惡心淋巴瘤合并乙型肝炎感染的化療

1、惡心淋巴瘤合并乙型肝炎感染的化療與肝腎損傷 HBV感染在我國屬于高流行感染率約占8.0%-20.0%，隨著腫瘤發(fā)病率的升高以及細(xì)胞毒化療藥物的廣泛應(yīng)用，越來越多的感染HBV的惡性腫瘤患者會(huì)接受化療。國內(nèi)有學(xué)者曾報(bào)道非霍奇金淋巴瘤（NHL）的HBsAg陽性率高于腫瘤對(duì)照組和普通對(duì)照人群，HBV是NHL致病因素之一，還是NHL患者免疫力低下容易感染HBV，兩者之間是一種因果關(guān)系還是伴隨關(guān)系，仍有待進(jìn)一步研究取證。目前惡性淋巴瘤臨床治療多以放、化療為主，而化療方案中許多藥物對(duì)肝臟具有不同程度的損害，故感染HBV的惡性淋巴瘤患者更應(yīng)重視化療期間和化療后HBV產(chǎn)生的危害。 李向榮等報(bào)道16例非霍奇金淋巴

2、瘤合并乙肝病毒感染患者化療肝功能異常，導(dǎo)致重癥肝炎的發(fā)生率為18.8%，發(fā)生重癥肝炎死亡率為33.3%， 4-6周期化療者發(fā)生肝功能損害率明顯高于2周期化療者；重癥肝炎的發(fā)生率在多次(4次)化療后有明顯增高。高柯等報(bào)道，HBV陽性患者化療的肝損害率為38 39/%,明顯高于陰性者(19.33/%)，夏國豪等探討乙肝病毒感染對(duì)非霍奇金淋巴瘤化療后肝功能的影響，對(duì)行化療的95例中高度NHL患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)論是NHL患者化療后HBsAg陽性較陰性易發(fā)生肝功損害，而且前者較后者重、持續(xù)時(shí)間長。伴乙肝病毒感染的淋巴瘤患者化療后肝功能損害明顯，尤其小三陽患者損害更為嚴(yán)重，甚至死亡?；熀蟛《緩?fù)制再度

3、活躍是發(fā)生肝功損害的重要原因。HBV復(fù)制再度活躍與糖皮質(zhì)激素有關(guān)。NHL療所使用的方案一般都含有糖皮質(zhì)激素，感染HBV的惡性淋巴瘤患者化療后發(fā)生肝功能損傷應(yīng)與乙肝病毒復(fù)制增加有關(guān)。NHL化療方案中含有免疫抑制劑和激素，且大多數(shù)為間歇性給藥，患者在免疫抑制期間，肝細(xì)胞中乙肝病毒大量復(fù)制，病毒負(fù)荷增加，當(dāng)患者在化療間歇或化療停止后，機(jī)體的免疫功能恢復(fù)，這樣含有乙肝病毒的肝臟細(xì)胞將會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫介導(dǎo)反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能損傷。朱麗英等分析了82例非霍杰金氏淋巴瘤（NHL）合并乙肝病毒感染的患者化療后肝腎功能損傷情況，結(jié)果顯示應(yīng)用拉米夫定的病例出現(xiàn)肝臟損害的患者占34.8%,明顯低于未應(yīng)用拉米夫定組

4、71.2%其差異有顯著性(P<0.05)。提示對(duì)于感染HBV的NHL患者化療中應(yīng)密切檢測HBV-DNA,ALT,AST情況并及時(shí)給予拉米夫定抗病毒治療可減少NHL化療后肝臟損傷程度以及繼發(fā)重癥肝炎的機(jī)會(huì)從而提高NHL的治療效果。李宇紅等回顧性分析了116例攜帶HBV的淋巴瘤患者接受化療后肝功能損害的發(fā)生情況，臨床后果及其相關(guān)高危因素。結(jié)果示攜帶HBV的淋巴瘤患者化療后肝功能損害發(fā)生率高，化療后肝功能損害會(huì)導(dǎo)致患者化療延遲，甚至死亡。應(yīng)用激素是其發(fā)生的高危因素。惡性淋巴瘤細(xì)胞本身可侵犯肝臟致肝臟損害，對(duì)攜帶HBV感染患者接受化療后肝臟損害程度會(huì)更為嚴(yán)重.要引起臨床醫(yī)師的足夠重視。首先要對(duì)惡

5、性淋巴瘤患者進(jìn)行肝功能及乙肝標(biāo)志物檢查，明確哪些可能是化療后肝損害的高危人群。其次，要明確CHOP方案雖然是淋巴瘤治療的國際標(biāo)準(zhǔn)方案，但也是一組對(duì)肝損害較大的藥物。環(huán)磷酰胺、阿酶素主要在肝臟代謝，可造成肝細(xì)胞的全面損害，停藥后局部的免疫恢復(fù)，導(dǎo)致大量肝細(xì)胞迅速破壞，造成肝功能哀竭。強(qiáng)的松似乎是各種淋巴瘤化療方案中不可缺少的藥物，攜帶HBV的淋巴瘤患者.在化療期間可出現(xiàn)H BV再度活躍，糖皮質(zhì)激素是重要的影響因素。H BV- DNA中含有糖皮質(zhì)激素的應(yīng)答成分，皮質(zhì)激素會(huì)作用使HBV再度活躍。皮質(zhì)激素有免疫抑制作用，停藥后局部免疫功能恢復(fù)，又可出現(xiàn)去抑制反跳現(xiàn)象，細(xì)胞毒T細(xì)胞異常亢進(jìn)，造成大量肝細(xì)

6、胞破壞，發(fā)生急性肝炎。一旦化療后出現(xiàn)肝功能損害，要即時(shí)檢查HBV- DNA，明確是否乙肝活動(dòng)，而不要盲日保肝后再次化療。目前Chcng等采用不含糖皮質(zhì)激素的化療方案，如ACE或VIM或ACD方案在反復(fù)化療過程中應(yīng)盡可能少用或不用含皮質(zhì)類固醇激素化療方案慎用過分強(qiáng)烈的化療方案，尤其是化療4次以后應(yīng)密切檢測LDH、PA、轉(zhuǎn)氨酶以及H BV-DNA，一旦出現(xiàn)病毒復(fù)制活躍征象，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物如賀普丁，干擾素作為免疫調(diào)節(jié)劑既能抗腫瘤亦能抗病毒，可聯(lián)合使用，充分給予維生素、肌苷、及復(fù)方苦參堿等護(hù)肝治療，一旦發(fā)生重癥肝炎，及時(shí)給予促肝細(xì)胞生長素治療，合并出血時(shí)給予維生素K1、纖維蛋白原、新鮮血漿或凝血

7、酶原復(fù)合物等積極治療，可以獲得良好療效，減少病死率。因此，對(duì)HBV慢性感染的惡性淋巴瘤患者選用化療藥物時(shí)特別應(yīng)注意：選用肝臟毒性較小的化療方案；常規(guī)用量，尤其是強(qiáng)化或大劑量化療時(shí)，宜同時(shí)應(yīng)用護(hù)肝藥，如抑制HBV復(fù)制的藥物拉米夫定等；化療前后最好每周檢測肝功能各項(xiàng)指標(biāo)，嚴(yán)密觀察肝功能變化，一旦出現(xiàn)肝功能異常，應(yīng)立即減量或停藥，加強(qiáng)護(hù)肝治療，盡快糾正HBV所致肝臟損害，以免延誤抗腫瘤治療?；煏r(shí)要給予常規(guī)護(hù)肝治療，如復(fù)合維生素、肌苷、谷胱甘肽等，肝損害嚴(yán)重時(shí)給予促肝細(xì)胞生長素、復(fù)方苦參堿治療，病毒復(fù)制超過10倍以上者給予賀普丁治療。參考文獻(xiàn)1、 朱麗英，非霍杰金氏淋巴瘤合并乙肝病毒感染82例分析，中國誤診學(xué)雜志2007年9月第7卷第19期2、 李向榮，16例非霍奇金淋巴瘤合并乙肝病毒感染患者化療發(fā)生肝功能損害的探討，中國腫瘤臨床與康復(fù)2007年10月第14卷第5期3、 夏國豪，乙肝病毒感染對(duì)非霍奇金淋巴瘤化療后肝功能的影響，腫瘤防治雜志2004年