治療論文簡化小兒危重病評分法在基層醫(yī)院嬰幼兒重癥肺炎監(jiān)護(hù)和治療的臨床

1、治療論文|簡化小兒危重病評分法在基層醫(yī)院嬰幼兒重癥肺炎監(jiān)護(hù)和治療的臨床【摘要】目的 評價(jià)簡化小兒危重病例評分法在基層醫(yī)院應(yīng)用于嬰幼兒重癥肺炎的簡化和治療中的價(jià)值。方法 26例重癥嬰幼兒患者按照簡化小兒評分推薦的方案進(jìn)行評分，經(jīng)治療后患兒癥狀和體征以及檢查好轉(zhuǎn)為有效，死亡或者癥狀無改善或惡化為無效。結(jié)果 初次評分可以反映患兒病情狀態(tài)和預(yù)后，動態(tài)評分能夠觀察患兒病情發(fā)展變化和治療效果。結(jié)論 簡化小兒危重病例評分方法可以作為一項(xiàng)有效的評價(jià)指標(biāo)用于臨床嬰幼兒肺炎的監(jiān)護(hù)和治療。 F; E# V+ Y1 U5 R) g2 T; N( j 【關(guān)鍵詞】簡化;危重病評分法;小兒;重癥肺炎# x: ( d9 X!

2、 p8 6 M# o! o) mClinical application of simplify pediatric critical illness score in infant severe pneumonia care and treatment in the primary hospitala2 5 bf: & p+ k0 S LI Tao,GAO Dong-wei,YUAN Hua-wei,et al.PLA 536 Hospital,Xining 810007,China& Q/ D P+ I0 Q+ 2 v+ D. u8 w Abstract Objective Objecti

3、ve To investigate the value of the Simplified Pediatric Critical Illness Scoring (SPCIS) practiced into severe pneumonia of infants in primary hospital.Methods 26 cases with severe pneumonia of infants were credited according to SPCIT criterion.The progonosis was classified into effective and uneffe

4、ctive comparision between post-treatment examination and primary clinical examination.Results Primary credits on these infants can reflect their disease status and prognosis.Dynamary credits can be useful to observe the changes of severe pneumonia.Conclusion SPCIS is a valuable tool to evaluate seve

5、re pneumonia of infants in primary hospital.) D8 g3 p/ ; u! + ; h4 B Key words Simplified Pediatric Critical Illness Scoring; infant; severe pneumonia( M! j( s4 C: Ef小兒肺炎是常見的臨床呼吸系統(tǒng)疾病，在我國，肺炎患兒占住院總?cè)藬?shù)的245%562%，其中嬰幼兒肺炎住院數(shù)為學(xué)齡兒童的395倍，病程發(fā)展迅速，預(yù)后轉(zhuǎn)歸亦有較大變化，是嚴(yán)重影響嬰幼兒的健康的疾病之一。重癥肺炎的及時(shí)合理救治和監(jiān)護(hù)是降低病死率的關(guān)鍵，由于嬰幼兒的特點(diǎn)，患兒多不

6、能言語，臨床監(jiān)護(hù)中迫切需要一種簡便有效的評分方法反映患兒病程變化和評價(jià)預(yù)后轉(zhuǎn)歸。小兒危重病例評分法(pediatric critical illness score,PCIS) 在1995年草案公布后經(jīng)過多家綜合性醫(yī)院臨床應(yīng)用證實(shí)可以判斷病情輕重和患兒預(yù)后1，但其中一些指標(biāo)需專用設(shè)備檢測，使基層醫(yī)院開展此項(xiàng)工作存在一定困難，而基層醫(yī)院迫切需要的是簡便易行的危重病例評估和監(jiān)測方法。為便于基層醫(yī)院應(yīng)用，簡化小兒危重病例評分試用協(xié)作組推出了新的評分方法，研究證明與PCIS有較好的一致性，可以代替PCIS在基層醫(yī)院加以應(yīng)用2。筆者在駐地醫(yī)院應(yīng)用此評分方法分析了住院的26例重癥肺炎嬰幼兒的預(yù)后，證明此方

7、法簡便有效，是今后可以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的一種簡便有效的評分系統(tǒng)。# ( 2 N+ s( e1 A+ b1 資料與方法8 F c9 j. H9 S& OS* r* L, x1 Y 11 臨床資料 收集2008年10月—2009年5月在我院住院的26例重癥肺炎嬰幼兒，男15例，女11例。年齡735個(gè)月，平均年齡1942個(gè)月，中位年齡20個(gè)月，住院345天。重癥肺炎的診斷參照實(shí)用臨床兒科學(xué)3和實(shí)用兒科臨床雜志重癥肺炎的定義和標(biāo)準(zhǔn)4標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情重，全身中毒癥狀明顯。(2)除呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累外，其他系統(tǒng)亦明顯受累。包括：急性心力衰竭，末梢循環(huán)衰竭，心肌炎，急性呼吸衰竭，中毒性腦病，敗血

8、癥，明顯的水電解質(zhì)紊亂，中毒性腸麻痹，膿胸、膿氣胸、張力性氣胸、肺膿腫。(3)小兒肺炎伴發(fā)下列疾病者：先天性心臟病合并嚴(yán)重心血管功能不全者;度以上營養(yǎng)不良者;嚴(yán)重佝僂病者;免疫功能缺陷者。5 t5 X: j I1 R N 12 評分方法 所有重癥患兒入院后均常規(guī)檢查血常規(guī)，肝功能、生化，C反應(yīng)蛋白，尿常規(guī)，大便常規(guī)，胸片等，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率，血氧飽和度和血壓變化，根據(jù)筆者所在醫(yī)院的實(shí)際情況并參考文獻(xiàn)選擇八個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評分，包括脈搏、呼吸、血壓、血鈉、血鉀、血尿素氮或肌酐每項(xiàng)10分，每項(xiàng)的得分乘以08，取總和，總分80分，分為三個(gè)等級，分值≥64分為非危重，分值5763分為危重，分值&l

9、e;56為極危重，分別在入院后第一天、第三天、第七天和出院前一天進(jìn)行評分。/ |( j3 q* o8 k: C3 C9 g 13 預(yù)后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患兒入院后給予抗炎，對癥和支持治療，出院前一天復(fù)查入院時(shí)檢查結(jié)果，并結(jié)合患兒癥狀將治療效果分為有效和無效?；純喊Y狀好轉(zhuǎn)，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果較入院時(shí)好轉(zhuǎn)為有效，患兒癥狀加重，體征未見變化，影像學(xué)檢查無改變或者進(jìn)一步加重為無效。6 o; X* b9 r e$ D 14 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 在SPSS 130軟件包上進(jìn)行，分類變量采用卡方分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和一元方差分析。顯著性檢驗(yàn)以P005)，第7天與初次評分結(jié)果有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=00300

10、5,差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)。合并疾病、并發(fā)癥與初次評分之間的關(guān)系經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P005& c. * Rl9 Q3 s+ M23 治療效果與患兒性別、年齡、合并疾病、并發(fā)癥和初次評分之間的關(guān)系 26例患兒住院345天，中位時(shí)間21天，死亡1例，轉(zhuǎn)院2例，放棄治療1例，此4例為治療無效，其余患兒癥狀明顯改善，胸片檢查和其他實(shí)驗(yàn)室檢查均較住院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，18例治療有效?；純侯A(yù)后與初次評分有明顯的關(guān)系。初次評分越低的患兒預(yù)后越差。患兒性別對預(yù)后未見差異有顯著性，但合并疾病及并發(fā)癥對患兒預(yù)后差異有顯著性(見表2)。提示患兒存在的基礎(chǔ)性疾病以及由肺炎導(dǎo)致的并發(fā)癥對預(yù)后有明顯影響。表2 治

11、療效果與患兒性別、年齡、合并疾病、并發(fā)癥和初次評分之間的關(guān)系, ?+ s6 |7 p E$ o$ . y3 討論: n; g7 0 w8 2 o肺炎是兒童的一種常見病，發(fā)病率和病死率均居小兒疾病之首。嬰幼兒時(shí)期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點(diǎn)，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運(yùn)動差，肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富，易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易為黏液阻塞。這些內(nèi)在因素不但使嬰幼兒容易發(fā)生肺炎，并且比較嚴(yán)重，是導(dǎo)致嬰幼兒病死率較高的原因之一，正確評估肺炎的輕重對于肺炎的治療、降低其病死率有非常重要的作用56。本研究證實(shí)：小兒危重病例簡化評分法可準(zhǔn)確判斷嬰幼兒重癥肺

12、炎病情輕重,并對動態(tài)觀察病情、指導(dǎo)治療、預(yù)測預(yù)后有非常重要的作用。研究已經(jīng)證明:小兒危重病例評分與小兒簡化危重病例評分方法在判斷病情嚴(yán)重程度上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有較高的一致性，基于基層醫(yī)院的實(shí)際情況，并且重癥肺炎的預(yù)后取決于及時(shí)的診斷和治療，所以簡化小兒危重病例評分方法在基層醫(yī)院有更大的實(shí)用性。本研究證實(shí):小兒簡化危重病例評分方法可以較好的判斷病情的預(yù)后，并且初次評分與預(yù)后具有明顯的相關(guān)性。因此初診進(jìn)行危重病評分，可使醫(yī)師更好地制定救治方案，更準(zhǔn)確地跟家屬解釋病情，取得家屬的理解，避免醫(yī)患矛盾發(fā)生，同時(shí)可通過觀察各評分指標(biāo)的改變評價(jià)首診處置是否合理有效。由于大多數(shù)二級甲等及以下的醫(yī)院沒有血?dú)夥?/p>

13、析的條件，使標(biāo)準(zhǔn)危重病評分法的應(yīng)用受到限制，簡化評分法的提出，使各級醫(yī)院對小兒危重病判斷有較為一致的客觀的標(biāo)準(zhǔn)，使基層醫(yī)院與大醫(yī)院在危重病病情判斷方面交流更直接、更簡便。另外嬰幼兒重癥肺炎病情變化較大，需要密切觀察與監(jiān)護(hù)，小兒簡化危重病例評分法為動態(tài)監(jiān)護(hù)提供了簡便直觀的依據(jù)。從本研究中可以看到，患兒持續(xù)低分者多預(yù)后不良，患兒合并疾病以及就診評分較低，多次評分升高不明顯，而無基礎(chǔ)性疾病的患兒治療7天后病情可見明顯改善，這也可以說明重癥肺炎患兒治療需要較長的時(shí)間才可以看到治療效果，所以需要患兒家屬積極配合，給予積極適當(dāng)?shù)闹委?。研究發(fā)現(xiàn)患兒合并先天性心臟病和營養(yǎng)不良對重癥肺炎患兒有明顯影響，是導(dǎo)致重

14、癥肺炎患兒死亡的高危因素7。其中先天性心臟病是造成嬰幼兒反復(fù)肺炎的最常見原因，特別是由左向右分流的先天性心臟病，平時(shí)肺部充血，心力衰竭時(shí)肺部淤血水腫。先天性心臟病患兒平時(shí)就有慢性心功能不全，患肺炎時(shí)會導(dǎo)致心功能不全加重。本文26例重癥肺炎有3例發(fā)生急性心力衰竭,均是在先天性心臟病的基礎(chǔ)上加重。此時(shí)肺部的體征系心衰和肺炎所共有，如心衰不能控制，抗生素治療難以奏效。故對有先天性心臟病的嬰幼兒平時(shí)應(yīng)積極控制慢性心功能不全，盡早手術(shù)根治。一旦發(fā)生肺炎，應(yīng)積極準(zhǔn)備，及時(shí)轉(zhuǎn)院，有條件時(shí)可以給予機(jī)械通氣，以盡可能改善危重先心病患兒的預(yù)后。本研究中有1例佝僂病患兒，經(jīng)治療后患兒病情好轉(zhuǎn)，但住院周期較長，提示患

15、有佝僂病的患兒免疫力較低，易于發(fā)展為重癥肺炎，且治療周期較長，平時(shí)對于佝僂病患兒應(yīng)積極補(bǔ)充營養(yǎng)，治療腹瀉，以提高患兒機(jī)體抵抗能力。盡管小兒簡化危重病例評分在本研究中為監(jiān)護(hù)和治療重癥肺炎嬰幼兒提供了一個(gè)有用的工具，但對某些重癥患兒，分值與實(shí)際病情常有不符，另外小兒生理體征正常值與年齡密切相關(guān)。因此在使用評分法時(shí)要注意結(jié)合患兒具體情況綜合分析。( H, 2 2 y* J* V4 - v2 y 【參考文獻(xiàn)】0 s7 w0 5 T& x: t( y. n/ c/ R% z1 董宗祈，孫繼民，張芙蓉，等.小兒危重病例評分法(草案)的臨床應(yīng)用與評價(jià).實(shí)用兒科臨床雜志,1999，14(3)：138139.)

16、 u C* H, q! s, e5 k- l3 ?9 E: D1 I8 C. F1 d2 簡化小兒危重病例評分試用協(xié)作組.簡化小兒危重病例評分法的臨床應(yīng)用.中華兒科雜志,2003，41(8)：565568.! F* o6 h& C3 z: z; L) P B: j8 , ! s3 吳梓梁.實(shí)用臨床兒科學(xué).廣州:廣州出版社,1998：919.7 v* s( E: a! e( |- T7 A2 $ H$ u9 f( F; l; g! A4 陳賢楠.重癥肺炎的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn).實(shí)用兒科臨床雜志,2006,21(6):11181120. & ?1 S ?, l6 n- # L, | $ % w2 k, 5 鄭敬陽,陳志宏,楊儉治