母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可批準書

1、母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可批準書母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可批準書批準文號：字（）第號經(jīng)核準同意開展下列技術(shù)服務項目:1、婚前醫(yī)學檢查2、結(jié)扎手術(shù)3、終止妊娠手術(shù)1 /22母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可批準書4/224、助產(chǎn)技術(shù)5、產(chǎn)前診斷6、遺傳病診斷7、8、本批準書有效期自年月日起,至年月日止。批準機關(guān)：（章）年月日母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請表母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可批準書被申請機關(guān):申請單位:年月日母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號3/22機構(gòu)性質(zhì)申請日期年月日批準文號字()第號母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可批準書中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向

2、登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證時.專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法(暫行)和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表1隸書關(guān)系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、表1所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、表1服務對象填寫要求同4。6、表1法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名。7、表2在科室設置情況表的內(nèi)用劃“J”方式填報。8、表2醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務科目；未開展的服務科目不必填報。9、表

3、3在每項空格中填寫項目的人數(shù)。10、表3人員情況、除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、表4設備醫(yī)療保健機構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務基本標準規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。4/22母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可批準書表1醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準等級：級等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地關(guān)系區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務對象

4、（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法姓名性別男女主姓名性別男女定出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代職務職稱負職務職稱表最高學歷責最高學歷人人服務方式社區(qū)母嬰保健門診住院家庭病床巡邏其他8/22床位數(shù)備注表2醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務科室設置情況表請在中劃“J”代碼診療科LI備注代碼診療科LI備注01婦女保健科06內(nèi)科01.01青春期母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可批準書01.02國產(chǎn)期保健07外科01.03更年期保健0L04婦女心理行為08眼科01.05婦女營養(yǎng)01.06女職工職業(yè)保健09耳鼻咽喉科01.07其他10口腔科02.兒童保健科1L皮膚科02.

5、01集體兒童保健12.精神科02.02兒童生長發(fā)育02.03兒童營養(yǎng)02.04兒童心理行為13.傳染科02.05兒童五官保健02.06兒童康復14麻醉科（手術(shù)室）03.婚檢專科15.醫(yī)學檢驗科03.01男性婚檢15.01常規(guī)檢驗03.02女性婚檢15.02生化檢驗15.03內(nèi)分泌檢驗6/22母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可批準書15.04臨床免疫15.05遺傳檢驗：細胞檢驗分子檢驗04.婦產(chǎn)科04.01婦科04.02產(chǎn)科15.06其他04.03計劃生育04.04內(nèi)分泌16.病理科04.05生殖健康0406其他17.醫(yī)學影象科05兒科17.01X線診斷專業(yè)05.01新生兒急救17.02超聲診斷專業(yè)05.

6、02小兒傳染病17.03心電診斷專業(yè)05.03小兒消化17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)05.04小兒呼吸17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.05小兒心臟病17.06其他05.06小兒腎病18.中醫(yī)科05.07小兒血液病19.其他05.08小兒神經(jīng)病學10/2205.09小兒內(nèi)分泌05.10小兒遺傳病05.11小兒免疫05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治05.13其他表3人員情況表4母嬰保健技術(shù)服務儀器設備情況注：欄目不夠請另附頁表5提交文件、證件和上級主管部門意見表6審查、主管領(lǐng)導意見、局長核批母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可批準書表7核準登記事項登記號（醫(yī)療機構(gòu)）醫(yī)療保健機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編法定代表人：（主要負責人）：所有制形式：服務對象：服務方式：申請技術(shù)服務審批項目：核準技術(shù)服務許可項目：7/22母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可批準書表8核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況7/22母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可批準