自我管理與監(jiān)測

1、自我管理與監(jiān)測自我管理的重要性幫助病人提高自我照顧的技能,有利于其在治療中增強自我決策和照顧的能力24小時的管理是必需的。主動地自我管理有助于長期的有效控制自我管理的障礙沒有明顯的癥狀不明白治療的好處沒有明確的治療目標難以改變已經(jīng)形成的不良生活習慣復雜的治療方法,缺乏相應的知識和能力。缺乏資源。測試的工具: 尿糖測試，血糖儀，或實驗室的測試。沒有足夠的支持（費用、親友）醫(yī)護人員的態(tài)度（重視不夠）。醫(yī)護人員的知識水平。行為（知道怎樣做）自信心（想去做）知識（知道做什么）自我管理自我管理能力前提： “危機感”：認識到他們有機會患上各種糖尿病的并發(fā)癥。 “嚴重性”：糖尿病的并發(fā)癥將為他們的身體帶來嚴

2、重的健康問題。 “獲得的好處”：如能將糖尿病長期控制得好，并發(fā)癥的發(fā)病率將大大減低。 “預期的障礙”：為糖尿病治療的付出是值得的。因為遵從指示將帶來很大的好處，或能明顯減低并發(fā)癥所帶來的更大的付出?；颊呓】敌拍畹慕?促進自我管理從以下方面提高自我管理的能力： 從個人的需求出發(fā)。 指引行為改變。 提供感情上的支持 指導飲食療法和運動治療的具體措施 指導藥物使用的技巧（口服降糖藥和胰島素） 指導病情監(jiān)測（代謝指標監(jiān)測、并發(fā)癥監(jiān)測） 口腔、皮膚、足部護理 生病期間的自我管理 掌握糖尿病知識及心理調(diào)節(jié)糖尿病監(jiān)測糖尿病監(jiān)測的意義 有利于判定并掌握病情控制情況和采取相應的行動。 幫助從日常飲食，藥物或行

3、為上進行改變,有利于及時調(diào)整治療方案 有利于及時發(fā)現(xiàn)和預治各種急、慢性并發(fā)癥糖尿病監(jiān)測內(nèi)容 一般監(jiān)測：癥狀、體征、血壓、BMI、腰圍/ 臀圍 代謝控制指標監(jiān)測：血糖、尿酮、糖化血紅蛋白、血脂 慢性并發(fā)癥監(jiān)測眼底、視力尿蛋白、腎功能神經(jīng)系統(tǒng)心臟、血管系統(tǒng)一般監(jiān)測:血壓 每次就診時復查（未診斷高血壓者最少每月測一次） 一般控制目標為血壓130/80mmHg 在老年人應1g，血壓應130/80mmHg開始干預 開始治療后應密切監(jiān)測血壓控制情況，以確保控制達標 鼓勵患者自我測血壓一般監(jiān)測:BMI, 腰臀比 體質(zhì)指數(shù)（BMI）：直立、免冠、脫鞋并僅穿內(nèi)衣情況下測體重及身高BMI=體重(kg)/身高 (m

4、)2 腰、臀圍及腰臀圍比值（WHR） 腰圍（W） 測定時需兩足分開（25-30cm）并直立 ，測量部位在骨性胸廓最下緣與髂脊最上緣的中點水平面。臀圍（H）測定時則并足直立，測量部位在臀部最寬處。使用軟皮尺測量，讓皮尺貼著皮膚表面但不壓迫軟組織 腰臀圍比（WHR）=W（cm）/H（cm）中心性肥胖的診斷標準腰臀比中心性肥胖中國人男性腰圍90cm，女性80cm歐洲人男性94 cm, 女性80 cm美國人仍采用ATP 標準,男性102 cm,女性88 cm 腰/臀比男性0.9,女0.85(WHO)通常每次就診時復查 目前公認腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積程度的最簡單、實用的指標。 在BMI并不太高者，腰圍

5、大于界值，是獨立的危險性預測因素。代謝指標監(jiān)測 血糖 尿糖 尿酮 糖化血紅蛋白 血脂影響血糖的因素 藥 物 飲 食 運 動 情 緒 疾 病 妊娠時在住院期間血糖監(jiān)測應適當增加:因為患者都是因血糖控制差或合并糖尿病并發(fā)癥或伴隨其他疾病而住院門診病人病情穩(wěn)定者,監(jiān)測血糖次數(shù)可根據(jù)情況適當減少醫(yī)院的血糖監(jiān)測與自我血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測的意義是糖尿病管理中的重要組成部分?？杀挥脕矸从筹嬍晨刂?、運動治療和藥物治療的效果并指導對治療方案的調(diào)整。 提高治療的安全性:及時發(fā)現(xiàn)低血糖。監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標、病情和個人的經(jīng)濟條件。監(jiān)測的基本形式是患者使用血糖儀自我監(jiān)測血糖。SMBG監(jiān)測頻率取決于以下因

6、素治療的類型血糖控制的程度低血糖的危險是否需要短期調(diào)整治療特殊情形，如妊娠前和妊娠期間突發(fā)其他疾病未覺察的低血糖 使用促胰島素分泌劑的患者可每日監(jiān)測血糖1-4次 1型糖尿病患者或每日注射多次胰島素的2型糖尿病患者應每日至少監(jiān)測血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時,應測定血、尿酮體 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制SMBG監(jiān)測頻率血糖監(jiān)測時間 每餐前 餐后2小時 睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時 如有空腹高血糖，檢測夜間凌晨血糖要關注全天血

7、糖、力求全面達標同時也要注意低血糖的危險正常人24小時血糖全貌血糖控制的理想狀態(tài) 血糖全面達標(空腹+餐后),而沒有低血糖空腹血糖正常，但餐后血糖升高血糖控制達標: 但發(fā)生低血糖空腹血糖正常、低血糖、餐后高血糖血糖波動大不同時期血糖監(jiān)測的意義空腹血糖測定餐前血糖測定反映人體基礎胰島素分泌的水平* 了解夜間血糖控制情況* 幫助決定治療和/或睡前加餐的調(diào)整-利于發(fā)現(xiàn)低血糖-尋找原因、是飲食問題還是藥物劑量問題餐后2小時血糖測定睡前血糖測定夜間凌晨3時血糖- 反映人體在進餐后追加胰島素分泌的水平- 幫助調(diào)整飲食計劃，調(diào)整藥物種類-預防夜間低血糖，保證夜間的安全性-判斷早晨高血糖的原因，以便調(diào)整藥物劑

8、量不同時期血糖監(jiān)測的意義血糖水平胰島高血糖 不足導致早晨素劑量042610818161412性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平黎明現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象胰島素劑量不足導致早晨空腹空腹高血糖胰島素劑量過大導致夜間低血糖，并造成早晨反應早晨空腹血糖高時要查找原因黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象調(diào)整血糖監(jiān)測頻率的原則 糖尿病病情越不穩(wěn)定者，越是需要加強監(jiān)測 遇到新的事件發(fā)生時（用藥、運動、飲食等） 年齡越老，監(jiān)測尿糖的意義越小，也就是說，應該以監(jiān)測血糖為主為了避免運動中出現(xiàn)低血糖 下列情況監(jiān)測血糖:運動前：若血糖1小時)中 決定是否需加餐長時間運動(1小時) 后數(shù)小時檢測延遲的低血糖靜

9、脈血糖和手指血糖是不等同的？動脈血 空腹時, 通常要比毛細血管血高0.3mmol/L; 空腹時, 通常要比靜脈血管血高0.3-0.4mmol/L; 餐后,通常要比靜脈血高1.1-3.9 mmol/L.毛細血管血 空腹時, 通常要比靜脈血高0.1-0.3mmol/L; 餐后,通常要比靜脈血高1.1-3.9 mmol/L.靜脈血空腹時, 通常要比毛細血管血低0.1-0.3 mmol/L;病人處于空腹狀態(tài)時抽取血樣來自病人的同一種血樣如何判斷和分析血糖儀測得的血糖結果？一般微型血糖儀與生化結果差別不應15%，如果15%應尋找原因.影響結果的因有： 血糖儀問題 試紙問題 血樣采集的方法 病人自身因素為

10、確保血糖儀處于正常狀態(tài)：應定期對血糖儀進行校驗及清潔儀器問題? 試紙代碼與血糖儀代碼是否一致 試紙保存是否得當 試紙是否過期或已變質(zhì) 試紙是否現(xiàn)取現(xiàn)用（保持干燥）試紙問題? 儀器操作方法：嚴格按說明書 血樣采集的方法正確的血樣采集的方法:（1）在采血前洗手將手下垂，輕輕往下甩酒精消毒待干后刺破皮膚用干棉纖試去第一滴血輕輕局部擠壓取血（2）試紙的取血區(qū)對準血滴，血樣要一次取夠(試上有血量確認點)，不要續(xù)補血液。（3）一般在無名指、中指和食指指端的偏兩側。注意：如在醫(yī)院監(jiān)測為防止交叉感染，采血時應一人一筆帽，消毒后再用操作方法是否正確？ 紅細胞壓積濃度（紅細胞增多癥、貧血） 水腫 脫水 使用大量維

11、生素C等病人自身因素？了解血糖儀的相關參數(shù)原理測試范圍使用溫度濕度紅細胞壓積試紙酶反應原理：葡萄糖氧化酶技術對葡萄糖的專一性。脫氫酶技術除了對葡萄糖有反應外，對半乳糖、乳糖、麥芽糖、木糖等有反應。只有符合血糖儀的相關參數(shù),測得的結果才準確當懷疑血糖儀測得血糖不準確時怎么辦？ 應即查靜脈血漿血糖(生化儀檢測) 不能與另一類型血糖儀對比糖化血紅蛋白監(jiān)測 糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制情況的金標準，反映近2-3個月血糖控制的平均水平 血糖控制未達到目標或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次HbA1c 血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年至少檢查2次HbA1c糖尿病患的目標值是：

12、7%,或者是在無過多低血糖的前提下更低一點的目標如果糖化血紅蛋白沒有達標, 需要考慮強化治療:提高生活方式因素 增加劑量或添加多種口服藥 在口服藥基礎上增加胰島素. 增加胰島素的劑量糖化血紅蛋白 每三個月一次, 特別在治療方案改變的時候 最近三個月血糖結果的權重 50% 反映過去一個月 25%反映是前一個月 25%反映再前一個月糖化血紅蛋白監(jiān)測頻率 測試不準確的原因 溶血性疾病,如鐮刀形紅細胞貧血 血紅蛋白F, S或C水平高 貧血或近期的大出血糖化血紅蛋白（HbA1c） 與血糖對比 : 平均血漿血糖每上升2mmol/L(36mg/dl) 會導致糖化血紅蛋白上升1% 糖化血紅蛋白是5%: 表明平

13、均血漿血糖是5.5mmol/L (100 mg/dl) 糖化血紅蛋白是6%: 表明平均血漿血糖是7.5mmol/L (135 mg/dl) 如此類推糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病控制目標良好一般不良血漿葡萄糖 mmol/L 空腹：非空腹：糖化血紅蛋白 4.4 - 6.14.4 - 8.07.010.07.5需檢測尿酮體情況： 血糖大于16.7mmol/L 生病時 出現(xiàn)嘔吐或腹部疼痛時 面色潮紅.呼吸急促時 經(jīng)常出現(xiàn)低血糖時糖尿病血脂控制目標理想尚可差TC(mmol/L)1.11.10.9 0.9TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)1.52.64.0尿蛋白及腎功能 尿蛋白 尿常規(guī) 尿

14、白蛋白排泌率檢查早期糖尿病腎病的敏感指標，即微量蛋白尿大于 20ug/min。 24小時尿蛋白定量出現(xiàn)臨床糖尿病腎病時的指標，即蛋白尿大于200ug/min。 腎功能腎臟保護 檢查尿蛋白，尿紅白細胞 監(jiān)測血壓 控制食鹽及蛋白質(zhì)的攝入量 每半年檢查一次腎功能 避免使用腎毒性藥物，盡量減輕腎臟負擔糖尿病視網(wǎng)膜病變的隨診 妊娠時無視網(wǎng)膜病變：每三月一次有視網(wǎng)膜病變：每月一次 其它糖尿病患者無視網(wǎng)膜病變：每年一次有視網(wǎng)膜病變：按病變程度制定隨診計劃糖尿病視網(wǎng)膜病變的隨診隨診時間每年一次每9個月一次每6個月一次每4個月一次每24個月一次每23個月一次糖尿病視網(wǎng)膜病變程度幾個出血點或者血管瘤輕度NPDR中度NPDR重度NPDR黃斑水腫PDR* NPDR：非增殖性視網(wǎng)膜病變* PDR：增殖性視網(wǎng)膜病變神經(jīng)系統(tǒng)檢查 音叉振動覺 單尼龍絲檢查篩查的最佳選擇 神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)傳導速度最敏感，但檢查較痛苦大血管檢查 心電圖/動態(tài)心電圖 運動試驗檢出無癥狀心肌缺血 超聲心動圖 冠狀動脈造影 TCD 四肢血管超聲通常每年進行一次，必要時按需進行檢查心臟