關(guān)節(jié)文字股骨頭缺血性壞死

1、Arthur T. Legg18741939 哈佛醫(yī)學院畢業(yè)后，與哈佛醫(yī)學院畢業(yè)后，與Goldthwaite一同創(chuàng)立了一同創(chuàng)立了世界第一家成人骨科。世界第一家成人骨科。 1910年，撰文報道本病。年，撰文報道本病。Jacques Calve18751954 在巴黎醫(yī)學院學習骨科。在巴黎醫(yī)學院學習骨科。于于BerckPlage醫(yī)院工作期醫(yī)院工作期間間, ,發(fā)現(xiàn)本病并命名為發(fā)現(xiàn)本病并命名為“扁平扁平髖髖”。 尚命名尚命名“脊椎嗜伊紅肉脊椎嗜伊紅肉芽腫芽腫”為為“扁平椎扁平椎”。Georg ClemensPerthes18691927 早年生活貧苦，經(jīng)早年生活貧苦，經(jīng)Trendelenberg介紹學

2、醫(yī)，介紹學醫(yī)，后來成為其助手。后來成為其助手。 1900年作為德軍醫(yī)在年作為德軍醫(yī)在中國，發(fā)明氣壓止血帶。中國，發(fā)明氣壓止血帶。 1910年撰文報道本病。年撰文報道本病。 還還是放療的先鋒。是放療的先鋒。定定 義義 Perthes 樣改變：全身多處發(fā)生類似病樣改變：全身多處發(fā)生類似病 變，如骨骺發(fā)育不良。變，如骨骺發(fā)育不良。 發(fā)病率發(fā)病率：426/100,000，平均平均 15.6 / 100,000 性別：男、女比為性別：男、女比為46 /1 側(cè)別：無差異。有報道左側(cè)多見（郭巨靈）側(cè)別：無差異。有報道左側(cè)多見（郭巨靈） 雙側(cè)發(fā)病雙側(cè)發(fā)病 1015 年齡：多見于年齡：多見于312歲兒童，歲兒童

3、，68歲為高峰歲為高峰 期（邸建德）期（邸建德） 遺傳性：患兒的兄弟（姊妹）發(fā)病幾率約為遺傳性：患兒的兄弟（姊妹）發(fā)病幾率約為 0.63.8 （Baker & Hall, 1986）統(tǒng)計數(shù)字統(tǒng)計數(shù)字旋股外旋股外側(cè)動脈側(cè)動脈臀上動臀上動脈降支脈降支臀下動脈臀下動脈吻合支吻合支旋股內(nèi)旋股內(nèi)側(cè)動脈側(cè)動脈閉孔動脈外側(cè)支閉孔動脈外側(cè)支（或髂外（或髂外a.、股、股a.、旋股內(nèi)側(cè)動脈）旋股內(nèi)側(cè)動脈）前側(cè)支持帶前側(cè)支持帶動脈動脈支持帶支持帶動脈動脈后內(nèi)支持帶后內(nèi)支持帶動脈動脈后外支持帶后外支持帶動脈動脈滑膜下關(guān)節(jié)滑膜下關(guān)節(jié)內(nèi)血管環(huán)內(nèi)血管環(huán)干骺下動脈干骺下動脈干骺上動脈干骺上動脈骺外側(cè)動脈骺外側(cè)動脈吻合為血管網(wǎng)

4、吻合為血管網(wǎng)供應(yīng)干骺端供應(yīng)干骺端關(guān)節(jié)外關(guān)節(jié)外血管環(huán)血管環(huán)股骨頭骺股骨頭骺圓韌帶動脈圓韌帶動脈MinorMajor股骨頭骺的血供股骨頭骺的血供股骨頭缺血的小豬實驗?zāi)Ｐ凸晒穷^缺血的小豬實驗?zāi)Ｐ腿毖笫?，見關(guān)節(jié)軟骨變厚、頭骺核蒼白。缺血后十天，見關(guān)節(jié)軟骨變厚、頭骺核蒼白。雙側(cè)外觀無異常。雙側(cè)外觀無異常。1.2.（Mercer Rang，股骨頸綁扎，股骨頸綁扎，N=100）（1）（2）（3）（4）（5）（1）（2）（3）（4）（5） 很早即已觀察到很早即已觀察到：Perthes病人的骨齡病人的骨齡較之自然年齡要少較之自然年齡要少23年，甚至超過年，甚至超過3年。年。 血管到達骺核需穿過較多的軟骨，因

5、血管到達骺核需穿過較多的軟骨，因而易于受壓，尤其在而易于受壓，尤其在骨軟骨交界區(qū)骨軟骨交界區(qū)。 形成怪圈。形成怪圈。 軟骨內(nèi)血管受壓也是嬰兒期軟骨內(nèi)血管受壓也是嬰兒期 DDH 治療后股骨頭發(fā)生治療后股骨頭發(fā)生AVN的主要原因。的主要原因。生長阻滯學說生長阻滯學說病理演變過程病理演變過程（Waldenstrom 自然分期）自然分期）HenningWaldenstrom18771971 曾任斯德哥爾摩卡洛曾任斯德哥爾摩卡洛林斯卡研究院的骨科教授。林斯卡研究院的骨科教授。 卡洛林斯卡研究院是諾卡洛林斯卡研究院是諾貝爾獎的頒獎機構(gòu)。貝爾獎的頒獎機構(gòu)。病病 理理 演演 變變（1） 缺血：骺核及部分骺板梗

6、塞，頭、頸縱向缺血：骺核及部分骺板梗塞，頭、頸縱向 生長停滯。關(guān)節(jié)表面軟骨無壞死。生長停滯。關(guān)節(jié)表面軟骨無壞死。 （滑液直接供養(yǎng)）。（滑液直接供養(yǎng)）。 改變輕微?？赏ㄟ^骨掃描確診。改變輕微?？赏ㄟ^骨掃描確診。 血管再長入：約開始于缺血后血管再長入：約開始于缺血后6 6個月，頭變個月，頭變 致密，此時無癥狀。致密，此時無癥狀。 塌塌 陷陷生生 長長軟骨下骨折軟骨下骨折 軟骨下骨因血管長入而強度變?nèi)?，軟骨下骨因血管長入而強度變?nèi)?，負重的剪式?yīng)力致病理性軟骨下骨折。負重的剪式應(yīng)力致病理性軟骨下骨折。 此時即可發(fā)生髖部痛及活動受限，此時即可發(fā)生髖部痛及活動受限，疼痛可放散至膝部；就診。疼痛可放散至膝部

7、；就診。 軟骨下骨折位于頭前部，于髖側(cè)軟骨下骨折位于頭前部，于髖側(cè)位位X片可見；有時髖關(guān)節(jié)屈曲片可見；有時髖關(guān)節(jié)屈曲30度度AP位亦可發(fā)現(xiàn)。位亦可發(fā)現(xiàn)。男男6 6歲，左髖疼痛一月余。左股骨頭密度稍高。歲，左髖疼痛一月余。左股骨頭密度稍高。病理演變病理演變（2 2） 延遲愈合及塌陷：繼續(xù)負重使軟骨下骨折遲延延遲愈合及塌陷：繼續(xù)負重使軟骨下骨折遲延愈合。應(yīng)力壓迫（愈合中的）纖維組織進入頭骺愈合。應(yīng)力壓迫（愈合中的）纖維組織進入頭骺及干骺端，形成囊性變；骨強度下降，造成塌陷。及干骺端，形成囊性變；骨強度下降，造成塌陷。 股骨頭改建：為生物力學穩(wěn)定期。頭骺板的損股骨頭改建：為生物力學穩(wěn)定期。頭骺板的損

8、傷影響了頭及頸的發(fā)育，但大粗隆骺發(fā)育正常。傷影響了頭及頸的發(fā)育，但大粗隆骺發(fā)育正常。因而股骨頭骺外側(cè)阻滯，出現(xiàn)髖外翻畸形；內(nèi)因而股骨頭骺外側(cè)阻滯，出現(xiàn)髖外翻畸形；內(nèi)側(cè)阻滯，為髖內(nèi)翻；全部阻滯，短髖畸形側(cè)阻滯，為髖內(nèi)翻；全部阻滯，短髖畸形. .缺血缺血7070天后頭塌陷而變扁平天后頭塌陷而變扁平 可見頭嚴重塌陷，可見頭嚴重塌陷，骺板鋸齒狀、不規(guī)整骺板鋸齒狀、不規(guī)整病理演變病理演變（3 3） 再塑形：臼傳導的負重應(yīng)力使頭再塑形：臼傳導的負重應(yīng)力使頭 塌陷；然而髖臼緣為軟骨，改塌陷；然而髖臼緣為軟骨，改 建后畸形的股骨頭亦使臼發(fā)生建后畸形的股骨頭亦使臼發(fā)生 相應(yīng)變化，即髖臼發(fā)育不良。相應(yīng)變化，即髖臼

9、發(fā)育不良。 缺血后缺血后9090天，頭極度扁天，頭極度扁平，髖臼亦相平，髖臼亦相應(yīng)發(fā)育不良。應(yīng)發(fā)育不良。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 最常見疼痛及跛行，以最常見疼痛及跛行，以47歲為高峰歲為高峰 期（期（18月月14歲）。疼痛常在膝部。歲）。疼痛常在膝部。 有些患兒會感覺對側(cè)痛。有些患兒會感覺對側(cè)痛。 有些（約有些（約 5）主訴為急性滑膜炎后）主訴為急性滑膜炎后 誘發(fā)。誘發(fā)。輔助檢查輔助檢查（1） 锝掃描：可清晰顯示锝掃描：可清晰顯示 股骨頭的缺血部位。股骨頭的缺血部位。 此影像是此影像是Perthes病病 的典型锝掃描表現(xiàn)。的典型锝掃描表現(xiàn)。輔助檢查輔助檢查（2）X 片片1 觀察頭臼包含、頭有否脫位；觀

10、察頭臼包含、頭有否脫位；2 觀察髖關(guān)節(jié)有無固定畸形；觀察髖關(guān)節(jié)有無固定畸形；3 確定疾病的確定疾病的Waldenstrom自然自然 演變期；演變期；4 確定疾病嚴重程度確定疾病嚴重程度（Catterall or SalterThompson分類分類； 外側(cè)柱分型外側(cè)柱分型） 師從師從 GeorgeLloyd Roberts 研究研究Perthes病?，F(xiàn)為英病。現(xiàn)為英國國 Stanmore 國立國立皇家骨科醫(yī)院教授。皇家骨科醫(yī)院教授。Anthony Catterall組：組：頭骺前部少部分受累頭骺前部少部分受累，內(nèi)、后、外基本，內(nèi)、后、外基本 正常。無死骨、無塌陷，干骺端無改變。正常。無死骨、無

11、塌陷，干骺端無改變。 AP位位可有軟骨下骨折。頭圓形，預(yù)后好。可有軟骨下骨折。頭圓形，預(yù)后好。Catterall 分組分組Group 1：患兒患兒8.5歲，跛行歲，跛行2個月。個月。AP位見頭骺位見頭骺 內(nèi)囊性變；側(cè)位示骺前部受累，無碎裂。內(nèi)囊性變；側(cè)位示骺前部受累，無碎裂。Group 1：發(fā)病發(fā)病9個月后恢復(fù)良好。個月后恢復(fù)良好。 發(fā)病兩年后示愈合，結(jié)果優(yōu)。發(fā)病兩年后示愈合，結(jié)果優(yōu)。組：頭前部受累范圍增大，近組：頭前部受累范圍增大，近50。頭稍扁、頭稍扁、 有死骨、塌陷。有死骨、塌陷。AP位及側(cè)位均見軟骨下位及側(cè)位均見軟骨下 骨折線，但骺板內(nèi)、骨折線，但骺板內(nèi)、外緣結(jié)構(gòu)完整外緣結(jié)構(gòu)完整，故，

12、故 骺板生長未受影響，預(yù)后較好。骺板生長未受影響，預(yù)后較好。Catterall 分組分組Group 2：患兒患兒4.5歲，疼痛、跛行六個月。歲，疼痛、跛行六個月。X片示片示 頭骺碎裂，頭臼包含好；頭骺碎裂，頭臼包含好； 11個月后碎塊有吸收，個月后碎塊有吸收， 頭骺高度尚能維持。頭骺高度尚能維持。Group 2：側(cè)位片顯示僅頭骺前：側(cè)位片顯示僅頭骺前1/2受累。受累。 六年后隨訪，愈合，結(jié)果優(yōu)。六年后隨訪，愈合，結(jié)果優(yōu)。組：側(cè)位片股骨頭骺大部受累，經(jīng)最大吸收組：側(cè)位片股骨頭骺大部受累，經(jīng)最大吸收 后僅后、內(nèi)側(cè)小部分正常。后僅后、內(nèi)側(cè)小部分正常。AP位軟骨下位軟骨下 骨折線自內(nèi)側(cè)延展至骺偏外部。

13、骨折線自內(nèi)側(cè)延展至骺偏外部。本組本組以以 頭骺偏外部侵及為特征頭骺偏外部侵及為特征，該部受累增加，該部受累增加 了塌陷及畸形的易患性。了塌陷及畸形的易患性。Catterall 分組分組Group 3：患兒患兒5.5歲，鼠蹊部痛兩月，歲，鼠蹊部痛兩月，X片示片示 巨大碎塊，側(cè)位顯示碎裂幾乎侵及全骺。巨大碎塊，側(cè)位顯示碎裂幾乎侵及全骺。Group 3：15個月后。頭極度扁平；開始愈合但存在個月后。頭極度扁平；開始愈合但存在 半脫位。半脫位。 四年半后，雖愈合但頭非球形，預(yù)后差。四年半后，雖愈合但頭非球形，預(yù)后差。Catterall 分組分組組：組：全骺受累全骺受累。軟骨下區(qū)存在通貫性軟骨下。軟骨下

14、區(qū)存在通貫性軟骨下 骨折，于骨折，于AP 及側(cè)位片均可見。預(yù)后差，及側(cè)位片均可見。預(yù)后差， 肯定出現(xiàn)頭塌陷及相應(yīng)畸形。骺板亦?？隙ǔ霈F(xiàn)頭塌陷及相應(yīng)畸形。骺板亦常 受累，從而加重后遺畸形。受累，從而加重后遺畸形。Group 4：患兒患兒3.5歲，跛行病史歲，跛行病史1年。年。X片示全骺受累；片示全骺受累； 骺外側(cè)可見鈣化（臨危征）。骺外側(cè)可見鈣化（臨危征）。Group 4：十年后，十年后，X片示愈合；片示愈合；但最終結(jié)果差。但最終結(jié)果差。 以上分組可反映大多數(shù)患兒的預(yù)后，以上分組可反映大多數(shù)患兒的預(yù)后，但但 Catterall 也注意到某些也注意到某些組病例結(jié)果組病例結(jié)果差、差、組結(jié)果較佳的現(xiàn)象

15、，因而總結(jié)組結(jié)果較佳的現(xiàn)象，因而總結(jié)提出提出“頭危象頭危象”（臨危征）的概念，認為出（臨危征）的概念，認為出現(xiàn)下述四項臨危征之一，股骨頭扁平的可現(xiàn)下述四項臨危征之一，股骨頭扁平的可能性較大：能性較大：Head at Risk Gages Sign： Courtney Gage 1933年描述。年描述。骺外緣骺外緣“V”形骨質(zhì)疏松透亮區(qū)形骨質(zhì)疏松透亮區(qū)骺外側(cè)鈣化骺外側(cè)鈣化 常見于頭塌陷后常見于頭塌陷后的改建初期。的改建初期。 鈣化區(qū)因位于臼鈣化區(qū)因位于臼緣或臼外，頭臼磨合緣或臼外，頭臼磨合再塑型的能力差，造再塑型的能力差，造成最終結(jié)果不佳。成最終結(jié)果不佳。外側(cè)半脫位外側(cè)半脫位 表現(xiàn)為內(nèi)下表現(xiàn)為內(nèi)

16、下關(guān)節(jié)間隙增寬。關(guān)節(jié)間隙增寬。 如果半脫位與如果半脫位與Gage征或骺外側(cè)鈣征或骺外側(cè)鈣化同時存在，高度化同時存在，高度預(yù)示預(yù)后不良。預(yù)示預(yù)后不良。骺線水平骺線水平 、組多見。組多見。 負重應(yīng)力作用負重應(yīng)力作用下，骺板外側(cè)可進下，骺板外側(cè)可進一步外移，加重扁一步外移，加重扁平髖的形成。平髖的形成。Catterall 分組的意義分組的意義1 1、可通過、可通過X片判定頭骺受累程度；片判定頭骺受累程度；2 2、依據(jù)頭骺受累情況及頭臨危征判斷預(yù)后；、依據(jù)頭骺受累情況及頭臨危征判斷預(yù)后；3 3、指導選擇臨床治療方式；、指導選擇臨床治療方式；4 4、是后續(xù)、是后續(xù)Salter-Thompson, Stu

17、lberg, 外側(cè)外側(cè) 柱等等諸分型的參照基礎(chǔ)。柱等等諸分型的參照基礎(chǔ)。Perthes Perthes 病的自然病程病的自然病程（Stulberg Stulberg 分型分型） 171髖，平均隨訪髖，平均隨訪35年；系列分析從兒年；系列分析從兒童期患病到成年時的童期患病到成年時的X片，以確定片，以確定 Perthes病所致的髖關(guān)節(jié)畸形與骨性關(guān)節(jié)炎病所致的髖關(guān)節(jié)畸形與骨性關(guān)節(jié)炎（OA）的相互關(guān)系。的相互關(guān)系。J Bone Joint Surg., 1981, 63A(7): 10951108OA 的診斷標準的診斷標準 X片具有如下任何一項，則認為片具有如下任何一項，則認為OA存在：存在：1 1、

18、硬化；、硬化；2 2、股骨或髖臼的骨贅；、股骨或髖臼的骨贅；3 3、囊性變；、囊性變；4 4、關(guān)節(jié)間隙狹窄：、關(guān)節(jié)間隙狹窄： 小于小于正常正常25 輕度間隙窄輕度間隙窄 小于正常小于正常75 中度間隙窄中度間隙窄 大于正常大于正常75 重度間隙窄重度間隙窄Stulberg Stulberg 分型分型型：完全正常的髖關(guān)節(jié)。型：完全正常的髖關(guān)節(jié)。 本型屬本型屬 Catterall或或型，無頭骺塌陷型，無頭骺塌陷 （或輕微），無半脫位。（或輕微），無半脫位。型：頭雖呈球形，但存在頭膨大或頸短或臼型：頭雖呈球形，但存在頭膨大或頸短或臼 陡峭。無或輕度退行性變。陡峭。無或輕度退行性變。 本型見于本型見于

19、 Catterall、型，輕至型，輕至 中度半脫位及干骺端改變；臼外緣相應(yīng)變化。中度半脫位及干骺端改變；臼外緣相應(yīng)變化。Class 1：6.5yr.，頭骺部分受累、無塌陷；干骺端頭骺部分受累、無塌陷；干骺端 輕度改變；無半脫位。輕度改變；無半脫位。Class 1：32歲歲X片。髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)正常。片。髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)正常。Class 2：5.5歲歲, ,全骺受累，頭骺塌陷；輕度全骺受累，頭骺塌陷；輕度 側(cè)方半脫位。側(cè)方半脫位。Class 2：31歲歲X片。股骨頸稍增寬，無頸短；頭片。股骨頸稍增寬，無頸短；頭 球形，骺高度有所降低；臼球形，骺高度有所降低；臼稍變稍變陡，頭陡，頭 臼包含好。無臼包含

20、好。無OA征象。為球形適應(yīng)。征象。為球形適應(yīng)。Stulberg Stulberg 分型分型型：頭非球形（橢圓、蘑菇狀或傘形），但型：頭非球形（橢圓、蘑菇狀或傘形），但 無扁平；可有頸短或臼陡峭。輕中度退無扁平；可有頸短或臼陡峭。輕中度退 行性變。行性變。 見于見于Catterall、型，頭外上半脫位、型，頭外上半脫位、 中重度干骺端改變、臼外緣傾陡。中重度干骺端改變、臼外緣傾陡。型：頭非球形，扁平；頸、臼可見畸形。中型：頭非球形，扁平；頸、臼可見畸形。中 或重度退行性變?；蛑囟韧诵行宰儭?全骺受累，明顯骺塌陷，頭外上半脫位全骺受累，明顯骺塌陷，頭外上半脫位 顯著。顯著。Class 3：7.5y

21、r.，全骺受累，完全塌陷；股骨頭外上全骺受累，完全塌陷；股骨頭外上 半脫位較明顯。半脫位較明顯。Class 3：34歲片。頭蘑菇形歲片。頭蘑菇形，頸短、大粗隆過度，頸短、大粗隆過度 生長，臼較陡立。未見生長，臼較陡立。未見 OA 征象。為非征象。為非 球形適應(yīng)。球形適應(yīng)。Class 4：6歲歲8個月。全骺受累、塌陷嚴重；個月。全骺受累、塌陷嚴重； 股骨頭明顯外側(cè)半脫位。股骨頭明顯外側(cè)半脫位。Class 4：45歲歲X片。片。 頭明顯扁平，半頭明顯扁平，半 脫位；頸短；臼脫位；頸短；臼 陡峭。未見退行陡峭。未見退行 性變。為非球形性變。為非球形 適應(yīng)。適應(yīng)。Stulberg Stulberg 分

22、型分型型：頭扁平，頸、臼正常。重度型：頭扁平，頸、臼正常。重度 退行性變，發(fā)病迅速。退行性變，發(fā)病迅速。 股骨頭部分受累，愈合改建股骨頭部分受累，愈合改建 期恢復(fù)不完全，遺留囊性變或發(fā)期恢復(fù)不完全，遺留囊性變或發(fā) 生剝脫性骨軟骨炎。生剝脫性骨軟骨炎。Class 5：13歲。股骨頭骺約歲。股骨頭骺約1/2受累；受累； 無半脫位。無半脫位。Class 5：23歲歲X X片。頭扁平，無頸短；片。頭扁平，無頸短；臼輪廓正常（球窩）。為非球形不適應(yīng)。臼輪廓正常（球窩）。為非球形不適應(yīng)。 Stulberg Stulberg 分型分型總括總括1 1、球形適應(yīng)（、球形適應(yīng)（和和型）：無骨性關(guān)節(jié)炎；型）：無骨性

23、關(guān)節(jié)炎；2 2、非球形適應(yīng)（、非球形適應(yīng)（和和型）：老年或中年型）：老年或中年 后期出現(xiàn)后期出現(xiàn)OA；3 3、非球形不適應(yīng)（、非球形不適應(yīng)（型）：中年即發(fā)展為型）：中年即發(fā)展為 嚴重的嚴重的OA。SalterThompson分型分型（1984）背景：背景：Catterall分組基于頭骺受累程度，亦分組基于頭骺受累程度，亦 即即X片最大吸收范圍，需待吸收完全片最大吸收范圍，需待吸收完全 方可確定。方可確定。 該分組在疾病相對晚期該分組在疾病相對晚期 更有預(yù)后意義。更有預(yù)后意義。標準：依據(jù)頭骺受累小于或大于標準：依據(jù)頭骺受累小于或大于50分為分為 A、B兩型，即兩型，即X片軟骨下骨折線是片軟骨下骨

24、折線是 否侵及頭骺的外側(cè)緣。否侵及頭骺的外側(cè)緣。對應(yīng)：對應(yīng)： A型相當于型相當于Catterall和和組；組；B型型 為為Catterall及及組。組。1264髖統(tǒng)計分髖統(tǒng)計分 析：保守或手術(shù)等各類治療后析：保守或手術(shù)等各類治療后、 組及組及、組之間最終結(jié)果無顯著差組之間最終結(jié)果無顯著差 異，而異，而、組之間存在極其顯著的組之間存在極其顯著的 差異。差異。局限：僅局限：僅15患兒可見軟骨下骨折線，且患兒可見軟骨下骨折線，且 多見于側(cè)位。多見于側(cè)位。SalterThompson分型分型（1984）外側(cè)柱分型外側(cè)柱分型Lateral Pillar ClassificationJohn A. Her

25、ring, 1992背景：疾病活動期進行背景：疾病活動期進行Catterall分組很困難。分組很困難。 疾病早期的疾病早期的 Salter-Thompson 分型有分型有 很大局限。很大局限。根據(jù)：隨診根據(jù)：隨診93髖的髖的X片，發(fā)現(xiàn)頭骺外側(cè)部位片，發(fā)現(xiàn)頭骺外側(cè)部位 受累比頭骺受累的百分比更有預(yù)見性，受累比頭骺受累的百分比更有預(yù)見性， 因而提出外側(cè)柱分型。因而提出外側(cè)柱分型。柱的概念柱的概念 AP 位位X片上，頭骺片上，頭骺中央碎裂區(qū)域與內(nèi)、外側(cè)中央碎裂區(qū)域與內(nèi)、外側(cè)正常區(qū)的分界線，即為柱正常區(qū)的分界線，即為柱的分界線。的分界線。 外側(cè)柱：約占頭寬度外側(cè)柱：約占頭寬度的的1530；中間柱：約中

26、間柱：約50；內(nèi)柱：約內(nèi)柱：約2035。 建議選擇碎裂早期的建議選擇碎裂早期的系列系列AP位片中外側(cè)柱受累位片中外側(cè)柱受累范圍最大者，以保證分型范圍最大者，以保證分型的準確性。的準確性。外側(cè)柱外側(cè)柱 A 型型 外側(cè)柱高度正常，中央柱外側(cè)柱高度正常，中央柱或內(nèi)側(cè)柱可能出現(xiàn)透亮區(qū)、塌或內(nèi)側(cè)柱可能出現(xiàn)透亮區(qū)、塌陷。碎裂區(qū)位于頭骺前部，陷。碎裂區(qū)位于頭骺前部，AP位不可見。位不可見。Lateral Pillar A：8.5歲男孩，右頭骺可見中央碎裂。歲男孩，右頭骺可見中央碎裂。 外側(cè)柱高度與對側(cè)一致。外側(cè)柱高度與對側(cè)一致。Lateral Pillar A：六年后，股骨頭球形。結(jié)果為六年后，股骨頭球形。

27、結(jié)果為 Stulberg 型。型。外側(cè)柱外側(cè)柱 B 型型 外側(cè)柱可存在透亮區(qū)，但外側(cè)柱可存在透亮區(qū)，但高度仍維持在正常的高度仍維持在正常的50以上以上。中央柱及內(nèi)側(cè)柱可能存在部分中央柱及內(nèi)側(cè)柱可能存在部分或完全塌陷?；蛲耆?。外側(cè)柱外側(cè)柱 B：6歲歲10個月男孩。中央及內(nèi)側(cè)柱塌陷；個月男孩。中央及內(nèi)側(cè)柱塌陷； 外側(cè)柱殘留高度超過外側(cè)柱殘留高度超過50。外側(cè)柱外側(cè)柱 B：四年后，四年后，X片示股骨頭球形。片示股骨頭球形。 Stulberg型。型。外側(cè)柱外側(cè)柱 C 型型 外側(cè)柱存在較大透亮區(qū)，骺外側(cè)柱存在較大透亮區(qū)，骺高度不足正常的高度不足正常的5050。 中央及內(nèi)側(cè)柱的塌陷亦相當中央及內(nèi)側(cè)柱的

28、塌陷亦相當明顯，但殘留的外側(cè)柱高度總比明顯，但殘留的外側(cè)柱高度總比中央柱顯著降低。中央柱顯著降低。外側(cè)柱外側(cè)柱 C：7歲歲2個月男孩。示外側(cè)柱高度個月男孩。示外側(cè)柱高度 低于正常低于正常50。外側(cè)柱外側(cè)柱 C：六年后，六年后，X片示頭非球形，明顯片示頭非球形，明顯 扁平。扁平。Stulberg 型。型。男男8 8歲，左髖疼痛歲，左髖疼痛8 8個月。個月。 囑禁負重。囑禁負重。兩月后頭碎裂加重，兩月后頭碎裂加重，但外側(cè)柱高度但外側(cè)柱高度50。禁止負重后禁止負重后9 9個月，進入恢復(fù)期。個月，進入恢復(fù)期。禁負重后禁負重后1313個月，股骨頭形態(tài)進一步恢復(fù)。個月，股骨頭形態(tài)進一步恢復(fù)。一年七個月一年

29、七個月三年三個月三年三個月本患兒屬外側(cè)柱本患兒屬外側(cè)柱B型型, , 最終結(jié)果最終結(jié)果Stulberg II型。型。分型間的比較分型間的比較（一一）適宜各分型的）適宜各分型的Waldenstrom自然分期自然分期Catterall （1971） 碎裂（塌陷）期碎裂（塌陷）期Salter-Thompson （1984） 血管形成期血管形成期外側(cè)柱外側(cè)柱 （1992） 塌陷早期塌陷早期 軟骨下骨折線出現(xiàn)率軟骨下骨折線出現(xiàn)率15，故分型雖處于，故分型雖處于較早期，仍存在一定局限性。較早期，仍存在一定局限性。分型間的比較分型間的比較（二二）診斷可信度）診斷可信度Catterall 42（Uhthoff,

30、 1988）頭頭“臨危征臨危征” 35（Uhthoff, 1988）外外 側(cè)側(cè) 柱柱 68 隨機指定的兩名醫(yī)生對于一張隨機選取隨機指定的兩名醫(yī)生對于一張隨機選取的的 X 片，分型的診斷同一率。片，分型的診斷同一率。分型間的比較分型間的比較（三三）與）與 Catterall 分組的對應(yīng)分組的對應(yīng)LA C、LC C、LB C、及應(yīng)用及應(yīng)用 Catterall 分組困難者。分組困難者。 頭頭“臨危征臨危征”可見于可見于 B、C 型，認為其無預(yù)后意義。型，認為其無預(yù)后意義。 8歲歲9個月男孩，個月男孩，B型。示外側(cè)柱高度超過型。示外側(cè)柱高度超過50、外側(cè)半脫位、干骺端囊性變、外側(cè)半脫位、干骺端囊性變、

31、Gage 征。征。 外側(cè)柱在股骨頭改建期外側(cè)柱在股骨頭改建期仍維持原有高度，無塌陷。仍維持原有高度，無塌陷。成年成年X片示：最終結(jié)果片示：最終結(jié)果Stulberg型。型。分型間的比較分型間的比較（四四）對最終結(jié)果判定的意義）對最終結(jié)果判定的意義LA 相當于相當于 S、，無頭扁平；無頭扁平；LB 組發(fā)病年齡超過組發(fā)病年齡超過9歲則預(yù)后不佳；歲則預(yù)后不佳；LC 組最終均頭扁平，非球形不適應(yīng)。組最終均頭扁平，非球形不適應(yīng)。 外側(cè)柱分型及發(fā)病年齡與最終結(jié)果之間的外側(cè)柱分型及發(fā)病年齡與最終結(jié)果之間的相關(guān)系數(shù)分別為相關(guān)系數(shù)分別為0.48, 0.350.48, 0.35（p0.01p0.01）。）。治治 療

32、療 目目 的的 Perthes 病屬自限性疾病。病屬自限性疾病。 治療介入前必須了解自然病程的治療介入前必須了解自然病程的分期，因為治療的目的就是試圖改善分期，因為治療的目的就是試圖改善其自然病程，最終獲得正常或近似正其自然病程，最終獲得正?；蚪普５捏y關(guān)節(jié)：常的髖關(guān)節(jié)： 球形適應(yīng)；球形適應(yīng)； 全關(guān)節(jié)活動無受限；全關(guān)節(jié)活動無受限； 無無OA。治治 療療分期不同分期不同 方式各異方式各異一一、消除髖部激惹征：、消除髖部激惹征： 軟骨下骨折使滑膜水腫、滲出。此時軟骨下骨折使滑膜水腫、滲出。此時髖關(guān)節(jié)活動受限，疼痛，肌肉痙攣（內(nèi)收、髖關(guān)節(jié)活動受限，疼痛，肌肉痙攣（內(nèi)收、髂腰?。ｗ难。?。 囑絕對

33、臥床囑絕對臥床2 23 3周；周； 支具維持外展位；支具維持外展位； Salter 強調(diào)患兒入院行強調(diào)患兒入院行“彈性懸吊彈性懸吊”牽引為最佳。牽引為最佳。Salter：Sling & Spring Traction治治 療療分期與方式分期與方式二二、恢復(fù)及維持髖關(guān)節(jié)的正常活動：、恢復(fù)及維持髖關(guān)節(jié)的正?；顒樱?持續(xù)的髖部外展、內(nèi)旋活動受限常常持續(xù)的髖部外展、內(nèi)旋活動受限常常由于內(nèi)收肌、髂腰肌的攣縮。因而推崇功由于內(nèi)收肌、髂腰肌的攣縮。因而推崇功能訓練，尤其在晚間。能訓練，尤其在晚間。 認為雙側(cè)病例單髖外展達認為雙側(cè)病例單髖外展達30度、單側(cè)度、單側(cè)病例外展恢復(fù)達對側(cè)的病例外展恢復(fù)達對側(cè)的75為

34、滿意。為滿意。治治 療療分期與方式分期與方式三三、預(yù)防頭塌陷及外移：、預(yù)防頭塌陷及外移： 髖膨大以及股骨頭外上半脫位可導髖膨大以及股骨頭外上半脫位可導致頭外移，進而造成頭外前部的塌陷。致頭外移，進而造成頭外前部的塌陷。 予外展支具（禁止負重），或承重予外展支具（禁止負重），或承重支具。支具。 股骨頭外移是預(yù)后的重要參考，也股骨頭外移是預(yù)后的重要參考，也是是“包含包含”療法的指征。療法的指征。治治 療療分期與方式分期與方式四、追求髖關(guān)節(jié)的球形適應(yīng)、爭取四、追求髖關(guān)節(jié)的球形適應(yīng)、爭取 非球形適應(yīng)、避免非球形不適應(yīng)：非球形適應(yīng)、避免非球形不適應(yīng)： 頭與臼的適應(yīng)，關(guān)系到頭與臼的適應(yīng)，關(guān)系到OA的發(fā)的發(fā)

35、病早晚及嚴重性，病早晚及嚴重性，無論怎么強調(diào)皆無論怎么強調(diào)皆不過分！不過分！治治 療療 時機時機 結(jié)合發(fā)病年齡、結(jié)合發(fā)病年齡、X片分型、頭臼形態(tài)及片分型、頭臼形態(tài)及相互關(guān)系、髖關(guān)節(jié)活動等因素，認為：相互關(guān)系、髖關(guān)節(jié)活動等因素，認為： 1 1、發(fā)病年齡超過、發(fā)病年齡超過4 4歲；歲； 2 2、髖關(guān)節(jié)活動嚴重受限；、髖關(guān)節(jié)活動嚴重受限； 3 3、骺大部分受累者、骺大部分受累者（Catterall 、； Salter B） 4 4、髖關(guān)節(jié)半脫位。、髖關(guān)節(jié)半脫位。 具有以上具有以上“危險因素危險因素”者，考慮者，考慮“包含包含”治療。治療。Mercer Rang，1993 Joseph研究研究97例股

36、骨截骨病例，例股骨截骨病例，試圖確定包含治療的時機。發(fā)現(xiàn)：試圖確定包含治療的時機。發(fā)現(xiàn)：于股骨頭碎裂進展期發(fā)展之前予于股骨頭碎裂進展期發(fā)展之前予以手術(shù)的患兒，獲得球形頭的幾以手術(shù)的患兒，獲得球形頭的幾率更高。率更高。 JPO 2003, 23:601-6“包含包含”療法療法“包含包含”的概念：的概念： 增大頭臼之間的接觸面積，使增大頭臼之間的接觸面積，使股骨頭承受的壓強盡可能地小，從股骨頭承受的壓強盡可能地小，從而促進股骨頭的改建、再塑形過程。而促進股骨頭的改建、再塑形過程?！鞍悲煼ǒ煼?外展管型石膏（外展管型石膏（Petrie 管型石膏）：管型石膏）： 髖關(guān)節(jié)置于內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)置于內(nèi)旋5

37、度、外展度、外展3040度位。度位。 外展支具：髖關(guān)節(jié)位置同前。外展支具：髖關(guān)節(jié)位置同前。 優(yōu)點優(yōu)點輕便、易于拆卸；輕便、易于拆卸； 缺點缺點昂貴、反復(fù)拆卸不伏貼。昂貴、反復(fù)拆卸不伏貼。 Salter 拐杖：可維持髖關(guān)節(jié)屈曲拐杖：可維持髖關(guān)節(jié)屈曲7080度、度、 外展至少外展至少30度。度。 缺點缺點需要患兒及家長高度配需要患兒及家長高度配 合、僅適于單側(cè)病例。合、僅適于單側(cè)病例。Petrie 管型石膏管型石膏髖內(nèi)旋髖內(nèi)旋 5 度、度、外展外展 3040 度度 外展支具：外展支具： 優(yōu)點優(yōu)點輕便、易拆卸；輕便、易拆卸； 缺點缺點昂貴、反復(fù)拆昂貴、反復(fù)拆 卸后，不伏貼。卸后，不伏貼。內(nèi)旋內(nèi)旋? ?外旋外旋? ? Salter 拐杖拐杖 可維持髖關(guān)節(jié)屈曲可維持髖關(guān)節(jié)屈曲7080度、外展至少度、外展至少30度。度。 缺點缺點: : 需要患兒及家長高度需要患兒及家長高度配合、僅適于單側(cè)病例。配合、僅適