十七、吞咽障礙評(píng)定

1、適應(yīng)證 吞咽障礙評(píng)定適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肌病等引起運(yùn)動(dòng)功能異常、無解剖結(jié)構(gòu)改變的吞咽障礙功能性吞咽障礙（或稱神經(jīng)性吞咽障礙）。 禁忌證 無特殊禁忌證。 儀器準(zhǔn)備 1.器械及耗材的準(zhǔn)備 呼吸訓(xùn)練用具（火柴、蠟燭、吸管等）、消毒大小棉棒、壓舌板、消毒紗布、乳膠手套、手電筒、各種容器、餐具、保溫瓶、特型杯、黏稠劑、口形矯正鏡（可供兩人并排使用）、節(jié)拍器、秒表、消毒器械等。 2.儀器及設(shè)備準(zhǔn)備 負(fù)壓吸引器、制冰機(jī)或電冰箱、冷按摩器、錄音機(jī)及錄音帶，以及攝像、錄像、放像裝置及配件等。 3.檢查前要向患者說明目的、檢查方法和注意事項(xiàng)，以充分取得患者的合作。 4.資料收集 臨床專科資料及患

2、者個(gè)人史、生活環(huán)境資料等。操作程序1.初步觀察初步觀察吞咽功能的一般狀況以及全身營(yíng)養(yǎng)狀況。2.飲水試驗(yàn)飲水試驗(yàn)為一種較方便、常用的鑒別方法。具體操作如下：患者取坐位，以水杯盛溫水30ml，囑患者如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水過程，并記錄飲水所用時(shí)間，一般可分為下列5種情況：（1）一飲而盡，無嗆咳。（2）兩次以上喝完，無嗆咳。（3）一飲而盡，有嗆咳。（4）兩次以上喝完，有嗆咳。（5）嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。判斷：正常：（1），5s之內(nèi)喝完；可疑：（1），5s以上喝完、（2）；異常：（3）、（4）、（5）。3.X線造影錄像（線造影錄像（VF）對(duì)咽部以下的正確評(píng)價(jià)，有賴于X線造影錄像。吞咽活動(dòng)

3、是一種極其快速且復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，因此，應(yīng)用X線透視觀察有時(shí)較困難，最好采用錄像技術(shù)，以便反復(fù)觀察，找出發(fā)生障礙的確切部位。一般用鋇作為造影劑，將其調(diào)成流質(zhì)或半流質(zhì)，分別于垂直坐位及30o、60o半坐位對(duì)患者進(jìn)行吞咽檢查。鋇餐造影錄像（VF）檢查對(duì)觀察吞咽反射、軟腭、舌骨、舌根的活動(dòng)、喉頭的舉上和閉鎖、咽壁的蠕動(dòng)、梨狀隱窩及會(huì)厭上凹的殘留物非常有用，對(duì)確定有否誤咽，更是不可欠缺。一般常把嗆咳看作是發(fā)生誤咽的表現(xiàn)，但是有些老年患者和危重患者的喉頭、氣管的感覺功能低下，即使發(fā)生誤咽亦不會(huì)出現(xiàn)嗆咳，所以僅僅依靠臨床觀察難以作出正確評(píng)價(jià)。通過VF檢查，還可以鑒別吞咽障礙系器質(zhì)性還是功能性，確切掌握吞咽障礙與

4、患者體位、食物形態(tài)的相應(yīng)關(guān)系。4.認(rèn)知評(píng)定認(rèn)知評(píng)定由于智力及認(rèn)知功能低下等口腔以外的因素同樣可以導(dǎo)致吞咽障礙，故應(yīng)進(jìn)行失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、智力等高級(jí)腦神經(jīng)功能方面的檢查。5.顱神經(jīng)檢查顱神經(jīng)檢查尤其是第V、IX、X、XII對(duì)顱神經(jīng)的檢查。6.其他其他如構(gòu)音、口腔器官的檢查。7.吞咽困難吞咽困難的的綜合綜合評(píng)定評(píng)定（1）口腔：面部表情?。喊察o狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)中的對(duì)稱性。咀嚼?。河|診及輕輕做抵抗運(yùn)動(dòng)。黏膜：目測(cè)。牙齒：?？茩z查。舌?。涸诜沁\(yùn)動(dòng)狀態(tài)下觀察及在前伸狀態(tài)下檢查抗阻運(yùn)動(dòng)?？诿娓杏X：主觀刺激辨別。（2）咽喉：腭咽閉合：在安靜及發(fā)聲狀態(tài)下觀察刺激反射。咽部縮窄：嘔吐刺激。喉外?。和萄蕰r(shí)觸喉。喉內(nèi)?。?/p>

5、間接喉鏡檢查。環(huán)咽?。哼\(yùn)動(dòng)中X線透視。（3）食管：食管形態(tài)學(xué)：運(yùn)動(dòng)中X線透視和內(nèi)窺鏡觀察。食管運(yùn)動(dòng)：測(cè)壓和運(yùn)動(dòng)中X線透視。胃食管肌功能：測(cè)壓，運(yùn)動(dòng)中X線透視，胃腸閃爍掃描、監(jiān)測(cè)、內(nèi)窺鏡檢查。食道裂孔疝和反流：活體組織檢查。（4）其他：精神狀態(tài)，判斷力-定向篩查，語(yǔ)言、視-運(yùn)動(dòng)知覺和記憶。注意事項(xiàng)1.在急性期進(jìn)行吞咽功能的評(píng)定與治療，應(yīng)在患者病情穩(wěn)定，主管醫(yī)師允許后方可進(jìn)行。最好在鼻飼管去除后進(jìn)行。2.在做VF檢查時(shí)，旁邊應(yīng)有吸痰器備用。同時(shí)應(yīng)在具備臨床急救技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。3.進(jìn)行吞咽功能的評(píng)定與治療之前，應(yīng)向患者或家屬說明評(píng)定與治療的目的及主要內(nèi)容，以獲得全面的理解和配合。尤其應(yīng)申明檢查或治療中及后期可能出現(xiàn)的特殊情況，如：?jiǎn)芸?、吸入性肺炎、窒息；局部黏膜損傷、出血、疼痛、感染；牙（義）齒脫落、誤咽等。4