淺談Ｓｈｉｋａｎｉ可視喉鏡在困難氣道氣管插管中的應(yīng)用

1、淺談可視喉鏡在困難氣道氣管插管中的應(yīng)用        【關(guān)鍵詞】 Shikani可視喉鏡；困難氣道；氣管插管 【論文摘要】 目的 探討Shikani可視喉鏡在困難氣道氣管插管的使用方法和可行性。方法 選擇ASA 級(jí)，年齡2182歲的困難氣道患者36例，用Shikani可視喉鏡置入氣管導(dǎo)管內(nèi)引導(dǎo)，采用經(jīng)右口角入路及光斑定位和目鏡確認(rèn)聲門(mén)、氣管的方法完成氣管插管。結(jié)果 32例1次插管成功，插管完成時(shí)間約545 s，3例2次插管成功，1例失敗后改用纖維

2、支氣管鏡插管，所有患者均無(wú)明顯的咽喉黏膜損傷。結(jié)論 Shikani可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管是一個(gè)簡(jiǎn)便、快速、安全、易學(xué)的好方法，尤其在困難氣道方面具有較多的優(yōu)勢(shì)，值得廣泛普及。      困難氣道的處理方法和裝置多種多樣,目前比教新的裝置有: 喉罩( LMA) 、氣管食管聯(lián)合管( combine tube) 、光杖( light wand) 、彈性探條( elastic bougie) 、纖維支氣管鏡( fiberoptic

3、60;bronchoscope，F(xiàn)OB) 等,這些新裝置臨床應(yīng)用各有利弊1。 Shikani可視喉鏡(Seeing Optical Stylet,SOS)是一種新型的氣管插管工具,兼有光杖和纖維支氣管鏡的優(yōu)點(diǎn)，可以應(yīng)用于普通氣管插管和困難氣道氣管插管，現(xiàn)將SOS在困難氣道的應(yīng)用報(bào)告如下。    1 資料與方法    11 臨床資料 選取北京協(xié)和2007年2月10月ASA 級(jí)患者36例，年齡2182歲，男21例，女15例。其中強(qiáng)直性脊柱炎頸部活動(dòng)受限、固定7例，小下頜畸形5例，

4、肢端肥大癥4例，頸椎活動(dòng)障礙3例，牙齒松動(dòng)、缺失6例，肥胖癥4例，直接喉鏡下插管困難5例，小口畸形2例。  12 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，建立靜脈輸液通道，面罩持續(xù)充分吸氧去氮，靜脈推注東莨菪堿03 mg、咪唑安定002 mg/kg、芬太尼12 g/kg、丙泊酚2 mg/kg 和羅庫(kù)溴胺1 mg/kg進(jìn)行快速麻醉誘導(dǎo)，在注射羅庫(kù)溴胺1 min后進(jìn)行經(jīng)SOS引導(dǎo)氣管插管。  13 SOS操作方法 SOS準(zhǔn)備：連接SOS各部件，檢查光源，金屬鏡體前三分之一段涂抹少許利

5、多卡因凝膠潤(rùn)滑，光纖鏡頭尖端涂抹碘伏防霧。將SOS金屬鏡體適當(dāng)塑形（在原來(lái)“J”形的基礎(chǔ)上保持原樣或根據(jù)患者口咽情況調(diào)整鏡體弧度），然后置入氣管導(dǎo)管內(nèi)， SOS鏡體尖端要距離氣管導(dǎo)管口約115 cm，用導(dǎo)管固定器固定好導(dǎo)管。同時(shí)準(zhǔn)備完好的吸引裝置。將患者頭部置于“嗅物位”，待肌松劑完全起作用后，操作者位于患者頭側(cè)，左手拇指抓扣患者下切牙并向上提以擴(kuò)大口咽腔間隙，右手持SOS手柄，打開(kāi)光源開(kāi)關(guān)，鏡體和口裂平行經(jīng)右口角進(jìn)入口腔。轉(zhuǎn)動(dòng)鏡體使之與患者縱軸平行，順著口咽曲線向下、向右插入，直至頸部右側(cè)或中部甲狀軟骨處出現(xiàn)光斑，對(duì)于光斑在右側(cè)的情況，則控制鏡體尖端向左側(cè)滑動(dòng)，直到觀察到

6、光斑移動(dòng)到中部甲狀軟骨處。右手持鏡柄固定不動(dòng)，通過(guò)目鏡觀察確認(rèn)鏡體位置是否正確。此時(shí)通?？梢郧宄吹铰曢T(mén)，繼續(xù)在直視下進(jìn)入鏡體，使尖端通過(guò)聲門(mén)并看到氣管環(huán)（注意此時(shí)不可進(jìn)入過(guò)深，以避免損傷氣管前壁），固定好鏡體，左手松開(kāi)導(dǎo)管和導(dǎo)管固定器連接處，明視下向下推送氣管導(dǎo)管，看到導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)一小段后繼續(xù)推送入氣管,同時(shí)將SOS鏡體順口咽的生理曲線向外退出。固定氣管導(dǎo)管于合適的深度，連接呼吸機(jī)并進(jìn)一步根據(jù)聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察CO2波形曲線來(lái)判斷是否插管成功。牙齒松動(dòng)的患者行SOS氣管插管時(shí)，應(yīng)用線拴住晃動(dòng)的牙冠并用膠布固定于口外皮膚上。下切牙松動(dòng)者由于不能用左手抓扣下切牙，所以由一位助手托下頜、開(kāi)口，

7、進(jìn)鏡體時(shí)避開(kāi)晃動(dòng)的牙齒。肥胖者由于頸部組織肥厚、透光性差，鏡體進(jìn)入后不易顯露光斑，可采用FOB的插管方法，直視下進(jìn)入鏡體，尋找到會(huì)厭，然后跨過(guò)會(huì)厭，顯露聲門(mén)及氣管環(huán)。    2 結(jié)果    32例用SOS一次插管成功，插管時(shí)間約545 s（大多數(shù)在1030 s完成），3例2次插管成功，均為操作者不熟練，第1次誤進(jìn)入食道，第2次成功，1例患者為強(qiáng)直性脊柱炎，頸部向右前方屈曲約50度，用SOS插管失敗后改用FOB插管。直接喉鏡插管失敗后改用SOS者，均為熟練的操作者用直接喉鏡經(jīng)過(guò)12次插管失敗后改用SOS 1次插管成功

8、。4例肥胖患者插管費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，約2545 s，1次成功。牙齒松動(dòng)的患者插管成功后檢查未發(fā)現(xiàn)牙齒有損傷，患者均沒(méi)有明顯的咽喉黏膜損傷、出血。 3 討論    困難氣道的氣管插管是對(duì)于麻醉科、ICU、急診科醫(yī)師的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),氣管插管的成功與否關(guān)系到患者的后續(xù)及預(yù)后。  傳統(tǒng)的直接喉鏡在處理此類(lèi)氣管插管時(shí)多采用清醒、盲探、逆行等方法，存在費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、操作困難、復(fù)雜、對(duì)咽喉黏膜損傷大的缺點(diǎn)。而目前最標(biāo)準(zhǔn)的處理困難氣道的方法是采用FOB行氣管插管，適用于幾乎所有困難氣道，能在明視下進(jìn)入聲門(mén)及氣管完成插管，并且損傷小、成功率高，但存在設(shè)備昂貴、準(zhǔn)備復(fù)雜、操作費(fèi)

9、時(shí)、易損壞、需培訓(xùn)較長(zhǎng)時(shí)間等缺點(diǎn)。光杖是利用頸前軟組織至氣管之間的特殊透光性，在插入光杖后，根據(jù)頸部正中透照出的光斑來(lái)確定光杖前端的位置，并依此引導(dǎo)完成氣管插管2,該方法操作簡(jiǎn)便、快捷，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響和咽喉黏膜損傷較小3。但光杖是一個(gè)盲探的方法，對(duì)于有咽喉腔病變者（如咽喉膿腫、腫物、聲帶息肉等），則不宜使用。光斑的顯露在肥胖和頸部疤痕的患者不明顯，易誤入食道，不易插管成功。  1         SOS是同時(shí)兼有光杖和FOB特點(diǎn)的新型插管工具，有目鏡、手柄（內(nèi)有光源）、氣管導(dǎo)管固定器、供氧管、鏡體，它的

10、"J"型鏡體為不銹鋼材質(zhì)內(nèi)包光纖，能在一定程度上彎曲塑形，消毒和攜帶方便，維護(hù)簡(jiǎn)單。在運(yùn)用SOS氣管插管中，即可采用光杖的盲探法利用光斑定位，也可采用FOB的直視下依口咽解剖層層遞進(jìn)的方法，更具特色的是在利用光斑定位的基礎(chǔ)上用目鏡確認(rèn)聲門(mén)和氣管的方法，直觀的將氣管導(dǎo)管送入氣管，避免了光杖盲探插管中由于操作不當(dāng)引起的損傷，從而使插管操作更加快捷、安全、確切。  在困難氣道的處理上，SOS同光杖和FOB一樣不受張口度、頸部活動(dòng)度及喉頭高低、牙齒等情況的影響，能在很大程度上保護(hù)患者。在有咽喉腔病變及肥胖、頸部疤痕的患者，也能以直視的方法完成插管。在需要保留自主呼吸插管的

11、患者，還能通過(guò)供氧管給氧，提高了插管的安全性，但SOS也存在缺點(diǎn)，因鏡體的金屬材質(zhì)所限，不能象FOB一樣隨意彎曲變形，在彎曲弧度不好時(shí)，需退出重新塑形，在用SOS插管失敗后改用FOB的1例患者即為SOS曲度受到限制，無(wú)法暴露或達(dá)到聲門(mén)。SOS也不能在插管的同時(shí)吸引分泌物，當(dāng)口咽分泌物較多時(shí)，會(huì)影響直視下顯露聲門(mén)，所以在插管前有必要應(yīng)用干燥劑和需要時(shí)用吸引器吸引分泌物，此外還需將SOS鏡體置入氣管導(dǎo)管時(shí)尖端距離導(dǎo)管口約115 cm，以避免分泌物污染物鏡導(dǎo)致視物不清。在困難氣道的插管中，因?yàn)檫@類(lèi)患者的解剖關(guān)系，要注意進(jìn)入鏡桿和導(dǎo)管的動(dòng)作要輕柔，要以鏡桿的曲度順著口咽曲線進(jìn)入，避開(kāi)松動(dòng)的牙

12、齒。我們所采用的右口角入路與賈乃光教授采用的左口角入路有著相似之處1，這樣進(jìn)入的路徑最短，所需的曲度最小，對(duì)困難氣道的插管有利。在頸部損傷的患者，提下頜用力要適度，進(jìn)入鏡桿時(shí)尖端有阻力多為會(huì)厭或咽側(cè)壁所阻擋，此時(shí)不能粗暴用力，應(yīng)將鏡桿尖端偏向右側(cè)并顯露光斑后向頸中部滑動(dòng)，常會(huì)有滑過(guò)會(huì)厭的落空感。在整個(gè)操作過(guò)程中，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止缺氧。  綜上所述，SOS的氣管插管方法是一種簡(jiǎn)便、快捷、確切、安全、損傷小、易學(xué)的好方法，尤其在困難氣道中的頸部病變、小口畸形、牙齒松動(dòng)和喉頭高等方面有突出的優(yōu)勢(shì)。相對(duì)于FOB更加快捷，價(jià)格便宜，易于推廣，在各級(jí)的麻醉科和急診科等需氣道管理的科室中，可以作為處理常規(guī)氣道和困難氣道的有效裝備。        1 賈乃光，張亞