內鏡鼻竇手術并發(fā)癥的預防與處理

1、鏡鼻竇手術并發(fā)癥的預防與處理中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 , 2015,50(11): 884-889. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.11.002 鼻鏡外科技術始于20 世紀 80 年代初，由奧地利學者 Messerklinger 所創(chuàng)立。該 技術是在鼻腔鼻竇解剖和病理生理學研究不斷取得進展的 基礎上發(fā)展起來的，它的出現(xiàn)徹底改變了鼻科學領域的治療 方式和治療圍。隨著基礎和臨床研究以及臨床實踐的不斷深 入，加之影像技術特別是螺旋 CT 的廣泛應用，手術設備的 不斷改進，鼻科醫(yī)生手術技巧的提高，其應用圍已不僅局限 于鼻腔鼻竇疾病的治療，業(yè)已向淚道系統(tǒng)、眶

2、、眶尖、翼腭 窩、顳下窩及顱底甚至顱等相鄰區(qū)域拓寬，并取得了較之傳 統(tǒng)手術方式更好的療效。目前， 鼻鏡手術已廣泛應用于慢性鼻 -鼻竇炎的治療， 并取得 了良好的療效，已成為慢性鼻 -鼻竇炎的主要治療手段 1,2 。 鼻鏡技術極提高了慢性鼻 -鼻竇炎的手術療效，但另一方面， 鏡鼻竇手術的并發(fā)癥和傳統(tǒng)手術方式相比，不但沒有降低， 反而有增加的趨勢，特別是嚴重手術并發(fā)癥報道的增加趨勢 更加明顯。有學者認為，手術圍的擴大，對過去不敢觸及的 危險區(qū)域 (如蝶竇區(qū)域、眶尖、顱底 )病變的處理增加了手術 并發(fā)癥發(fā)生的機會，但更多的原因在于缺乏解剖訓練、手術 設備差、術前 CT 對解剖的評估不足、缺乏有效的控

3、制術中 術野出血的措施和良好的外科技巧等。鼻竇毗鄰復雜，與很 多重要的解剖結構如眼眶、顱底、視神經、頸動脈和海綿竇 等關系密切。術中對解剖結構辨認不清和錯誤的操作都可能 造成嚴重的并發(fā)癥。一、鏡鼻竇手術常見并發(fā)癥的分類對并 發(fā)癥的分類目前仍存在著不同的方法。按并發(fā)癥的嚴重程度 可分為輕微并發(fā)癥和嚴重并發(fā)癥。 May 等3 認為，應將需要 治療以防止發(fā)展為嚴重后果和雖經治療仍不可避免發(fā)展為 嚴重后果者納入嚴重并發(fā)癥。他強調，眶損傷、顱損傷和淚 道損傷無論其治療效果如何或是否不治而愈亦均應劃入嚴 重并發(fā)癥的疇。按并發(fā)癥發(fā)生的部位可分為局部并發(fā)癥和全 身并發(fā)癥兩類。 局部并發(fā)癥又可分為鼻部并發(fā)癥、

4、血管損傷、 眼部并發(fā)癥、顱底顱并發(fā)癥等。常見的全身并發(fā)癥有哮喘發(fā) 作、麻醉意外、下肢血栓形成、心肌梗死或腦梗死、偏癱、 植物人、死亡等。鼻部并發(fā)癥包括大出血、鼻中隔穿孔、嗅 覺減退、鼻腔粘連、鼻竇黏液囊腫等。眼部并發(fā)癥包括：眶 周淤血、眶周氣腫、眶血腫、直肌損傷、鼻淚管損傷、視神 經損傷、視力下降、視野缺損、眼底動脈痙攣或栓塞、眶感 染、眼瞼或眶脂質肉芽腫等。 血管損傷包括篩前、 篩后動脈、 蝶腭動脈和頸動脈損傷。 顱并發(fā)癥包括腦脊液鼻漏、 腦膜炎、 腦膿腫、顱出血、腦實質損傷、氣腦、海綿竇損傷等。二、 鏡鼻竇手術并發(fā)癥的發(fā)生率鏡鼻竇手術并發(fā)癥的發(fā)生率文 獻報道有較大差異，這種差異的原因主要有

5、：統(tǒng)計報道的年代不同，術者的手術技術不同，病變的嚴重程度存在差異， 對并發(fā)癥的定義存在不同認識，特別是對嚴重并發(fā)癥的納入 標準存在差異等。部分文獻中鏡鼻竇手術并發(fā)癥的發(fā)生率見 表 14,5,6,7,8,9,10,11 。三、鏡鼻竇手術并發(fā)癥發(fā)生的影響因 素并發(fā)癥發(fā)生的原因錯綜復雜，與多種因素有關。鼻竇解剖 關系復雜，結構變異較大，與很多重要的解剖結構如眼眶、 顱底毗鄰，是造成并發(fā)癥發(fā)生的解剖學基礎。即使是手術技 術很高的鼻科醫(yī)生，術中雖然小心仔細操作，仍有發(fā)生并發(fā) 癥的可能。并發(fā)癥的發(fā)生與術者經驗、手術技巧和有關知識 的掌握有關，存在著 '學習曲線 '，即初學者容易發(fā)生并發(fā)癥

6、8 。鏡鼻竇手術并發(fā)癥多發(fā)生于右側即 '右側現(xiàn)象 '，這可能 與多數(shù)術者為右手優(yōu)勢有關 12 。鼻鏡手術的麻醉方式對術 中嚴重并發(fā)癥的發(fā)生同樣具有一定的影響，即采用局部麻醉 者術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率要低于采用全身麻醉者。局部麻 醉下手術在避免眼部并發(fā)癥，尤其是避免眼部嚴重并發(fā)癥方 面具有重要意義。因為患者在清醒狀態(tài)下接受手術，如果損 傷眶壁或擠壓眶壁造成眶壓增高時，患者會立即做出反應， 提示術者停止手術、避免繼續(xù)操作可能出現(xiàn)的不良后果，而 全身麻醉手術時患者則沒有這種 '報警 '能力 9 。在手術中， 關注患者的體位和麻醉狀態(tài)都有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。有 研究表

7、明，并發(fā)癥的發(fā)生與疾病的病程和病變圍、 CT 的Lund-Mackay 評分、前期手術史相關。在鼻竇修正手術中，由于解剖標志的缺失，容易迷失方向，誤入眶和損傷顱底 13 。瘢痕形成和骨質增生硬化使得術中出血增加，視野不 清，而且也會對術者的心理造成不良影響，增加并發(fā)癥發(fā)生 的概率。四、鏡鼻竇手術常見并發(fā)癥的預防與處理1 眼部并發(fā)癥從解剖上看，鼻竇和眼眶關系非常密切，眼眶2/3 被鼻竇包繞，眼眶的上方、側、下方及眶尖部均被鼻竇包繞，而 兩者相鄰的骨壁卻非常菲薄，最薄處篩骨紙樣板的厚度僅為0.20.4 mm。眶側匯集了血管、 神經和眼外肌等眾多重要的組織結構，這些結構或與鼻竇僅相隔菲薄的骨壁，或附

8、著于 骨壁之上，或在骨壁穿行。這種毗鄰關系是發(fā)生眼眶并發(fā)癥 的解剖學基礎。根據眼眶解剖特點與鏡鼻竇手術常見并發(fā)癥 的關系，將眼眶壁分為 A、 B、 C 3 個帶。分別相當于眶眼球、 球后和眶尖 3個區(qū)域。 A 帶為眶紙樣板前部， B 帶為后篩薄 層骨質，與球后軟組織特別是直肌相鄰。C帶包括Onodi氣房和蝶竇外側壁，緊鄰視神經 14 。由于鼻竇與眼眶關系極 為密切，眶并發(fā)癥在各類并發(fā)癥中發(fā)生率最高。 2 眶紙樣板 損傷的預防和處理眶紙樣板損傷是鏡鼻竇手術最常見也是 最輕微的并發(fā)癥， 其發(fā)生率為 1.8 %2.1%15。鉤突外移導 致與紙樣板過于靠近，上頜竇自然開口擴大時過于向上，紙 樣板過薄和

9、移，篩竇向眶上和眶下氣化致使紙樣板位置發(fā)生 變異，額隱窩前部開放時過于向外用力操作，這些都容易造 成眶紙樣板的損傷。在篩竇開放中，避免紙樣板損傷的最好辦法是首先識別紙樣板，而不是躲避它。這樣眶紙樣板才能 被關注和加以保護。這和腮腺手術中保護面神經的道理是一 樣的，即先識別才能保護，而不是盲目地躲避。紙樣板的解 剖標志有二個，一個是篩泡外側壁，另一個則是上頜竇口。 一般情況下，上頜竇口與紙樣板處于同一垂直線上。暴露上 頜竇口可以幫助辨認眶下壁，進而識別紙樣板。術中如懷疑 紙樣板損傷，可擠壓眼球確認是否損傷和損傷的部位，術中 最好不要遮蓋雙眼以便觀察眼部的情況。術中如確認發(fā)生了 眶紙樣板的損傷或眶

10、脂肪暴露，應避免過度吸引和謹慎使用 動力系統(tǒng)。手術結束后應盡量不填塞或少填塞。術后給予糖 皮質激素治療以減輕眶水腫。囑患者避免用力擤鼻，延緩鼻 腔沖洗。雖然損傷眶紙樣板并不總是出現(xiàn)眶周淤血和氣腫， 而且一般不會造成嚴重后果，但是，直肌損傷和其他一些眶 并發(fā)癥的發(fā)生都是在損傷紙樣板的基礎上發(fā)生的，因此，對 眶紙樣板損傷仍然要給予足夠的重視。 3 鼻淚管損傷的預防 和處理由于淚道、淚囊與鉤突在解剖結構上聯(lián)系緊密，避免 鼻淚管損傷的最好方法就是全面了解鼻淚管與鉤突以及上 頜竇前壁的關系。鼻淚管距離其后的鉤突18 mm，與上頜竇自然開口之間的距離為 0.518.0 mm。淚囊位于淚囊窩， 淚囊窩是由前

11、方的上頜骨額突和后方的淚骨構成，向下延伸 到達鼻淚管。鼻淚管位于骨管，這個骨管由前方的上頜骨和 后方的淚骨組成，其骨管沿上頜竇前側走行，開口于下鼻道末端形成Hasner瓣，距離下鼻甲前端附著處 3.510.0 mm 處。在鼻，鼻淚管的標志為上頜線，即從上方的中鼻甲附著 處最前端到下方的下鼻甲根部的連線。在行鉤突切除、上頜 竇竇口開放 （特別是使用反咬鉗 ）時，對鼻淚管隱匿性的損傷 是非常常見的。行上頜竇自然口開放時，如果用反咬鉗擴大 竇口前緣，很容易損傷到鼻淚管。向后囟擴大，保留前囟邊 緣作為手術的前界，不僅可以保留竇口黏膜緣的完整，最大 程度地減少術后狹窄，還可以避免損傷鼻淚管。目前，下鼻

12、道開窗造成鼻淚管損傷已較為少見。鼻淚管損傷并不一定都 會產生臨床癥狀，大多數(shù)可以自愈或者引流于中鼻道。一旦 損傷鼻淚管而引起臨床表現(xiàn)，通常即刻或在術后 2 3 周出 現(xiàn)臨床癥狀。這些癥狀可能在數(shù)周隨著鼻腔炎癥的消失而緩 解1 6 。損傷鼻淚管后持續(xù)性溢淚的發(fā)生率為0.1%1.7%16,17 。對于持續(xù)性的溢淚，判斷鼻淚管阻塞部位是決 定治療的關鍵。 如果阻塞在鼻淚管， 可行鼻腔淚囊造口手術。 4眶血腫的預防和處理眼眶是一個約為4 cmx 5 cm大小的圓錐形腔，由 7 塊骨構成，分別是上頜骨、淚骨、篩骨、額骨、 顴骨、蝶骨和顎骨。 眼球除了前方以外， 四周均被骨壁包繞， 眶筋膜層使眼球固定在其

13、位置上。眼球被眼外肌所支持，由 附著在眶壁上的幾條韌帶所懸吊?？魤毫υ黾訒鹧矍蛲?出，但是由于這些筋膜和韌帶的作用，其向前突出的程度是 有限的?？粞[的主要危害是使眶壓力增加，一旦發(fā)生眶出 血，形成血腫會導致眶壓力快速升高，眶壓力增加可引起視 網膜缺血或視神經缺血導致失明，永久性失明發(fā)生在缺血后 1 h 。篩前動脈多數(shù)位于額隱窩后緣附近。 前篩孔位于眶側壁 上眶前緣向后 24 mm 處，而后篩孔在其后 12 mm ，視神經孔 在后篩孔后方 6 mm 。視神經孔有眼動脈和視神經穿過，眼 動脈位于視神經的下外側。尸體標本研究顯示， 91% 的篩前 動脈位于顱底或低于顱底 12 mm , 9%的

14、篩前動脈明顯低于 顱底懸于篩竇氣房。在冠狀位 CT 掃描中可觀察到篩前動脈 的準確位置，呈鳥嘴狀，位于直肌和上斜肌之間。篩后動脈 往往穿行于顱底的骨管。臨床上有兩種類型的眶血腫 1 8 。第一種是動脈性出血導致 的急性眶血腫，是由 FESS 術中切斷篩前動脈或篩后動脈而 血管斷端回縮至眶所引發(fā)的，也是引起眶血腫最常見的原 因。由于這種出血是快速的，術中即刻就可以出現(xiàn)眶血腫和 眼球突出。第二種是靜脈性出血導致的延遲性眶血腫，原因 是損傷眶側壁進而損傷眶脂肪中的小靜脈或眼外肌，造成眶 出血，導致術后延遲發(fā)生的眶血腫。術前仔細閱讀 CT 片， 辨別和確認篩前動脈的位置和與顱底的關系至關重要。在手 術

15、中，如果出現(xiàn)眶側壁破損，眶脂肪暴露，或沿著顱底或額 隱窩后部有明顯出血時術者應提高警惕。為避免損傷篩前動 脈，術中可先確定蝶竇和后篩的顱底結構，然后逆向沿著顱 底向前切除，以便仔細辨認和保護篩前和篩后動脈。一旦損 傷篩前動脈，應即刻使用雙極電凝進行止血。如果持續(xù)出血 則有必要行篩前動脈結扎。一旦出現(xiàn)眶出血或血腫， 患者會出現(xiàn)眼疼、 結膜水腫或出血、 眼瞼腫脹或淤血、復視、眼球突出或者視力下降，應該立即 去除或減少鼻腔填塞并請眼科醫(yī)師緊急會診。眼科檢查包括 眼壓測量及視網膜檢查。因為眶出血是一個持續(xù)的過程，所 以以上檢查應該重復進行。使用藥物治療可以降低眶壓力。甘露醇和大劑量糖皮質激素靜脈使用，

16、可以快速起效。乙酰唑胺 （500 mg,靜脈給藥）緩 慢起效，可以降低眼房水的產生。 噻嗎洛爾滴眼液（0.5% , 12 滴，每日 2 次）也能夠減少眼房水的生成。如果眶壓持續(xù)升 高，則必須進行進一步的手術干預。外科干預的指征包括眶壓力大于 40 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）, Marcus-Gunn 樣瞳孔，視力下降進一步惡化，嚴重的眼痛，或視網膜蒼白伴有 櫻桃紅斑。通過外眥切開術或者眶減壓術可以快速降低眶壓，外眥切開術可降低壓力 1430 mmHg?？魷p壓術也可以 降低 10 mmHg 的壓力， 但術后會導致眼球陷沒和復視。 5直 肌損傷的預防和處理直肌損傷發(fā)生率很低，

17、其發(fā)生率約為 0.136%19 。直肌損傷是最常見的眼眶嚴重并發(fā)癥，致殘率 接近 100% ，且眶壁損傷與直肌損傷兩者伴隨出現(xiàn)。在鼻鏡 手術中，直肌損傷在眼外肌損傷中是最常見的，其次是下直 肌損傷。 先天或后天性的眶壁缺損的發(fā)生率為 0.5%。術前對 眶壁的位置和完整性進行評估以及術中避免眶紙樣板的損 傷，能夠預防直肌損傷。及早發(fā)現(xiàn)直肌和與其相關的眶組織 的損傷是非常關鍵的。盡早做出診斷并及時進行手術干預對 患者的預后有很大影響。直肌損傷分為四種類型：完全截斷型、部分截斷型、輕度挫 傷型和受壓型 19 。損傷類型與術后的眼部癥狀和預后相關。 及早發(fā)現(xiàn)眶紙樣板損傷和可能的脂肪組織暴露是進一步預

18、防更嚴重并發(fā)癥產生的關鍵。沿眶壁使用吸切鉆要非常小 心，刀頭應與眶紙樣板成直角方向將游離的黏膜、息肉和薄 骨片清除。當眶側壁骨質缺失或脂肪暴露時，不要或小心使 用動力系統(tǒng)進行吸切。吸切不僅能吸入脂肪組織而且能損傷 直肌。鏡鼻竇手術中，在眶紙樣板附近使用等離子射頻、激 光或電凝時，也可出現(xiàn)直肌暫時性損傷的情況。直肌損傷會 導致術后眼球收受限，如同時出現(xiàn)眶血腫，可出現(xiàn)相應的癥 狀和體征。需要立即請眼科醫(yī)生會診，進行眼壓和眼底的檢 查，并評估直肌損傷的性質和程度。影像學檢查特別是增強 MRI ，為確定損傷性質提供了一個關鍵的工具。對受壓型的 病例要立即行眶檢查，明確肌肉自身活動受限還是受骨片壓 迫。

19、如果存在骨片壓迫要立即清除，并放置修復物，自體組 織如鼻中隔軟骨是很好的選擇，將其貼于眶壁避免再次受 壓。完全截斷型或部分截斷型的病例，術后會出現(xiàn)大角度外 斜視，可考慮在術后 3 個月由眼科醫(yī)生行眼肌手術，可改善眼位，增加轉的幅度， 獲得正前方雙眼單視 20 。6 視神經損 傷視神經眶段大約 25 mm，周圍被眶脂肪包裹；管段視神經 長611 mm，被視神經鞘膜和視神經管緊緊包裹，走行在 后組篩竇和蝶竇外側壁，視神經骨管裂隙發(fā)生率為4%，視神經表面僅覆蓋黏膜，而 78%的病例中骨管厚度小于 0.5 mm。最后篩房向后外擴展包繞視神經或者延伸至視神經上 方，在最后篩房外壁形成視神經隆起，稱為 O

20、nodi 氣房，又 稱蝶上篩房， 出現(xiàn)率為 9% 12%。此氣房的存在改變了最后 篩房與蝶竇以及視神經的原有解剖關系，增加了損傷視神經 的風險。 視神經損傷可分為直接和間接損傷兩種。直接損傷常見于下 列情況：手術直接在蝶竇和 Onodi 氣房外側壁進行，直接鉗 夾、吸引器戳碰和破碎骨質壓迫損傷了視神經；手術中誤將 視神經隆突當成后篩氣房，用器械擠壓時造成局部骨折外 移，壓迫視神經；手術誤入到眶，將眶脂肪當成鼻息肉進行 切割，損傷眶段視神經。間接的視神經損傷常由眶出血所引 起。眶出血致使眶壓增高，引起視網膜中央動脈痙攣、栓塞 和視神經周圍靜脈回流障礙，導致視神經缺血。鼻竇手術時 對眼眶區(qū)域使用電

21、凝止血及使用腎上腺素等血管收縮劑，都 有可能造成視網膜中央動脈痙攣甚至閉塞。一旦出現(xiàn)嚴重的 視力下降、瞳孔散大、直接對光反射遲鈍或消失，而間接對 光反射存在 （Marcus-Gunn 瞳孔 ），應高度懷疑視神經損傷。為除外視網膜中央動脈痙攣和栓塞，應進行眼底檢查，必要 時行眼底血管造影。靜脈注射糖皮質激素和行視神經減壓術 是外傷性視神經病變的有效處理方法，但尚無足夠的證據證 實其對鼻鏡手術中神經損傷有效。一旦損傷，處理方法取決 于損傷程度，如果神經已明顯切斷則無法補救。視神經減壓 術主要用于存在骨片壓迫的直接損傷。視力喪失的嚴重程度 及治療是否及時與預后有顯著的關系。鼻鏡手術中視神經損 傷、眶

22、出血和眼底動脈栓塞導致的失明，治療困難，預后極 差；如果有殘存視力， 預后較好 21 。7 眼瞼或眶脂質肉芽腫 脂質肉芽腫 (lipogranuloma) 又稱石蠟瘤 (paraffinoma) 。鏡鼻竇 手術中損傷眶壁和眶筋膜，手術后用含石蠟油的填塞材料填 塞于術腔，石蠟油進入到眶周或眶脂肪組織，在眶或眼瞼形 成肉芽腫。脂質肉芽腫可引起術后突眼和復視。術中如懷疑 或確認有眶壁損傷，應避免使用含有石蠟油的填塞材料，如 凡士林紗條和含抗生素軟膏的紗條?？糁|肉芽腫可采用手 術方法切除，但易復發(fā) 22 。主切除的另一個理由是石蠟油 具有潛在的致癌性 23 。8 腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏是鼻鏡手術 中最

23、常見的顱并發(fā)癥， Eviatar 等11報道的 1 190 例手術， 腦脊液鼻漏是唯一的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.31%，多數(shù)文獻報道發(fā)生率為 0.2%0.8%。Keros 分級可以了解篩頂和篩板的高度差，根據篩頂和篩板的高度差，分為 1 3 mm(Keros I )、3 7 mm(Keros n ）、716 mm（Keros川）。在Keros對450例尸體標本進 行解剖研究后發(fā)現(xiàn)，12%是Keros I型，70%是Keros n型， 18%是Keros川型。術前CT可以觀察篩頂和篩板的高度差。 高度差越大，篩凹側壁的骨質越薄，損傷的概率越大。兩側 篩頂?shù)慕馄市螒B(tài)也常常不對稱。術前 CT 掃描可

24、以評估低位 顱底的狀態(tài)， Stankiewicz 和 Chow24 在先前研究的基礎上拓 展了基于顱底和眶水平線關系的安全區(qū)域的概念。當沿篩頂 的水平線穿過眶上 1/3 處時，通?？紤]其解剖形態(tài)是最安全 的，如果經篩頂水平線通過低于眶中段水平時，則為低位顱 底，增加了損傷的概率，術中就應該加以注意。最常見的腦 脊液鼻漏的位置是篩凹的側骨壁，是篩前動脈進入顱的位 置。另外，處理額隱窩時誤將額隱窩當成額竇底加以開放， 打開前組篩竇時過于向上，把篩頂當成篩竇間隔切除、開放 蝶竇時位置過高等都是發(fā)生腦脊液鼻漏的常見原因。術中出 血導致視野不清，盲目操作也是主要誘因之一。在靠近顱底 處應避免使用單極電凝止血，以免發(fā)生腦脊液漏。鏡鼻竇手 術有兩種不同的手術方式即 Messerklinger 術式和 Wigand 術 式。 Wigand 術式可以在手術早期較易識別顱底。 因為及早發(fā) 現(xiàn)識別顱底，而且顱底向下的角度會提醒術者自后向前切 除，避免無意的損傷顱底。如果損傷顱底進入顱導致腦脊液 漏發(fā)生，應立即進行處理。顱底損傷部位的鼻竇黏膜需要徹 底清除，以備進行修補