二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常臨床分析

1、二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常臨床分析    【摘要】     目的 在第二產(chǎn)程連續(xù)行胎心監(jiān)測(cè),能夠及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫,及時(shí)處理以降低新生兒窒息率。方法 本文回顧分析了包頭市包鋼三醫(yī)院2007年1月至2009年4月109例陰道分娩第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)的異常波形。結(jié)果 胎心監(jiān)護(hù)異常波形以可變減速最多,新生兒窒息程度與胎心監(jiān)護(hù)異常圖形有關(guān)。輕度窒息以輕中度可變減速為主,重度窒息以可變減速伴延長(zhǎng)減速為主,異常圖形出現(xiàn)至胎兒娩出時(shí)間與窒息有關(guān)。結(jié)論 第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常圖形能預(yù)測(cè)圍生兒結(jié)局,指導(dǎo)及時(shí)準(zhǔn)確處理,降低圍生兒的發(fā)病率

2、、死亡率。     【關(guān)鍵詞】  第二產(chǎn)程；胎心監(jiān)護(hù)異常；新生兒窒息    胎心監(jiān)護(hù)是監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況的重要手段,目前已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科。在第二產(chǎn)程連續(xù)監(jiān)測(cè),能夠及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并及時(shí)處理,降低新生兒窒息率有重要意義。本文回顧分析了2007年1月至2009年4月109例陰道分娩第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)的異常波形,現(xiàn)報(bào)告如下。    1  資料與方法    1.1  一般資料  2007年1月至2009年4月包頭市包鋼三醫(yī)院

3、陰道分娩第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常波形109例,產(chǎn)婦年齡1936歲,平均（29.3±3.5）歲,孕次14次,產(chǎn)次12次,新生兒體重1.3804.640 kg,平均（3.356±0.466）kg,胎膜早破8例,臍帶繞頸32例,與其他疾病同時(shí)并存21例,子癇前期1例,妊娠期糖耐量降低14例,妊娠期糖尿病3例,孕41周以上者8例,發(fā)熱1例,羊水過(guò)少1例,胎方位異常10例,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)7例,無(wú)明顯原因20例,新生兒輕度窒息97例,重度窒息12例,最終分娩方式剖宮產(chǎn)50例,陰道自娩59例。    1.2  方法  （1）肛查宮口開(kāi)全開(kāi)始進(jìn)行

4、胎心監(jiān)護(hù),采用廣州三瑞醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的SRF-618S型胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)至胎兒娩出止。監(jiān)護(hù)時(shí)間最長(zhǎng)190 min,最短為25 min,平均（91.24±46.0）min。（2）對(duì)新生兒進(jìn)行1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分,并觀察出生時(shí)臍帶情況。胎心監(jiān)護(hù)異常診斷標(biāo)準(zhǔn)參考胎心電子監(jiān)護(hù)學(xué)1。    2  結(jié)果    2.1  產(chǎn)程時(shí)限  第一產(chǎn)程1.320.2 h,平均（10.2±4.1）h,第一產(chǎn)程>12 h 35例,其中7例>16 h;第二產(chǎn)程時(shí)限為1

5、5140 min,平均（66.8±31.5）min,產(chǎn)程延長(zhǎng)8例,超過(guò)60 min 48例,重度窒息產(chǎn)程是40130 min,平均（63.3±31.6）min。    2.2  胎心監(jiān)護(hù)圖形  109例患者中輕度可變減速20例,中度可變減速28例,重度可變減速15例,晚期減速1例,可變減速伴延長(zhǎng)減速9例,重度心動(dòng)過(guò)緩（分娩前）16例,輕度可變減速伴延長(zhǎng)減速15例,中重度可變減速伴延長(zhǎng)減速5例。    2.3  胎心基線率  心動(dòng)過(guò)速160次/min 4例,>180次/m

6、in 7例,心動(dòng)過(guò)緩1例,基線變異平直10例,基線變異由窄幅到平直7例,其圖形分別為晚期減速1例（重度窒息1例）,重度可變減速5例（重度窒息1例）,中度可變減速3例,重度心動(dòng)過(guò)緩3例（重度窒息1例）,中度可變減速伴延長(zhǎng)減速2例（重度窒息2例）,重度可變減速伴延長(zhǎng)減速1例（重度窒息1例）。    2.4  胎心監(jiān)護(hù)異常出現(xiàn)時(shí)間  9例第一產(chǎn)程就出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常,其余100例均在進(jìn)入第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常,胎心監(jiān)護(hù)異常出現(xiàn)時(shí)間至胎兒娩出時(shí)間最短6 min,最長(zhǎng)100 min。    2.5  異常波形出現(xiàn)時(shí)

7、間與新生兒窒息關(guān)系比較  根據(jù)胎心異常出現(xiàn)至胎兒娩出時(shí)間分為30 min三組,結(jié)果>30 min輕度窒息23例,重度窒息8例,1530 min輕度窒息35例,重度窒息3例,    2.6  各種圖形的妊娠結(jié)局  輕度及中度可變減速48例,均為輕度窒息;重度可變減速15例,輕度窒息14例,重度窒息1例;可變減速伴延長(zhǎng)減速20例,輕度窒息14例,重度窒息6例;晚期減速1例,重度窒息;分娩前期中度心動(dòng)過(guò)緩16例,輕度窒息14例,重度窒息2例;可變減速伴終末減速9例,輕度窒息7例,重度窒息2例。    3&

8、#160; 討論    胎心監(jiān)護(hù)儀具備連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率和子宮壓力的性能,提供胎心率和產(chǎn)力間動(dòng)態(tài)信息,能從胎心基線和不同的監(jiān)護(hù)圖形中使醫(yī)師不僅能對(duì)胎兒當(dāng)時(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià),為產(chǎn)程處理提供依據(jù),而且能對(duì)胎兒預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,評(píng)估胎兒的儲(chǔ)備功能及有無(wú)嚴(yán)重的臍帶并發(fā)癥。    第二產(chǎn)程被認(rèn)為是胎兒的高危時(shí)期2。Salam等3研究發(fā)現(xiàn),第二產(chǎn)程產(chǎn)婦頻頻用力可導(dǎo)致胎兒腦氧合作用下降及腦血容量增加。    當(dāng)胎兒處于低氧狀態(tài)時(shí),血液化學(xué)成分改變,二氧化碳分壓上升,使交感神經(jīng)興奮,腎上腺兒茶酚胺及腎上腺素分泌增多,代償性血

9、壓升高,心率加快。重度缺氧時(shí)轉(zhuǎn)為迷走神經(jīng)興奮,心功能失代償,心率由快變慢,缺氧使腸蠕動(dòng)亢進(jìn),肛門(mén)括約肌松弛,胎糞排出污染羊水,呼吸運(yùn)動(dòng)加深,吸入羊水,出生后新生兒窒息。    本研究結(jié)果顯示第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常圖形以可變減速最多,占58%,可變減速是第二產(chǎn)程常見(jiàn)圖形與臍帶受壓有關(guān),如果減速時(shí)間3050 s能迅速恢復(fù)到原基線水平,保持正常的胎心率基線以及正常的基線變異,預(yù)后良好。偶發(fā)減速或接近胎兒娩出前,出現(xiàn)意義不大,持續(xù)出現(xiàn)并有逐漸加重趨勢(shì)時(shí)應(yīng)及時(shí)處理?？勺儨p速伴延長(zhǎng)減速占第二位,見(jiàn)于臍帶受壓、子宮收縮過(guò)強(qiáng)等,如果短時(shí)間內(nèi)無(wú)法解除,減速的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行性加重,變異減

10、少,說(shuō)明胎兒缺氧嚴(yán)重,應(yīng)盡快娩出胎兒。重度心動(dòng)過(guò)緩表現(xiàn)為胎心慢于100次/min,持續(xù)時(shí)間>510 min是胎兒缺氧表現(xiàn),在短時(shí)內(nèi)娩出胎兒,本組16例重度心動(dòng)過(guò)緩僅出現(xiàn)2例重度窒息,與及時(shí)處理有關(guān)。持續(xù)出現(xiàn)的晚期減速見(jiàn)于胎盤(pán)儲(chǔ)備功能不足或子宮胎盤(pán)血流灌注不足,本組1例晚期減速孕婦為妊娠高血壓綜合征,胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限。輕度窒息的圖形以輕度及中度可變減速為主,而重度可變減速、可變減速伴終末減速、重度心動(dòng)過(guò)緩、可變減速伴延長(zhǎng)減速等圖形較少,其基線為140150次/min,變異窄幅出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常至娩出胎兒平均時(shí)間為（23.7±17.9）min,重度窒息的圖形以可變減速伴延長(zhǎng)減速居多,

11、伴胎心基線變異消失,胎兒心動(dòng)過(guò)速及心動(dòng)過(guò)緩出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常至娩出胎兒平均時(shí)間為（36.3±18.1）min。    本組病例產(chǎn)程特點(diǎn)第一產(chǎn)程較長(zhǎng),超過(guò)12 h 35例,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)8例,超過(guò)60 min 48例,胎心監(jiān)護(hù)異常至胎兒娩出時(shí)間為660 min以上。因此,新生兒窒息與出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常至胎兒娩出時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān),因此對(duì)胎心監(jiān)護(hù)異常病例應(yīng)認(rèn)真分析原因,積極處理不應(yīng)盲目等待,否則胎兒因缺氧嚴(yán)重進(jìn)入失代償階段,則會(huì)造成不良后果。    對(duì)第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒結(jié)局仍存在爭(zhēng)議,有學(xué)者認(rèn)為異常胎心監(jiān)護(hù)增加剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)率,判斷胎兒是否有缺氧和酸中毒,應(yīng)根據(jù)異常圖形出現(xiàn)的頻率及持續(xù)時(shí)間,結(jié)合產(chǎn)程進(jìn)展情況、羊水的性狀、胎兒頭皮刺激試驗(yàn)、胎兒脈搏血氧測(cè)定等來(lái)對(duì)胎兒宮內(nèi)的情況進(jìn)行綜合判斷,再?zèng)Q定下一步處理方案4。但考慮到創(chuàng)傷性等因素，第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)因其簡(jiǎn)單、易行、無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn),仍為產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)測(cè)的主要方法5。    總之,電子胎心監(jiān)護(hù)在