藥歷-神經(jīng)內(nèi)科

1、臨床藥學(xué)室1、患者基本信息姓名性別男年齡69歲科室 住院號(hào)入院時(shí)間2012-05-04出院時(shí)間2012-05-27聯(lián)系方式身高（cm）體重（kg）不良嗜好（煙、酒、藥物等）吸煙史：吸煙12年，平均15支/日，無戒煙 飲酒史：無既往病史 用藥史 ADR史既往病史：有高血壓、腦梗塞疾病史 用藥史：不詳ADR史：不詳主訴 現(xiàn)病史 入院查體 輔助檢查主訴：吐詞不清8小時(shí)現(xiàn)病史：患者入院前8小時(shí)不明原因出現(xiàn)吐詞不清，頭暈不適，無吞咽困難及飲水嗆咳，可站 立行走，無頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無意識(shí)障礙，無四肢抽搐及大小便失禁，無咳嗽咳痰，無心累 氣促，無惡心嘔吐。2001年有腦梗塞病史，遺留有左側(cè)肢體無力。睡眠欠

2、佳。入院查體：體溫36.4；脈搏78次/分；呼吸19次/分：血壓左150/85mmHg,右155/90mmHg： 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，血 管：無雜音，雙肺叩呈清音，呼吸音粗，未聞及干濕啰音，鼻唇溝不相等左淺，吹哨異常左小 于右，聳肩：異常左側(cè)無力，轉(zhuǎn)頸：異常右轉(zhuǎn)無力，伸舌偏向：偏左，舌肌力：異常左側(cè)減低 ,快復(fù)輪替動(dòng)作：左異常緩慢，步態(tài)：異常欠穩(wěn)，淺感覺：異常左側(cè)肢體觸痛覺稍減退肱一 頭肌反射（頸56）,左：減弱，肱三頭肌反射（頸68）,左：減弱，稅骨膜反射（頸56）, 左：減弱。膝反射（腰24）：左：遲鈍。踝反射（微1-2）：左：

3、減弱。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：2012-05-06:血常規(guī)，肌鈣蛋白，凝血時(shí)間均正常，生化：Glu 6.3 t mmol/L AST 44 t , U/LALT 101 t U/Lo 2012-03-07：尿常規(guī)；大便常規(guī)、隱血未見明顯異 常。2012-05-13： ALT 46 U/L, Glu： 6.3mmol/L, TG 1.83 t mmol/L, HDL 0.78 I mmol/L3 2012-05-07特殊檢查：心電圖示：左前分支傳導(dǎo)阻滯：超聲示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成，右側(cè) 頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中膜增厚，右椎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。左室舒張順應(yīng)性降低，右腎囊腫，前列腺增 大伴鈣化。胸片示：心贓左室

4、輕大，主動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張。經(jīng)顱TCD:雙側(cè)大腦中前后動(dòng)脈血流速 度減低，基底動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈血流速度減低。既往史 婚育史 家族史等既往史：有左側(cè)腹股溝疝回納手術(shù)史，無外傷史，無輸血及血制品史，無獻(xiàn)血史，無藥物過敏 史，無食物過敏史。婚育史：已婚已育，育有2子1女，愛人、子女均健康，夫妻關(guān)系和。家族史：否認(rèn)家族遺傳史。入院診斷1.腦梗塞 2.高血壓?。?級(jí)極高危）3.肝功能不全出院診斷1.腦梗塞2.高血壓病（3級(jí)極高危）3.肝功能不全4.雙側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成5.右腎囊腫治療原則改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、護(hù)肝、抗血小板聚集、降壓等治療。2、用藥情況及觀察記錄日期醫(yī)囑內(nèi)容停用 日期藥物治療日志2012-05-

5、040.9%NS 250ml+ 血塞通 450mg iv30gtt qd2012-05-042010-05-04：患者入院前8小時(shí)不明原因出現(xiàn)吐詞不 清，頭號(hào)不適，神清，構(gòu)音障礙，左他肢體肌力5. 級(jí),左側(cè)肢體觸痛覺稍減退。BP： 180/90mmHgo 用藥分析：血塞通:能增加腦血管流量，擴(kuò)張腦血管, 改善血流動(dòng)力學(xué)，降低腦缺血腦組織的含量，能抑制 血栓形成，血塞通的建議劑量最多為400tng,而本患 者使用的是450mg,劑量偏大。血塞通注射液主要成 份是三七總皂甘（具有抑制血小板聚集和增加腦血流 量的作用，以及降脂作用、降壓作用、顯著減慢心率， 通過抗炎和抗氧化的作用，發(fā)揮抗AS的作用,

6、對(duì)血 管平滑肌細(xì)胞有保護(hù)作用，能保護(hù)細(xì)胞不受而脂血清 的影響，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展具有一定的防 治作用），藥理研究表明血塞通能有效改變內(nèi)皮功能， 抑制血小板鉆附和聚集，降低血粘度，改善微循環(huán)。 小牛血清去蛋白和奧扎格宙鈉聯(lián)用通過活化肺細(xì)胞、 降纖、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、清除自由基和減輕 再灌注腦損傷等作用，改善腦梗死的神經(jīng)功能缺損癥 狀，降低致殘率、致死率,療效確切，且無明顯不良 反應(yīng)。非洛地平緩稀片、本品的生物利用度受飲食影響。當(dāng) 給予高脂餐或碳水化物飲食時(shí)，Cma工增加60%,服藥 應(yīng)在早晨，用水喬服，藥片不能掰、樂或嚼碎。用藥監(jiān)護(hù)：常測(cè)量血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果：血壓波動(dòng)正常2012-05-

7、05：輔助檢查:頭顱CT未見出血（口頭報(bào) 告），隨機(jī)指血糖出現(xiàn)吐詞不清，查體： 構(gòu)音障礙，定位于腦干用藥分析邛可司匹林腸溶片：抑制血小板聚集的作用： 是通過抑制血小板的環(huán)氧酶，減少前列腺素的生成而 起作用。2012-05-040. 9%NS 250ml+小牛血清去蛋白 25ml iv30gtt qd2012-05-042012-05-040. 9%NS 250ml+奧扎格雷鈉 80mg iv30gtt qd2012-05-042012-05-04非洛地平緩釋片5mg qn2012-05-212012-05-04葡萄糖氯己定5%2012-05-042012-05-05阿司匹林腸溶片lOOmg q

8、n2012-05-272012-05-05蘭索拉哇片lomg bid2012-05-272012-05-050. 9%NS 250ml+ 依達(dá)拉奉 20ml iv30gtt qd2012-05-272012-05-050.9%NS 250ml+苦碟子 40ml iv30gtt qd2012-05-132012-05-050. 9%NS 250ml+ 長(zhǎng)春西汀 30mg iv30gtt qd2012-05-27蘭索拉嘎：阿司匹林腸溶片能損傷胃粘膜，抑制PG 群放，還可增加H的樣放，川PPIs制劑預(yù)防治療。 依達(dá)拉奉：依達(dá)拉奉是一種腦保護(hù)劑，它可抑制肺梗 塞周圍局部腦血流量的減少，從而保護(hù)腦組織

9、苦碟子：苦碟子注射液主要成分是腺昔及黃酮，可抑 制血小板聚集，提高纖溶酶活性，減少血栓形成， 擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)。長(zhǎng)春西汀、舒張腦血管平滑肌，擴(kuò)張血管，緩解腦血 管痙攣，蟠加腦（缺血部位）血流量：降低血液黏稠 度,抑制血小板聚集,改善微循環(huán)：保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。 用藥監(jiān)護(hù)：多次查大便隱血，是否有消化道出血。 監(jiān)護(hù)結(jié)果：大便隱血陰性2012-05-07：尿常規(guī):大便常規(guī)、隱血未見明顯異常。 心電圖示：左前分支傳導(dǎo)阻滯：超聲示：雙側(cè)頸總動(dòng) 脈斑塊形成，右側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中膜增厚，右椎動(dòng)脈 阻力指數(shù)增高。左室舒張順應(yīng)性降低,右腎囊腫,前 列腺增大伴鈣化。胸片示：心臟左室輕大，主動(dòng)脈迂 曲擴(kuò)張c經(jīng)顱TCD

10、：雙側(cè)大腦中前后動(dòng)脈血流速度減 低,基底動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈血流速度減低。葡萄糖6.3 t mmol/L谷草轉(zhuǎn)氨的44 t U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酣101 t U/L,給予還原性谷胱甘肽保肝，擬或查血糖。用藥分析:還原形谷胱甘肽、具有改善患者自覺癥狀， 加強(qiáng)肝臟解毒功能及保護(hù)肝細(xì)胞、升高白細(xì)胞等作用 2012-05-13：患者訴胃部不適。用藥分析：丁咯地爾：木品為a腎上腺素能受體抑 制劑，可松池血管平滑肌，擴(kuò)張血管，減少管阻 力，并有較弱的鈣拮抗作用。另外，木品還具有 改善紅細(xì)胞變形性、抑制血小板聚集，改善微循 環(huán)，增加所氧分樂的作用。經(jīng)肝臟代謝清除，肝 腎功能不全者及正在服用降壓藥患者應(yīng)慎用。復(fù)方氫氧化

11、鋁片用于緩解胃酸過多引起的胃痛、胃灼 熱感（燒心）、反酸，也可用于慢性胃炎。1 服藥 后一小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免服用其他藥物，因氫氧化鋁可與其 他藥物結(jié)合而降低吸收，影響療效。2 木品與腸溶 片同服，可使腸溶片加快溶解，不應(yīng)同用，嚼碎后服c 用藥監(jiān)護(hù)：查看是否為嚼碎后吞下 監(jiān)護(hù)結(jié)果：是嚼碎后吞下2012-05-21:患者今日血壓160/90irmHg,于今日給 予非洛地平緩釋片5mg qdo 用藥分析：非洛地平緩釋片用藥監(jiān)護(hù)：常測(cè)量血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果：血壓逐漸下降2012-05-070. 9%NS 250ml+還原型谷胱甘肽2.4g iv30gtt qd2012-05-212012-05-130. 9%NS

12、250ml- 丁 咯地爾 200mg iv30gtt qd2012-05-272012-05-13復(fù)方氫氧化鋁片3片1次2012-05-132012-05-21非洛地平緩釋片5mg qn2012-05-273、出院帶藥情況及病員用藥教育處方內(nèi)容病員用藥教育出院帶藥：阿司匹林腸溶片100mg 1盒蘭索拉喋片151ng 2盒非洛地平緩釋片5mg 2盒茴拉西坦片0. 1g 2盒定服藥，加量或減量對(duì)疾病都有影響。激動(dòng)可使血壓升高，練習(xí)說話，改善 吐詞不清現(xiàn)象。司匹林腸溶片有預(yù)防再次梗塞的作用，但有致胃粘膜損害作用，蘭索拉哇片 可通過抑酸保護(hù)胃粘膜。洛地平緩釋片服用超量，發(fā)生血壓降低過快，可現(xiàn)頭暈、心慌

13、等現(xiàn)象。拉西坦片能改善腦功能。時(shí)多飲水4、藥物治療方案簡(jiǎn)述及評(píng)價(jià)一、治療方案小結(jié)入院前8小時(shí)不明原因出現(xiàn)吐詞不清，頭暈不適，無吞咽困難及飲水嗆咳，可站立行走，無頭痛，無視物旋轉(zhuǎn), 無意識(shí)障礙，無四肢抽搐及大小便失禁，無咳嗽咳痰，無心累氣促，無惡心嘔吐。2001年有腦梗塞病史，遺留 有左側(cè)肢體無力。睡眠欠佳。有高血壓、腦梗塞疾病史。體溫36.4：脈搏78次/分：呼吸19次/分：血壓左 15O/85mmHg,右155/90mmHg：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及 病理性雜音，血管：無雜音，雙肺叩呈清音，呼吸音粗，未聞及干濕啰音，鼻唇溝不相等左淺，吹哨異常左小

14、 于右，聳肩：異常左側(cè)無力，轉(zhuǎn)頸：異常右轉(zhuǎn)無力，伸舌偏向：偏左，舌肌力：異常左側(cè)減低，快復(fù)輪替動(dòng)作: 左異常緩慢，步態(tài)：異常欠穩(wěn).，淺感覺：異常左側(cè)肢體觸痛覺稍減退肱二頭肌反射（頸56）,左：減弱，肱 三頭肌反射（頸68）,左：減弱，梳骨膜反射（頸5-6）,左：減弱。膝反射（腰24）：左：遲鈍。踝反射 （IM1-2）：左：減弱。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：2012-05-06:血常規(guī)，肌鈣蛋白.凝血時(shí)間均正常，生化：Glu 63 t mmol/L AST 44 t U/L , ALT 101 t U/Lo 2012-05-07：尿常規(guī)；大便常規(guī)、隱血未見明顯異常。 2012-03-13： ALT46U/L, Glu： 6.3mmoI/L, TG 1.83 t mmol/L, HDL0.78 I mmol/L。2012-05-07 特殊檢查： 心電圖示：左前分支傳導(dǎo)阻滯：超聲示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成，右側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中膜增厚，右椎動(dòng)脈阻力 指數(shù)增高。左室舒張順應(yīng)性降低，右腎囊腫，前列腺增大伴鈣化。胸片示：心城左室輕大，主動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張。 經(jīng)顱TCD:雙側(cè)大腦中前后動(dòng)脈血流速度減低，基底動(dòng)脈、雙側(cè)推動(dòng)脈血流速度減低。結(jié)合病情及輔助檢查：改 善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗血小板聚集、降壓、營(yíng)養(yǎng)腦等治療。病情好轉(zhuǎn)，與2012-05-27出院。二、治療