肺動(dòng)脈栓塞患者臨床特征分析

1、肺動(dòng)脈栓塞患者臨床特征分析 【摘要】 目的 探討肺動(dòng)脈栓塞的診斷與治療方法。 方法 對(duì)24例肺動(dòng)脈栓塞患者的基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、輔助檢查及溶栓和抗凝治療等資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)肺動(dòng)脈栓塞患者有效的檢查和治療方法。 結(jié)果 肺動(dòng)脈栓塞患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，但臨床癥狀和體征是疑診的重要指征；心電圖、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?，D二聚體檢測(cè)，螺旋CT均有助于肺動(dòng)脈栓塞的早期確診；早期溶栓及抗凝治療可有效降低病死率。 結(jié)論 盡快確診肺動(dòng)脈栓塞，盡早采用溶栓和抗凝治療，可提高患者的生存率、降低死亡率。 【關(guān)鍵詞】 肺栓塞；診斷；治療肺動(dòng)脈栓塞(PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床

2、綜合癥，其發(fā)病率、死亡率較高。急性PE若得到及時(shí)的治療，病死率可降低56倍1。本文對(duì)肺動(dòng)脈栓塞患者的基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、輔助檢查及溶栓和抗凝治療等資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。1 對(duì)象與方法1.1 對(duì)象 選取我院2001年1月2005年12月收治的肺動(dòng)脈栓塞患者24例為研究對(duì)象，其中男15例，女9例，年齡25 a78 a。診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合血?dú)夥治黾跋鄬?duì)特異的臨床表現(xiàn)，必須具備下列2項(xiàng)之一：（1）超聲心動(dòng)圖顯示右房、右室擴(kuò)大及肺動(dòng)脈高壓，或心電圖顯示新出現(xiàn)的電軸右偏及SI、Q、T；（2）螺旋CT直接征象：縱隔窗顯示增強(qiáng)的肺動(dòng)脈中可見(jiàn)栓子形成的充盈缺損，管腔狹窄及梗阻；間接征象：軟組織窗或肺窗顯示

3、“馬賽克”征，繼發(fā)的肺炎及肺不張。1.2 方法 對(duì)入組的24例患者的基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、輔助檢查、治療方法及療效等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：呼吸困難等癥狀消失，螺旋CT示缺損肺段完全消失或遺留不足個(gè)肺段；顯效：呼吸困難等癥狀明顯減輕，螺旋CT顯示缺損肺段數(shù)減少79個(gè)或75%；好轉(zhuǎn)：呼吸困難等癥狀減輕較快，螺旋CT顯示缺損肺段數(shù)減少16個(gè)或50%；無(wú)效：呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，螺旋CT顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化。2 結(jié)果2.1 基礎(chǔ)疾病 下肢深靜脈血栓形成(DVT)14例(58.3%)，下肢骨折后臥床者4例(16.7%)，慢性心力衰竭2例(8.3%)，慢性阻塞性肺疾病1例(4.

4、2%)，原因不明者3例(12.5%)。2.2 臨床表現(xiàn)及體征 胸悶、呼吸困難20例(833%)；胸痛16例(667%)，呈胸膜樣痛、心前區(qū)悶痛、不適表現(xiàn)；咯血2例(8.3%)；暈厥1例(4.2%)；竇性心動(dòng)過(guò)速18例(75.0%)；肺動(dòng)脈瓣第2心音亢進(jìn)11例(45.8%)；低血壓6例(25.0%)。2.3 輔助檢查 （1）心電表現(xiàn)為SI、Q、T5例(208%)，右束支阻滯2例(8.3%)，V1V3ST壓低3例(12.5%)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置4例(16.7%)，肺性P波1例(4.2%)。（2）血?dú)夥治觯旱脱跹Y(PaO280 mmHg)17例(70.8%)，低碳酸血癥(PacO235 mmHg)

5、21例(87.5%)，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差30 mmHg24例(100%)。（3）D二聚體檢測(cè)均為陽(yáng)性(100%)。（4）16例患者超聲心動(dòng)圖顯示右房、右室擴(kuò)大，三尖瓣少量至中等量反流，肺動(dòng)脈高壓。（5）10例(41.7%)患者螺旋CT有類似高密度影。 2.4 治療方法 溶栓指征：（1）發(fā)病時(shí)間在14 d內(nèi)；（2）無(wú)溶栓絕對(duì)禁忌癥包括活動(dòng)性出血，近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血；（3）大塊PE（超過(guò)2個(gè)肺葉血管）；（4）PE伴休克。其中靜脈溶栓6例：尿激酶4400 U靜脈滴注10 min，再以2200 U維持12 h，然后給予低分子肝素5000 U皮下注射，Q12 h。聯(lián)合抗凝治療16例：華法林3 mgd-

6、1口服，依據(jù)INR調(diào)整劑量，使其達(dá)到2.03.0，療程3 mo6 mo。2.5 療效 6例患者行溶栓聯(lián)合抗凝治療：其中治愈3例，顯效2例，好轉(zhuǎn)1例。16例行抗凝治療：其中治愈9例，顯效5例，好轉(zhuǎn)2例。另2例為老年患者，合并慢性嚴(yán)重心肺疾患，血壓下降，拒絕溶栓及抗凝治療，起病后1 w內(nèi)死亡。3 討論 據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐美國(guó)家肺動(dòng)脈栓塞患者的病死率位于總疾病死亡率的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗塞2。由于缺乏特異性癥狀和體征，臨床誤診漏診率高，因此提高PE診斷意識(shí)及診斷技術(shù)是減少誤診漏診的關(guān)鍵3。PE患者多有靜脈血栓形成的好發(fā)因素，本組患者中多數(shù)有明確的原因，因此對(duì)有栓子形成的易患因素及誘發(fā)本病的基礎(chǔ)疾病，如

7、DVT、長(zhǎng)期臥床、慢性心肺疾患、外科手術(shù)等，一旦出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難、暈厥、呼吸急促、胸痛、低血壓、咯血、竇性心動(dòng)過(guò)速、P2亢進(jìn)等臨床表現(xiàn)或體征后應(yīng)考慮急性PE的可能，應(yīng)盡早檢查，盡早診斷。PE患者常表現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大4。D二聚體敏感性高、特異性差,因此認(rèn)為D二聚體陰性可以除外急性PE的診斷。本組患者D二聚體均陽(yáng)性，支持此點(diǎn)。本組患者心電圖中V13STT改變，結(jié)合心電軸右偏或SI、Q、T中任一改變，均支持PE診斷，而新出現(xiàn)的右室受累的心電圖變化對(duì)PE診斷更重要。心臟超聲的直接征象為右房、右室和肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，一旦發(fā)現(xiàn)直接征象，結(jié)合臨床，可確診PE5；間接征象有助

8、于PE的診斷。本組16例患者提示右室負(fù)荷過(guò)重，但未發(fā)現(xiàn)直接征象。大塊PE患者伴右心功能衰竭時(shí)易出現(xiàn)低血壓和休克，此時(shí)最快捷有效的檢查是超聲心動(dòng)圖和螺旋CT。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，高度懷疑PE者，可以直接溶栓治療6。本組6例患者給予尿激酶溶栓治療，總有效率100%，無(wú)1例死亡。溶栓可以使肺動(dòng)脈的血栓溶解，改善肺組織血流灌注，降低肺動(dòng)脈壓力，改善心功能，同時(shí)溶解深靜脈血栓，減少PE復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，特別是在PE溶栓治療時(shí)間窗修正為發(fā)病后14 d內(nèi)，溶栓已成為治療PE的首選方法7。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及病程2 w以上的患者采用低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，并可溶解已形成的血栓?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 程顯聲.肺血管疾病學(xué)M.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993：1791952 中華醫(yī)學(xué)會(huì).肺動(dòng)脈血栓栓塞癥診斷與診療的建議J.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2001，3（6）：4013 程顯聲.肺動(dòng)脈栓塞文集M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：144 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：2595 欒姝蓉，李志安，陳小珠，等.超聲檢