開展日常性醫(yī)療市場巡 查，覆蓋率100 %；且有

4、工作計劃、總結；（對監(jiān) 督機構提出的整改意見每季度開展衛(wèi)生監(jiān)督巡查且覆蓋率100 %（10分）；登記簿及巡查記錄完 整齊全（4分）；對衛(wèi)生監(jiān)督機構提出的 整改意見及時落實（4分）；有工作計劃、20分指標考核項目評分標準及考核辦法得分醫(yī)療 機構 及傳染 病管 理（35本區(qū)域范圍醫(yī)療市場有序，執(zhí)業(yè)許可、醫(yī)療行為規(guī)范。執(zhí)業(yè)許可證及時更換、校驗（1分）；無 執(zhí)業(yè)地點外行醫(yī)（1分）；主動舉報執(zhí)業(yè) 地點外行醫(yī)或無執(zhí)業(yè)資格人員從事臨床 工作等違法行為的經(jīng)查實一起（2分）。4分每季度提供非法行醫(yī)、傳染病防治監(jiān)管等醫(yī)傳案件案源數(shù)不少于3個，全每季度提供經(jīng)查實非法行醫(yī)、傳染病防 治監(jiān)管等醫(yī)傳案件案源數(shù)不少于 3個

5、（5 分）；多提供經(jīng)查實1個（5分）。10分分）逐項予以落實。）總結（2分）。分）逐項予以落實。）總結（2分）分）年不少于12個，查實率 不低于80 %。注：如認為本地區(qū)無非法行醫(yī)、傳染病監(jiān)管等醫(yī)傳案件案源而不提供的，若被查有實醫(yī)傳案件，該項不得分。信息報送及工作安排（20有宣傳欄；及時報送衛(wèi)生監(jiān)督信息；準時參加上級舉辦的培 訓班、會議。有宣傳欄并有內容（0.5分）；及時報送 衛(wèi)生監(jiān)督信息（0.5分）；衛(wèi)生監(jiān)督專項 工作等衛(wèi)生監(jiān)督材料及時報送（3分）， 信息被省市以上米用加1分；準時參加 上級舉辦的培訓班和會議（1分）。6分工作有計劃和總結；年工作計劃和總結（0.5分），月有安排和季度有小結（

6、0.5分）。服從工作安排10分分）服從工作安排，及時完成上級交辦的工作任務；建立行政處罰登記。（3分）；及時完成上級交辦的工作任務（5分）；行政處罰登記（1分）。建立應急隊伍，執(zhí)行24 小時值班制度；公示舉報 電話；建立健全登記制 度。有應急隊伍并24小時值班（0.2分）； 發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件等應急事件及時 趕到現(xiàn)場并積極配合處置（1.8分）；并 在規(guī)定限時上報縣衛(wèi)生監(jiān)督機構（1.6分）；建立公示舉報電話和登記簿（0.2 分）。4分注：考核結果得分多少分為四個類別：A優(yōu)秀（90-100分）、B合格（80-89 ）分、 C 基本合格（ 60-79 分）、 D 不合格（ 60 分以下）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)

7、管室工作流程圖、/情況屬實、/配合衛(wèi)生監(jiān)督員調查取按前兩種附件1協(xié)管服務過程需填寫的表格、所轄區(qū)域單位基本情況一覽表所轄區(qū)域單位基本情況一覽表序號單位名稱單位地址負責人聯(lián)系電話單位類別注：類別：食品（餐飲、加工、流通）、職業(yè)、放射、公共場所（賓館、理發(fā)店等）、飲用水、學校、醫(yī)療機構（采 供血）。二、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息登記報告表衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表機構名稱:序號發(fā)現(xiàn)時間信息類別信息內容報告時間報告人注：信息類別：食品安全、飲用水衛(wèi)生、職業(yè)病危害、學校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）信息內容：注明發(fā)現(xiàn)問題（隱患）的地點、內容等有關情況簡單描述。三、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表機構名稱年

8、度序號巡杳地點與內容發(fā)現(xiàn)的主要問題巡杳日期巡杳人備注注：對飲用水衛(wèi)生安全、學校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）開展巡查，填寫本表。備注欄填寫發(fā)現(xiàn)問題后的處置方式 （如報告衛(wèi)生監(jiān)督機構或幫助整改等內容。四、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務（宣傳教育、咨詢、指導）記錄表時間：地點：形式：主辦單位：合作單位：參與人數(shù)：宣傳教育、咨詢、指導材料發(fā)放種類及數(shù)量：主題：小結：活動評價：負責人（簽字）：填表時間：年 月曰存檔材料附后：書面材料、圖片材料、印刷材料、影音材料、簽到表、 其他材料表1.可疑職業(yè)病患者登記與報告記錄表姓名性別年齡身份證號工作單位工種接害時間可疑職業(yè)病名稱工作單位電話患者電話接報方單位、接報人姓名、電話報告

9、人報告日期職業(yè)病危害企業(yè)摸底調查記錄表一、基本情況企業(yè)名稱 郵_ 政編碼 注冊類型 企業(yè)規(guī)模行業(yè)分類 企業(yè)注冊地址 工作場所地址 法定代表人 / 負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話主要產品的名稱和產量 年總產值 : 萬元存在的主要職業(yè)病危害因素名稱 :現(xiàn)有職工總數(shù) :現(xiàn)有職業(yè)病人數(shù) :接觸職業(yè)病危害因素人數(shù) : 接觸職業(yè)病危害因素女工人數(shù) :二、機構或組織、人員設置情況1、是否設置或指定職業(yè)病防治管理機構：是 否2、有無配備職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù) :有（ 專職 人；兼職 人） 無三、職業(yè)病危害項目申報情況 ：已申報（回執(zhí)編號 ）未申報四、建設項目職業(yè)衛(wèi)生審查情況 1、職業(yè)病防治法實施后，有無建設項目 : 有（新

10、建、擴建、改建、 技改、技引）無2、建設項目有無經(jīng)過衛(wèi)生行政部門職業(yè)衛(wèi)生審查批準 : 有（職業(yè)病危害 預評價審核或備案、職業(yè)病防護設施設計審查、職業(yè)病防護設施竣工驗收或備五、職業(yè)病危害告知情況有 無； 3,警示標識 : 有 無無1、合同告知 有 無； 2、上崗前培訓六、職業(yè)病危害防護措施情況 1、有無配置職業(yè)病防護設備有2、有無配置應急救援設備有 無3、有無提供個人使用的職業(yè)病防護用品有 無七、職業(yè)健康監(jiān)護情況1、有無組織接觸職業(yè)病危害作業(yè)勞動者的職業(yè)健康檢查有（ 上崗前、在崗期間、離崗時 ） 無2 、上崗前職業(yè)健康檢查 : 應檢 人，實檢 人；檢出職業(yè)禁忌證人。3 、在崗期間職業(yè)健康檢查 :

11、 應檢 人，實檢 人；檢出職業(yè)禁忌證 人，疑似職業(yè)病人 例，職業(yè)病人 例。4 、離崗時職業(yè)健康檢查 : 應檢 人 ，實檢 人 : 檢出疑似職業(yè)病人例，職業(yè)病人 例。5、現(xiàn)有職業(yè)病人 例、疑似職業(yè)病人 例、職業(yè)禁忌證 人。6、職業(yè)健康檢查機構名稱 有無資質： 有 無7、職業(yè)健康監(jiān)護檔案 : 應建數(shù)實建數(shù) 。八、工作場所職業(yè)病危害因素檢測、評價情況 1、有無定期對工作場所進行職業(yè)病危害因素檢測、評價有 無2、檢測、評價機構名稱 有無資質 : 有 無九、其它 調查人員： 企業(yè)法人或負責人（簽字）： 日期： 年 月 日 企業(yè)名稱（蓋章）：基本情況部分的填寫說明 注冊類型：按國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作

12、企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責任公 司、股份有限公司、私營企業(yè)、其他企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、外商投資企業(yè) 等類型填寫。企業(yè)規(guī)模：按國經(jīng)貿中小企 2003143 號關于印發(fā)中小型企業(yè)標 準暫行規(guī)定的通知 填寫，分為大、中、小三類。行業(yè)分類： 按 GB/T47542002 國民經(jīng)濟行業(yè)分類和代碼填寫，但要注意與行業(yè)小類所列的內容相對應。表3生活飲用水供水單位情況統(tǒng)計表單位名稱地 址負責人電話供水方式供水人口日供水量供水流程消毒設施制水人數(shù)許可時間備注備注：供水方式指市政供水、自建設施供水、二次供水、小型集中式供水表4學?；拘畔⒌怯洷硪?、基本情況法定代表人（負責人）： 身份證件號： 學生總數(shù)教職員工數(shù)學校衛(wèi)生負責人員： 聯(lián)系方式：學校醫(yī)務室（有無醫(yī)療 :許可項目專職校醫(yī)名（醫(yī)師名護士名）兼職校醫(yī)名 （是否為專業(yè)技術人員 是 否） 學校保健室（有無醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證）：保健老師名 （是否為專業(yè)技術人員 是 否） 學生宿舍：有 無 住宿學生：二、學校類別1、初等