脊柱側(cè)凸SRS-22問卷表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上脊柱側(cè)凸SRS-22病人問卷姓名： 出生日期： 年 月 日填表日期： 年 月 日 年齡： 病歷號(hào)：提示：我們正在仔細(xì)研究你背部的情況，因此問卷上的每一條問題必須由你親自回答。請(qǐng)?jiān)诿恳粭l問題所提供的選項(xiàng)中，圈出你認(rèn)為最合理的一個(gè)答案。一. 以下哪一項(xiàng)能夠最準(zhǔn)確描述你在過去六個(gè)月所感受到的疼痛：無疼痛 輕微 中等 中等至嚴(yán)重 嚴(yán)重二以下哪一項(xiàng)能夠最準(zhǔn)確描述你在過去一個(gè)月所感受到的疼痛：無疼痛 輕微 中等 中等至嚴(yán)重 嚴(yán)重三總體來說，在過去六個(gè)月期間你感到十分焦慮嗎？ 完全沒有 小部分時(shí)間 有時(shí) 大部分時(shí)間 全部時(shí)間四如果你必須在背部維持現(xiàn)狀不變的情況下繼續(xù)生活，你會(huì)有什么

2、感受？ 十分愉快 某種程度上愉快 沒有愉快或不愉快 某種程度不愉快 十分不愉快五你現(xiàn)時(shí)的活動(dòng)能力如何？ 只限于床上 基本上不活動(dòng) 輕度的運(yùn)動(dòng)及勞動(dòng)，如家務(wù)活 中度的運(yùn)動(dòng)及勞動(dòng)，如騎車 活動(dòng)不受限制六你在穿上衣服后的外觀如何？ 很好 好 可以接受 差勁 十分差勁七在過去六個(gè)月期間你曾感到十分沮喪以至于任何事物也不能讓你開心嗎？ 總是 經(jīng)常 有時(shí) 很少數(shù)時(shí)間 完全沒有八你在休息時(shí)背部有疼痛嗎？ 總是有 經(jīng)常有 有時(shí)有 很少數(shù)時(shí)間有 完全沒有九你現(xiàn)階段在工作單位/學(xué)校的活動(dòng)能力為多少？ 正常的100% 正常的75% 正常的50% 正常的25% 正常的0%十以下哪一項(xiàng)最能夠描述你軀干的外觀？（軀干的定

3、義為人的身體除去頭部及四肢） 很好 好 可以接受 差勁 十分差勁十一下列哪一項(xiàng)最能準(zhǔn)確地描述你因背部疼痛而所需要服用的藥物？ 無 一般止痛藥（每星期服用一次或更少） 一般止痛藥（天天服用） 特效止痛藥（每星期服用一次或更少） 特效止痛藥（天天服用）其他 藥物名稱 使用程度（每星期或更少或天天）十二你的背部疼痛是否影響你做家務(wù)的能力？ 沒有影響 少許影響 有時(shí)有影響 經(jīng)常有影響 總是有影響十三總體來說，你在過去六個(gè)月期間感到安寧和平靜嗎？ 一直 大多數(shù)時(shí)間 有時(shí) 很少數(shù)時(shí)間 完全沒有十四你是否感到你背部的狀況對(duì)你的人際關(guān)系構(gòu)成影響？ 沒有影響 少許影響 某種程度上有影響 很大程度上有影響 非常有

4、影響十五你以及/或你家人是否因?yàn)槟惚巢康膯栴}而在經(jīng)濟(jì)方面遇到困難？ 極有 很大程度上有 某種程度上有 少許 沒有十六總體來說，在過去六個(gè)月時(shí)間你是否感到失落和灰心/ 完全沒有 很少數(shù)時(shí)間 有時(shí) 經(jīng)常 絕大多數(shù)時(shí)間十七在過去三個(gè)月時(shí)間你是否因背痛而向?qū)W校/公司請(qǐng)假？如有，共有多少天？ 零天 一天 兩天 三天 四天或以上十八你背部的狀況是否阻礙你和家人/朋友外出？ 從來沒有 很少數(shù)時(shí)間 有時(shí) 經(jīng)常 總是十九你現(xiàn)在背部的狀況是否讓你覺得自己仍有吸引力？ 是，很有吸引力 是，某種程度上有吸引力 可能有，也可能沒有否，沒有什么吸引力 否，完全沒有吸引力二十總體來說，你在過去的六個(gè)月里感到愉快嗎？完全沒有 很少數(shù)時(shí)間 有時(shí) 大多數(shù)時(shí)間 所有時(shí)間二十一你對(duì)你背部治療的成效感到滿意嗎？十分滿意 滿意 滿意，也可能不滿意 不滿意 非常不滿意二十二如果你的背部再次遇到同類情況你是否