吉林建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表

1、吉林省建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱(chēng):填報(bào)日期：年月日吉林省建設(shè)廳制填表須知一、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，或使用計(jì)算機(jī)打印， 要求字跡工整，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申請(qǐng)機(jī)構(gòu)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，如遇沒(méi)有 的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)。”三、本表一律用中文填寫(xiě)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、申請(qǐng)時(shí)需要提供的材料：（一）法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件（二）工商注冊(cè)章程、驗(yàn)資證明的原件及復(fù)印件（三）與所申請(qǐng)檢測(cè)范圍資質(zhì)相對(duì)應(yīng)的計(jì)量認(rèn)證證書(shū)、附表原件及復(fù)印件（四）檢測(cè)儀器、設(shè)備清單（五）技術(shù)人員（檢測(cè)人員）的職稱(chēng)證書(shū)、身份證、社會(huì)保 險(xiǎn)合同的原件及復(fù)印件（六）內(nèi)部管理制度及質(zhì)量控制措施五、本表可在建設(shè)廳

2、網(wǎng)站（ ）工程質(zhì)量欄目中下載， 填寫(xiě)時(shí)如需加頁(yè)，應(yīng)用 A4 型紙。六、本表一式三份，省建設(shè)行政主管部門(mén)、當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管 部門(mén)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)各存一份。亠、檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人（法定代表人）份證號(hào)碼）鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報(bào)的 吉林省建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī) 構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙 行為。本機(jī)構(gòu)此次申請(qǐng)建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)，如有隱瞞情況和 提供虛假材料以及其他違法行為，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主 管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人:（簽名）（機(jī)構(gòu)公章）年 月 日1、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱(chēng)設(shè)立時(shí)間機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話(huà)郵政編碼傳真電子郵箱

3、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照 注冊(cè)號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)資金經(jīng)濟(jì)性質(zhì)計(jì)量認(rèn)證 證書(shū)號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人職務(wù)職稱(chēng)技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱(chēng)在編人員總數(shù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級(jí)職稱(chēng)人數(shù)高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)儀器設(shè)備 總臺(tái)（套）數(shù)儀器設(shè)備固定 資產(chǎn)原值（萬(wàn)元）2工作面積（m）2房屋建筑面積（m）申請(qǐng)檢測(cè)范圍見(jiàn)證取樣檢測(cè)建筑工程檢測(cè)甲級(jí) 市政工程檢測(cè)口乙級(jí)口專(zhuān)項(xiàng)檢測(cè)地基基礎(chǔ)工程檢測(cè)口主體結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)口鋼結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)口建筑幕墻工程檢測(cè)口綜合類(lèi)檢測(cè)地基基礎(chǔ)工程檢測(cè)口主體結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)口建筑節(jié)能檢測(cè)口室內(nèi)環(huán)境檢測(cè)口建筑智能檢測(cè)口建筑防雷檢測(cè)口見(jiàn)證取樣檢測(cè)口備注二、法定代表人基本情況申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字:四、技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像職務(wù)職稱(chēng)學(xué)歷片

4、何時(shí)/何校/ 何專(zhuān)業(yè)畢業(yè)檢測(cè)工作 管理資歷辦公電話(huà)移動(dòng)電話(huà)由何年何月 至何年何月在何單位、從事何工作、任何職 受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分工作簡(jiǎn)歷申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字:檢測(cè)類(lèi)別檢測(cè)內(nèi)容具備注冊(cè)工程師資格人員情況姓名資格證書(shū)號(hào)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷檢測(cè)年限備注專(zhuān)項(xiàng)檢測(cè)地基基礎(chǔ)工程檢測(cè)主體結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)建筑幕墻工程檢測(cè)鋼結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)見(jiàn)證取樣檢測(cè)見(jiàn)證取樣檢測(cè)檢測(cè)類(lèi)別檢測(cè)內(nèi)容具備注冊(cè)工程師資格人員情況姓名資格證書(shū)號(hào)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷檢測(cè)年限備注地基基礎(chǔ)工程檢測(cè)綜合類(lèi)檢測(cè)主體結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)室內(nèi)環(huán)境檢測(cè)建筑節(jié)能檢測(cè)建筑智能檢測(cè)建筑防雷檢測(cè)見(jiàn)證取樣檢測(cè)六、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員情況總表序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)學(xué)歷專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)身份證號(hào)碼從事檢測(cè)工作項(xiàng)目從事檢測(cè) 工作年限L七、主要儀器設(shè)備（檢測(cè)項(xiàng)目）及其檢定/校準(zhǔn)一覽表檢測(cè)項(xiàng)目主要儀器設(shè)備 名稱(chēng)/型號(hào)/規(guī)格技術(shù)指標(biāo)檢定/ 校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)有效 日期自檢/校 項(xiàng)目自檢/校規(guī)范 名稱(chēng)及編號(hào)備注（比對(duì)情況）測(cè)量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)/不確定度八、申請(qǐng)審批情況檢測(cè)單位申報(bào)檢測(cè)范圍：見(jiàn)證取樣檢測(cè)建筑工程檢測(cè)甲級(jí) 市政工程檢測(cè)口乙級(jí) 口專(zhuān)項(xiàng)檢測(cè)地基基礎(chǔ)工程檢測(cè)口主體結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)口鋼結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)口建筑幕墻工程檢測(cè)口綜合類(lèi)檢測(cè)地基基礎(chǔ)工程檢測(cè)口主體結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)口建筑節(jié)能檢測(cè)口室內(nèi)環(huán)境檢測(cè)口建筑智能檢測(cè)口建筑防雷檢測(cè)口見(jiàn)證取樣檢測(cè)口法定代表人簽字：（公章）年 月曰當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行