藥物流產(chǎn)知情同意書

1、藥物流產(chǎn)知情同意書Company number 1089WT-1898YT- 1W8CB-9UUT-92108山西煤炭中心醫(yī)院藥物流產(chǎn)知情同意書門診號:住院號:科室：患者姓名:性別：年齡：床號：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生己告知我需進行藥物流產(chǎn)手術(shù)手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生已告知我及家屬如下藥物流產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容， 如果我有特殊的問題可與我的醫(yī) 生討論。1. 任何麻醉都存在風(fēng)險。2. 任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生

2、命。3. 此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：(1) 藥物過敏或其他不良反響；(2) 藥流不全，必要時需要刮宮；(3) 出血多，出血時間長，甚至大出血、休克；(4) 藥物流產(chǎn)失?。?5) 盆腔感染；(6) 貧血；(7) 月經(jīng)不調(diào)；(8) 繼發(fā)不孕；(9) 其他不可預(yù)料情況。情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應(yīng)提供真實有效的病史材料，否那么可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素一旦發(fā)生上述風(fēng)險和根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險 意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇 我的醫(yī)生己經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān) 問題。 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、 組織或標(biāo)本進行處置， 包括病理學(xué)檢 查、 細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名時間 年 月 日 時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)人在此簽名：患者授權(quán)人簽名 與患者關(guān)系 簽名時間 年 月 EI 時分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和 風(fēng) 險、可能