院科兩級制度的執(zhí)行情況

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理制度 為進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進醫(yī)院診療工作，落實院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)院質(zhì)量與安全，特制定本制度。 一、建立健全院科兩級質(zhì)量管理體系 （一）醫(yī)院成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 1、人員組成：由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。 2、職責(zé)： （1）在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。 （2）委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)院質(zhì)量與安

2、全持續(xù)提高。 （3）檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、計劃、效果評價及獎懲措施。 （4）開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進修、實習(xí)人員進行崗前培訓(xùn)，進行質(zhì)量管理教育。 （5）定期對醫(yī)院質(zhì)量與安全問題進行分析研討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室反饋，提出提高醫(yī)院質(zhì)量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。 （6）定期召開各質(zhì)量管理委員會全體會議，遇有特殊情況隨時召開，研究質(zhì)量與安全問題，總結(jié)工作。 （7）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的執(zhí)行部門是質(zhì)量管理科，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管

3、理委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。 （二）科室成立質(zhì)量與安全管理小組 1、人員組成：由科主任、副主任、護士長及高年資醫(yī)師、護師組成。 2、職責(zé)： （1）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會指導(dǎo)下，對本科室質(zhì)量與安全進行經(jīng)常性檢查。 （2）檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)的落實情況。 （3）依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理績效考核掛鉤。 （4）定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室質(zhì)量與安全管理工作情況以及對加強醫(yī)院質(zhì)量與安全管理控制工作的意見和建議。 （

4、5）每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)質(zhì)量與安全狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。 二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的方式 （一）科級監(jiān)控：即定點監(jiān)控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。（二）院級監(jiān)控： 1、每月監(jiān)控：每月一次，由質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科、感染管理科、護理部等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。 2、每季監(jiān)控：每季度進行一次，由院長對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進行考核與綜

5、合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由醫(yī)院病案室對已出院的病案進行檢查。 3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：對各項醫(yī)療活動中的質(zhì)量與安全進行動態(tài)監(jiān)控。 4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量與安全總評監(jiān)控。 三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施 （一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。 1、落實和檢查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技

6、術(shù)準(zhǔn)入制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度、手術(shù)分級制度、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故責(zé)任追究制度、臨床用血申請及審核管理制度等。2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度，如病歷書寫基本規(guī)范、住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)、病歷管理規(guī)定等。 3、合理用藥情況：抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物的分級使用制度及有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標(biāo)的落實情況等。 4、落實和檢查單病種質(zhì)量控制方案與考核制度。 5、落實和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。 6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全和安全隱患，落實醫(yī)療糾紛防范預(yù)案和醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案等。

7、 7、加強院感指標(biāo)的達標(biāo)管理，落實和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染報告制度等。 8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查傳染病疫情報告制度。 四、建立完善的診療質(zhì)量評價和反饋機制 （一）現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。 （二）院辦公會通報：對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點及普遍存在的一些診療質(zhì)量問題在院辦公會上進行通報，通過醫(yī)院管理通報反饋給科室，要求各科室及時改進。 （三）每季度的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的綜合績效考核總結(jié)評價：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會對每季度的質(zhì)量考核進行匯總、評價，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院辦公會上公布，另一方面與各科的績效考核掛鉤。 （四）每季度的質(zhì)量考核結(jié)