中醫(yī)藥防治老年癡呆的思路與方法探索

1、中醫(yī)藥防治老年癡呆的思路與方法探索            【關(guān)鍵詞】  老年癡呆       老年癡呆是老年人腦循環(huán)障礙，腦功能失調(diào)的一種表現(xiàn)，是以智力衰退和行為及人格異常變化為特征的一種病癥。臨床表現(xiàn)主要有記憶力，抽象思維及定向力障礙等。目前該病主要分為阿爾茨海默氏病（Alzheimer disease AD），血管性癡呆（Vascular dementia VD）及混合性癡呆等類(lèi)型。AD的發(fā)病機(jī)制目前尚不甚明了，

2、阿爾茨海默氏于1906年尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織中存在特有的老年斑和神經(jīng)纖維變性。近來(lái)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家研究證明AD與腦循環(huán)障礙有關(guān);血管性癡呆多是由于腦卒中或長(zhǎng)期慢性缺血所致;而混合性癡呆則是指患者同時(shí)患有以上兩種癡呆。由此可見(jiàn)防治腦血管疾病是預(yù)防老年癡呆的重要環(huán)節(jié)。目前，國(guó)內(nèi)外多依靠美國(guó)精神病學(xué)會(huì)制訂的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)及日本長(zhǎng)谷川量表診斷癡呆類(lèi)型及輕、中、重程度，依此診斷的老年癡呆在歐美國(guó)家發(fā)病率為4%5%，以重度的AD多見(jiàn)，臨床療效差;我國(guó)發(fā)病率為2%18%，以急性輕、中度血管性癡呆多見(jiàn)（占全部癡呆的20%），此類(lèi)癡呆如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取中西醫(yī)結(jié)合治療，常常是可逆的1。近年來(lái)，應(yīng)用中醫(yī)藥防治老年癡呆的進(jìn)展

3、較快，其優(yōu)勢(shì)業(yè)已初露端倪，日益受到廣泛的重視。1 臨床特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)研究大量的隨訪研究發(fā)現(xiàn)老年癡呆是一個(gè)患病率隨年齡增長(zhǎng)而迅速增加的疾病，從總的情況上看，VD發(fā)病率男性高于女性，而AD發(fā)病率則相反2。中醫(yī)學(xué)對(duì)該病沒(méi)有上述分型，而是均劃入“呆病”、“文癡”、“善忘”、“郁證”、“癲證”、“狂證”等范疇。考諸歷代醫(yī)家的論著可以看到，隨著年齡的增長(zhǎng)，五臟和腦髓之氣漸衰，氣衰則易致氣滯血瘀，血瘀壅氣，壅氣則易聚液為痰，此時(shí)若有七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失當(dāng)?shù)韧庖颍瑒t易加重臟腑氣血虧損，郁、火、痰濁、血瘀之病邪傷及元神，則發(fā)為本病3，4。近年來(lái)大量的研究表明，中醫(yī)藥系通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)、抗氧化、對(duì)抗神經(jīng)毒素、調(diào)

4、節(jié)內(nèi)分泌、改善免疫功能直至影響基因表達(dá)等多角度、多靶點(diǎn)機(jī)制來(lái)治療AD的。如王昊等證實(shí)通脈益智膠囊（女貞子、何首烏、丹參、石菖蒲、遠(yuǎn)志等）可提高癡呆小鼠學(xué)習(xí)記憶能力5。張崇泉等發(fā)現(xiàn)健腦通絡(luò)膠囊（黃芪、川芎、制首烏、紅花、石菖蒲、干地龍、炙遠(yuǎn)志）具有明顯改善血管性癡呆動(dòng)物的學(xué)習(xí)記憶能力，提高其智力，并可提高其大腦皮層的神經(jīng)遞質(zhì)（去甲腎上腺素、乙酰膽堿、多巴胺、5-羥色胺）含量6。鞠寶兆等發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸益智方（當(dāng)歸、紅參、遠(yuǎn)志等）能改善老化小鼠腦內(nèi)過(guò)氧化脂質(zhì)水平和B型單胺氧化酶活性7。王敬卿等發(fā)現(xiàn)醒腦膠囊（制首烏、益智仁、羊腦粉、川芎、丹參等）可改善多發(fā)腦梗塞大鼠的學(xué)習(xí)記憶缺損，其機(jī)制可能與腦血流量（CB

5、F）或皮質(zhì)的局部腦血流量（rCBF）增加尤其是海馬rCBF升高、Ach含量增加密切有關(guān)8。2 發(fā)病機(jī)制與臨床分型現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)癡呆病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不離虛實(shí)兩端，虛主要包括腎精虧虛和氣血衰少，實(shí)則包括痰濕蒙蔽、瘀血痹阻。病機(jī)責(zé)之腎肝心脾等臟腑功能失調(diào)，腎精失充，氣血不足，腦髓失養(yǎng)，痰瘀互結(jié)，蒙蔽清竅。癡呆之虛，雖廣泛累及腎、脾、心、肝諸臟，但腎虛為其根本。腎精虧虛，腦髓不足始終貫穿該病的全過(guò)程 9 。最近的一些流行病學(xué)調(diào)查對(duì)此提供了較強(qiáng)的證據(jù)支持。一項(xiàng)分析表明，盡管心肝脾肺腎與發(fā)病都有一定的關(guān)系，但心腎的功能失調(diào)更為明顯，其中涉及腎的頻次最高，占87.76%;其次為心，占71.94% 10 。在另

6、一個(gè)癡呆證候的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)腎虛證最為常見(jiàn)，占77.05%，其次為血瘀證和痰濁證，分別為45.9%、44.26% 11 ?？梢哉f(shuō)，老年癡呆治療應(yīng)抓住腎虛的根本，已經(jīng)得到中醫(yī)藥研究者的廣泛認(rèn)同。臨床分型方面，目前報(bào)道中尚無(wú)較一致的看法。李素清 12 通過(guò)整理文獻(xiàn)認(rèn)為不外以下六端:髓海不足、氣血兩虛、肝腎陰虧、心肝火盛、痰濁阻竅、氣血瘀滯。3 防治思路與方法3.1 未病先防 既然老年癡呆（尤其是AD）存在著病機(jī)復(fù)雜、難于治療的特點(diǎn)，那么未雨綢繆便不失為一種好的治療策略，同時(shí)這也是中醫(yī)治療學(xué)的一貫宗旨。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，中醫(yī)藥學(xué)在保健及預(yù)防方面形成了一套較為系統(tǒng)的理論，總結(jié)了許多行之有效的方法和措施

7、。賴(lài)世隆等 9 應(yīng)用病例-對(duì)照的研究方法探討了中醫(yī)保健措施和措施與AD的關(guān)系，評(píng)價(jià)了中醫(yī)保健觀念和措施對(duì)AD的可能影響。發(fā)現(xiàn)“每天睡眠69h”、“飲食有節(jié)、起居有常、勞逸結(jié)合、調(diào)節(jié)情志”和“經(jīng)常鍛煉”等保健措施可降低AD發(fā)生的危險(xiǎn)性。但值得注意的是，持有“養(yǎng)生重清靜”和“生活應(yīng)順其自然”觀念的老年人患AD的危險(xiǎn)性顯著高于對(duì)照組。另有文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)對(duì)病例對(duì)照研究，單因素分析發(fā)現(xiàn)病人病前性格孤僻，興趣狹窄，與鄰里交往少的病例組與對(duì)照組相比，差異有顯著性。通過(guò)loyistic回歸分析發(fā)現(xiàn)興趣狹窄與重大不良生活事件與疾病有顯著關(guān)聯(lián) 13 。由此可見(jiàn)，在老年癡呆的預(yù)防工作中，一方面要加強(qiáng)科普知識(shí)的宣傳，及

8、時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理高危人群;一方面要加強(qiáng)有針對(duì)性的中醫(yī)藥物研發(fā)，爭(zhēng)取尋求突破。另外，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除腦卒中的好發(fā)因素（高血壓、高血脂、高粘血癥、糖尿?。┮灶A(yù)防腦卒中的發(fā)病或再發(fā)，則是減少VD發(fā)病的關(guān)鍵。3.2 治療思路與方法 AD屬臨床上的難治性疾病之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為對(duì)AD患者應(yīng)選用改善腦循環(huán)和腦細(xì)胞代謝的藥物（如腦復(fù)康、腦通等），另外根據(jù)病情選用乙酰膽堿酯酶（Ache）抑制劑（近來(lái)美國(guó)專(zhuān)家研究較為有效治療AD的藥物利諾比定不久可供臨床應(yīng)用），可間接抑制癡呆的發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。VD患者應(yīng)迅速改善腦循環(huán)，對(duì)腦卒中患者不失時(shí)機(jī)地溶栓或活血化瘀，恢復(fù)腦血流再灌注，增強(qiáng)缺血區(qū)的血流量和氧供應(yīng)，消除腦水腫

9、，防止腦卒中再發(fā)，使功能受抑制的腦細(xì)胞盡快恢復(fù)活力，以達(dá)到防治VD的目的。中藥治療方法主要包括辨證分型施治，自組方治療，傳統(tǒng)經(jīng)方、驗(yàn)方治療等。在目前尋找治療有效中藥的研究工作中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有一定療效的方劑有歸脾湯、當(dāng)歸芍藥散、黃連解毒湯等，單味藥物或提取物有人參、枸杞、銀杏葉提取物、絞股蘭、鎖陽(yáng)、淫羊藿、首烏、女貞子、葛根、丹參、石杉?jí)A甲、黃皮酰胺等。何國(guó)軍等 14 通過(guò)整理文獻(xiàn)后認(rèn)為補(bǔ)腎益精生髓、活血化瘀通絡(luò)、健脾化痰、開(kāi)竅安神為目前大多研究所采用的治則，甘緩、苦降、辛開(kāi)類(lèi)藥物，如石菖蒲、黃芪、遠(yuǎn)志、丹參、川芎、枸杞子、山茱萸、熟地黃、膽南星、茯苓、何首烏、桃仁、半夏等，均為治療本病的首選藥物

10、。按李素清 12 分型有如下治法:（1）髓海不足:癥見(jiàn)聽(tīng)力、記憶力減退，頭暈耳鳴，健忘失眠，懈惰思臥，齒枯發(fā)焦，腰酸腿軟，步履不穩(wěn)，舌瘦色淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。治宜補(bǔ)腎益髓，填精醒神。方用:補(bǔ)腎益髓湯加減。常用藥物:熟地、當(dāng)歸、淮山藥、枸杞子、山萸肉、肉蓯蓉、黃精、遠(yuǎn)志、菖蒲、酸棗仁等。（2）氣血兩虛:癥見(jiàn)頭暈，面色蒼白或萎黃，記憶力減退，心悸怔忡，失眠多夢(mèng)，納呆乏力，或神思錯(cuò)亂，善悲欲哭，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。治宜健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。方用:歸脾湯，八珍湯加減。常用藥物:黃芪、人參、當(dāng)歸、川芎、熟地、白術(shù)、枸杞子、茯神、龍眼肉、核桃肉、白芍、遠(yuǎn)志、大棗等。（3）肝腎陰虧:癥見(jiàn)頭暈耳鳴，須發(fā)早白，

11、牙齒松動(dòng)，記憶力減退，兩目少神，表情呆鈍，沉默少語(yǔ)，步履艱難，筋惕肉攣，形體消瘦，腰酸膝軟，顴紅盜汗，舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)。治宜滋養(yǎng)肝腎。方用:杞菊地黃湯加減。常用藥物:熟地、當(dāng)歸、淮山藥、枸杞子、山萸肉、白芍、柴胡、首烏、阿膠、牛膝等。（4）心肝火盛:癥見(jiàn)情志急躁，心煩不寐，記憶、判斷錯(cuò)亂，眩暈頭痛，口苦干，咽干舌燥，溲赤便結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治宜清熱瀉火，安神定志。方用:黃連解毒湯加減。常用藥物:黃連、黃芩、大黃、梔子、龍膽草、生地、丹皮、夏枯草、柴胡、柏子仁、酸棗仁、木通等。（5）痰濁阻竅:癥見(jiàn)頭重如裹，表情呆滯，智力衰退，記憶力減退，寡言少語(yǔ)，倦怠嗜臥，或哭笑無(wú)常，口多涎沫，腹脹痞

12、滿(mǎn)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡滑。治宜健脾化濕，豁痰開(kāi)竅。方用:半夏白術(shù)天麻湯加減。常用藥物:黨參、半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、膽星、砂仁等。（6）氣血瘀滯:癥見(jiàn)表情呆滯，語(yǔ)言顛倒，智力減退，思維異常，行為古怪，善忘，易怒，口干不欲飲，或肌膚甲錯(cuò)，或伴有肢體麻木不遂，舌暗紫、有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)或澀。治宜理氣活血，逐瘀通竅。方用:通竅活血湯加減。常用藥物:桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、地龍、川牛膝、赤芍、香附、郁金等。老年癡呆起病隱匿，證候繁雜，已成為當(dāng)今嚴(yán)重威脅老年人健康的潛在殺手之一，故提高中醫(yī)藥療效，尋覓有效治療方法和藥物實(shí)為臨床當(dāng)務(wù)之急。傳統(tǒng)中醫(yī)治療與思路方法的局限，直接臨床實(shí)驗(yàn)的籠統(tǒng)和無(wú)法在微觀水平上闡述， 均是阻礙提高臨床療效的關(guān)鍵因素。為此今后需借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐與研究方法的同時(shí)，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，利用中醫(yī)學(xué)固有的優(yōu)勢(shì)和結(jié)論，使現(xiàn)代科技與實(shí)驗(yàn)臨床緊密結(jié)合，以推動(dòng)治療研究向更深層次發(fā)展，爭(zhēng)取治療上的突破性進(jìn)展?；谏鲜鏊悸?，根據(jù)老年癡呆以腦循環(huán)障礙，腦功能失調(diào)這一病