臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則

1、臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則第一章 總則第一條 為確保臨床急救用血的需要，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、 衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法，制定本實(shí)施細(xì)則。第二章 輸血申請第二條 申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請單，由主治 醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日前交血庫備血。少量出血（出血 量少于 400400 毫升）者可以不輸血，為維持血容量可輸晶體液或膠體液代替品。第三條 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體 血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或其家屬的同意，并在輸 血治療同意書上簽字，輸血治療同意書存入病歷。無家屬簽字的無自主 意識的患者緊急輸血，應(yīng)

2、報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并入病歷。 申請血量超過 16001600 毫升者，填寫大量輸血申請表， 報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)。 緊急情況下， 可以先輸血，審批手續(xù)后補(bǔ)。第四條 申請輸血患者，應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢查。首次輸血，應(yīng)做血型鑒 定、抗體篩查和輸血前檢查 4 4 項(xiàng)指標(biāo)；曾輸過血的患者，在輸血申請單上注明 ABOABO 血型和 RhRh 血型，如上次輸血超過 3 3 天，應(yīng)進(jìn)行抗體篩檢；如本次新入院， 應(yīng)進(jìn)行抗體篩檢和輸血前檢查（血傳性疾病 8 8項(xiàng)指標(biāo)：乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、 梅毒抗體、艾滋病抗體）。門診病人 3 3 個(gè)月進(jìn)行 1 1 次輸血前檢查。第五條 對于 RhRh 陰性和其他稀有血型患

3、者， 應(yīng)采用自身輸血、 同型輸血 或配合型輸血。、第六條 輸血申請要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。第三章 受血者血樣采集和送檢第七條 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單、貼好與申請單號相同的 試管，當(dāng)面核對患者姓名、住院號、性別、年齡、病案號、病房（門急診）、 床號、血型和診斷，采集血樣。采集血液時(shí)不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一 側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯(cuò)誤。采集血液后注 意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。采集后注意混勻抗凝劑，以防血 液凝集。輸血申請單聯(lián)號粘貼試管時(shí)，要注意將血液上沿露出，以便血庫人員 觀察血樣情況。第八條 血液采集后，由門、急診病區(qū)醫(yī)護(hù)人員或指定專門負(fù)責(zé)

4、人員將 受血者血樣和輸血申請單送交血庫。非急診病人輸血前要先做血型鑒定，避免 發(fā)生抽錯(cuò)血樣，輸血時(shí)重抽血樣進(jìn)行交叉配血。雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對，合格后血 庫保存?zhèn)溆?。第九條 受血者配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本必須是在輸血前 2 2 天之內(nèi)（包括血樣 采集當(dāng)天）采集的，超過 3 3 天的必須重新采集。第四章 交叉配血第十條 受血者配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本必須是在輸血前 2 2 天之內(nèi)（包括血樣 采集當(dāng)天）采集的，超過 3 3 天的必須重新采集，輸注血小板患者每次輸注都要 采集血樣。第十一條 血庫要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受 血者和供血者 ABABO O血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 RhRh （D

5、 D）血型（急診 搶救患者緊急輸血時(shí) RhRh （D D）檢查可除外），正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血。 配血操作按標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。第十二條 手術(shù)備血、有輸血史、妊辰史、短期內(nèi)需要接受多次輸血者， 收到患者血標(biāo)本后，及時(shí)作抗體篩查。第五章 取血（血液的發(fā)放管理）第十三條 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員或科室指定專門負(fù)責(zé)人員到血庫取 血，病人家屬不得取血。第十四條 取血與發(fā)血的雙方必須查對患者姓名、性別、病案號、病房 （門急癥）、床號、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及 配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字方可發(fā)出。第十五條 凡血袋有下列情形之一的，一律不發(fā)血：1.1

6、. 標(biāo)簽破損、字跡不清；2.2. 血袋有破損、漏血；3.3. 血液中有明顯凝塊；、4.4. 血漿呈乳糜狀或暗灰色；5.5. 血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6.6. 未搖動時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7.7. 紅細(xì)胞層呈紫紅色；8.8. 過期或其他須查證的情況。第十六條 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 2 26 6C冰箱，至 少 7 7 天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。第十七條 血液發(fā)出后不得退回。第六章 輸血（輸血管理）第十八條 輸血前有 2 2 名護(hù)士或醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo) 簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否異常，準(zhǔn)確無誤方可 輸血

7、。第十九條 輸血時(shí)，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床前，再次核對 患者姓名、住院號、性別、年齡、病案號、門急診（病室）、床號、血型等， 確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。第二十條 取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸用前將血袋內(nèi)的成 分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈 注射生理鹽水。第二十一條 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用不同供 血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一 袋繼續(xù)輸注。第二十二條 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情 和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密察受血者有無輸血

8、不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師 和血庫值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。第二十三條 輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單） 貼在病歷中。醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還血 庫保存或記入病歷。如無反應(yīng)，將輸血器材存放 2424 小時(shí)后毀型消毒處理。第二十四條 開展自身輸血。對于擇期手術(shù)患者，如果患者體質(zhì)符合標(biāo) 準(zhǔn)，要?jiǎng)訂T患者進(jìn)行自身輸血，手術(shù)患者如果符合稀釋性自身輸血標(biāo)準(zhǔn)，要實(shí) 施稀釋性自身輸血；出血量較大患者，要采取回收式自身輸血，真正落實(shí)好血 液保護(hù)措施。第二十五條 積極宣傳

9、和動員開展擇期手術(shù)患者和家庭儲血及互助儲血 工作。病房經(jīng)主治醫(yī)師宣傳動員自己主管的并需要輸血的平診患者家屬親友為 其術(shù)前獻(xiàn)血。第七章 輸血不良反應(yīng)管理第二十六條 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情 和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。第二十七條 出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1.1. 立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路；2.2.立即報(bào)告值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時(shí)查找原因、積極治療搶救，并做好記錄第二十八條 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用 靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，立即報(bào)告值班醫(yī)師和血庫值班人員，并及時(shí) 報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救

10、的同時(shí)，做好以下核對檢查：1.1. 核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血實(shí)驗(yàn)記錄；2.2. 核對受血者及供血者 ABOABO 血型、RhRh (D D)血型、不規(guī)則抗體篩查及交叉 配血實(shí)驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相實(shí)驗(yàn))，用保存于冰箱中的受血者與供血者 標(biāo)本、新采集的受血者標(biāo)本、血袋中的血標(biāo)本重測 ABOABO 血型、RhRh (D D)血型、 不規(guī)則抗體及交叉配血實(shí)驗(yàn)。3.3. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血 漿游離血紅蛋白含量；4.4. 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、 血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)及檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)

11、特殊 抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5.5. 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6.6. 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白含量；7 7 . .必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 5 57 7 小時(shí)測血清膽紅素含量。第二十九條 輸血不良反應(yīng)處理流程為：立即停止輸血、更換輸液管、 改換生理鹽水、報(bào)告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴(yán)密觀察并做好記錄、必要時(shí)填寫輸 血反應(yīng)報(bào)告卡、上報(bào)血庫、懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)、保留血袋、抽取患者血樣、送血 庫。第八章 成分輸血第三十條 成分輸血的優(yōu)點(diǎn)：一血多用，節(jié)約用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地減少輸血不良反應(yīng)及輸血傳染病。第三十一條 成分輸血的目的：1.1. 補(bǔ)充血容量

12、，可以輸用白蛋白；2.2. 補(bǔ)充攜氧能力可輸用紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞等；3.3. 補(bǔ)充凝血因子糾正出血，可以輸用血小板、新鮮血漿以及冷沉淀；4.4. 糾正免疫功能不全提高免疫力，可以輸用轉(zhuǎn)移因子、干擾素和丙種球蛋 白等。第三十二條 成分輸血的原則：1.1. 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，血細(xì)胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸 血的數(shù)量和種類取決于患者對血液成分的恢復(fù)能力，取決于輸用成分血的壽命， 取決于病情需要，決不可千篇一律都輸全血，對可輸可不輸?shù)幕颊邎?jiān)決不輸， 禁止輸安慰血；2.2. 適合成分血的患者， 決不給全血， 臨床 90%90% 的輸血患者是需要某種成分， 而不適合輸全血；3.3.各種成

13、分血的輸注劑量要符合治療標(biāo)準(zhǔn)劑量，一次要給足才能達(dá)到預(yù)期療效。安慶市石化醫(yī)院成份輸血考核辦法1 1、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 （衛(wèi)生部令第 8585 號）第十四條規(guī)定： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對醫(yī)療實(shí)際需要積極推行血液成份輸血；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床成份輸血 比例? ? 應(yīng)當(dāng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。結(jié)合我院實(shí)際，制定本辦法。2 2、臨床輸血管理委員會負(fù)責(zé)各臨床科室成份輸血及輸血符合率的考核，具 體考核工作由輸血質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)，輸血管理辦公室負(fù)責(zé)日常成份輸血指導(dǎo)。3 3、輸血科負(fù)責(zé)臨床使用全血、成分血的審核和發(fā)放。4 4、輸血科每年度制定臨床輸血計(jì)劃、臨床成分輸血目標(biāo)，每月、每季度、 每年對臨床各科室和全院成分

14、輸血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并上報(bào)輸血管理委員會。5 5、臨床輸血管理委員會定期召開輸血工作會議，按科室隨機(jī)抽取有輸血史 的病人病歷 5050份，對成份輸血情況及輸血符合率進(jìn)行分析，分析結(jié)果及時(shí)回饋給臨床科室，對血液制品使用不當(dāng)?shù)呐R床科室提出指導(dǎo)性建議。6 6、臨床輸血管理委員會定期對成分輸血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果計(jì)入 科室和個(gè)人年度考評。7 7 、開展成份輸血的教育和培訓(xùn)，每年組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對醫(yī)生法規(guī)知曉情況進(jìn)行考核， 重點(diǎn)考核醫(yī)生對成份輸血指征、各種成份血的作用和適應(yīng)癥的掌握情況，考試 成績計(jì)入醫(yī)務(wù)人員年度考評。8 8、輸血科應(yīng)積極推廣特殊

15、成份血的使用（如外周血造血干細(xì)胞等），開展成份輸血的科學(xué)研究。9 9、全院年度成分血使用率應(yīng)95%95%。臨床用血評估及用血效果評價(jià)制度隨著中華人民共和國獻(xiàn)血法 、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 、臨 床輸血技術(shù)規(guī)范的施行，本院制訂了科學(xué)合理、節(jié)約用血的一些措施，把降 低輸血總量，提高成分輸血比例作為醫(yī)院管理目標(biāo)，根據(jù)國家衛(wèi)生部制訂醫(yī)療 用血評價(jià)制度， 將對患者在臨床治療時(shí)3 3，是否有必要使用大量的血液和血液制 品正確應(yīng)用進(jìn)行用血評估，對是否有必要用血以及用血能起多大的作用進(jìn)行評 估和評價(jià)。一、 符合用血的條件1.1. 急性大量出血病人和手術(shù)中用血病人；2.2. 慢性出血導(dǎo)致血色素下降至 5

16、0-60g/L50-60g/L 的病人；3.3. 血液病、各種血細(xì)胞減少及凝血因子缺失病人；4.4. 嚴(yán)重?zé)齻∪?。二、成份血的適應(yīng)病癥1 1 .全血只適用于失血量已超過 1 1 000000 mlml1 1 200200 mlml ,并同時(shí)有進(jìn)行性出血， 瀕臨休克或已經(jīng)發(fā)生休克的患者。2.2. 懸浮紅細(xì)胞：應(yīng)用于臨床各科輸血，適宜血容量正常的慢性貧血的輸血 者和外傷手術(shù)等引起的急性失血患者。3.3. 濃縮紅細(xì)胞（同懸浮紅細(xì)胞） 。4 4 .洗滌紅細(xì)胞：主要用于輸注全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的患者。自 身免 疫性溶血性貧血患者。 高血鉀癥及肝腎功能障礙的患者。反復(fù)輸血 已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體而

17、引起發(fā)熱的患者等。5 5、白（粒）細(xì)胞：白 （粒）細(xì)胞減少癥。6 6、 血小板：各種原因?qū)е碌难“逵?jì)數(shù)低于2 2 0X100X109/L/L 的病人。 血 小板數(shù)量正常但血小板功能下降者。7 7、新鮮冰凍血漿：凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙者。8 8、 冷沉淀：主要用于對于忸因子、X X 皿因子缺乏病，纖維蛋白原缺乏病， 血管性血友?。?vWDvWD ） ，兒童及成年人輕中型血友病，各種大失血及低容量性 休克并發(fā) 的 DICDIC 以及白血病，肝衰竭病所致的纖維蛋白缺乏，創(chuàng)傷、燒傷、 燙傷、嚴(yán)重感 染等患者。三、輸血前評估：1 1、 醫(yī)師在決定是否對住院患者進(jìn)行輸血治療前，必須按照“非手術(shù)科室

18、輸血 評估表” （附表 1 1）和 / /或“手術(shù)科室輸血評估表”（附表 2 2）對患者是否需要接受輸 血進(jìn)行輸血前評估。 評估必須由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師進(jìn)行，并由評估醫(yī)師在評 估表上簽名。2 2、 患者或家屬簽訂輸血同意書： 臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定需要輸血 治療時(shí)， 應(yīng)切實(shí)負(fù)起向患者及家屬宣傳安全用血的責(zé)任。 應(yīng)向患者或家屬告 知輸血的目的 和可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血液傳播疾病的可能性（窗口期問 題），征得患者 或家屬同意并簽訂輸血同意書。 這樣使患者及其家屬知道輸血 既有治療作用，但 又要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，從而杜絕輸注“人情血”、“安慰血、”“營養(yǎng) 血”、“新鮮血，”醫(yī)院的輸血人次減少總

19、用血量下降，同時(shí)也減少了由于輸血所引 起的醫(yī)療糾紛。3 3、臨床輸血申請和審批：嚴(yán)格控制 600600 mlml 的輸血申請， 即失血量 600 100g/L3.失血量v20%自身血容量()1.PltV50X109/L2.術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血不合理輸血理由：1.Plt100X109/L2.Plt 在(50-100 )X109/L,無出血()3.量不足（-次性輸注V2.0X1011)新鮮冰凍血漿 合理輸血理由：冷沉淀合理輸血理由1. PT 或 APTT正常 1.5 倍，創(chuàng)面彌漫性滲血（)Fibv0.8g/L()2.輸血量自身血容量()不合理輸血理由3.凝血功能障礙()1. Fib 1.0g/L()4.緊急對抗華法林抗凝血作用()2. Fib 0.8g/L,無出血表現(xiàn)()不合理輸血理由3.量不足（v1.0U/10kg )()1.無上述血漿輸注指征()2.用于擴(kuò)容()全血3.治療低蛋白血癥()合理輸血理由：4.與紅細(xì)胞搭配輸注()1.低血容量休克()5.用于補(bǔ)充營養(yǎng)()2.持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量的30% ()6.用于提高免疫力()不合理輸血理由7.促進(jìn)傷口愈合()無上述理由()8.FFP 量不足(V10-15ml/kg