胰腺炎的發(fā)病機(jī)制

1、胰腺炎的發(fā)病機(jī)制本病主要由胰腺組織受胰蛋白酶的自身消化作用。在正常情況下，胰液內(nèi)的胰蛋白酶原無(wú)活性，待其流入十二指腸，受到膽汁和腸液中的腸激酶(enterodinase ) 的激活作用后乃變?yōu)橛谢钚缘囊鹊鞍酌?，方具有消化蛋白質(zhì)的作用。胰腺炎時(shí)因某些因素(下述)激活了胰蛋白酶， 后者又激活了其它酶反應(yīng)，如彈性硬蛋白酶( elastase ) 及磷脂酶A( phospholipaseA ) ，對(duì)胰腺發(fā)生自身消化作用，促進(jìn)了其壞死溶解。已查出在胰腺腺泡的酶原顆粒中含有高濃度的彈性硬蛋白酶，在胰腺分泌液中含有無(wú)活性的該酶前體，后者可被胰蛋白酶激活而能溶解彈性組織，從而破壞血管壁及胰腺導(dǎo)管。另外， 胰蛋

2、白酶對(duì)由脂蛋白構(gòu)成的細(xì)胞膜及線粒體膜并無(wú)作用，而胰液中的磷脂酶 A被脫氧膽酸激活后，作用于細(xì)胞膜和線粒體膜的甘油磷脂，使之分解變?yōu)槊撝崧蚜字?，亦稱溶血卵磷脂(lysolecithin ) ，后者對(duì)細(xì)胞膜有強(qiáng)烈的溶解作用，可溶解、破壞胰腺細(xì)胞膜和線粒體膜的脂蛋白結(jié)構(gòu)，致細(xì)胞壞死。脂肪壞死也同樣先由胰液中的脫脂酸卵磷脂溶解、破壞了脂肪細(xì)胞膜后，胰脂酶才能發(fā)揮作用。急性胰腺炎時(shí)胰酶被激活的原因概括如下。1. 十二指腸壺腹部的阻塞引起膽汁返流(biliaryreflux )總膽管和胰管共同開(kāi)口于十二指腸壺腹部，返流的膽汁可進(jìn)入胰管(共道說(shuō))， 將無(wú)活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，再誘發(fā)前述一系列酶反

3、應(yīng)引起胰腺的出血、壞死。引起十二指腸壺腹部阻塞的原因有膽石、蛔蟲、 暴飲暴食引起的壺腹括約肌痙攣及十二指腸乳頭水腫等。后二種原因也可使十二指腸液進(jìn)入胰內(nèi)。2. 胰液分泌亢進(jìn)使胰管內(nèi)壓升高暴飲暴食，酒精的刺激使胃酸及十二指腸促胰液素secretin 分泌增多，進(jìn)而促進(jìn)胰液分泌增多，造成胰管內(nèi)壓增高。重者可導(dǎo)致胰腺小導(dǎo)管及腺泡破裂，放出內(nèi)生性活素，激活胰蛋白酶原等，從而引起胰腺組織的出血壞死。3. 腺泡細(xì)胞直接受損( 可能原因) 創(chuàng)傷、 缺血、 病毒感染或藥物毒性作用等可直接損害腺泡細(xì)胞使胰蛋白酶滲出，發(fā)生胰腺炎。在急性胰腺炎的實(shí)際發(fā)病上很可能是上述兩種因素的綜合作用，即胰液分泌亢進(jìn)和不全阻塞并存

4、。 近年又注意到受細(xì)菌感染的膽汁可破壞胰管表面被覆的粘液屏障，強(qiáng)調(diào)了膽道感染在本病發(fā)生上的重要性。一急性胰腺炎急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周圍組織所引起的急性炎癥，主要表現(xiàn)為胰腺呈炎性水腫、出血及壞死，故又稱急性出血性胰腺壞死(acutehemorrhagicnecrosisofpancreas ) ，好發(fā)于中年男性，發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部劇烈疼痛并可出現(xiàn)休克。1. 病因表現(xiàn)(1) 膽道疾病。膽囊炎，膽石癥等等。(2) 酗酒和暴飲暴食。(3) 十二指腸乳頭部病變。十二指腸潰瘍或炎癥。(4) 其他因素：流行性腮腺炎，病毒性肝炎，腹腔手術(shù)，腹部外傷，某些藥物也可

5、引起胰腺炎發(fā)作。2. 病變表現(xiàn)按病變表現(xiàn)不同，可將本病分為急性水腫性(或間質(zhì)性)胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。急性水腫性(間質(zhì)性)胰腺炎較多見(jiàn)，約占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬，間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無(wú)出血。本型預(yù)后較好，經(jīng)治療后病變常于短期內(nèi)消退而痊愈。少數(shù)病例可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙猿鲅砸认傺?。急性出血性胰腺炎較少見(jiàn)。本型發(fā)病急劇，病情及預(yù)后均較水腫型嚴(yán)重。病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴有輕微炎癥反應(yīng)。肉眼觀，胰腺腫大，質(zhì)軟，出血，呈暗紅色，分葉結(jié)構(gòu)模糊。胰腺、大網(wǎng)膜及腸系膜等處散在混濁的黃白色斑點(diǎn)狀或小塊狀

6、的脂肪壞死灶。壞死灶是由于胰液溢出后，其中的脂酶將中性脂肪分解成甘油及脂肪酸，后者又與組織液中的鈣離子結(jié)合成不溶性的鈣皂而形成。鏡下， 胰腺組織呈大片凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊不清，間質(zhì)小血管壁也有壞死，這是造成胰腺出血的原因。在壞死的胰腺組織周圍可見(jiàn)中性及單核細(xì)胞浸潤(rùn)?；颊呷缍蛇^(guò)急性期，則炎性滲出物和壞死物逐漸被吸收，局部發(fā)生纖維化而痊愈或轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺住２∏榉诸惣毙砸认傺卓煞譃槠胀ㄐ秃蛪乃莱鲅?。壞死出血型較少見(jiàn)，但病情嚴(yán)重，死亡率高。3. 臨床病理1. 休克患者常出現(xiàn)休克癥狀。引起休克的原因可有多種，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起劇烈疼痛；胰腺組織及腹腔內(nèi)出血；組織壞死，蛋白質(zhì)分解引起的機(jī)

7、體中毒等。休克嚴(yán)重者搶救不及時(shí)可以致死。2. 腹膜炎由于急性胰腺壞死及胰液外溢，常引起急性腹膜炎。3. 酶的改變胰腺壞死時(shí)，由于胰液外溢，其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并從尿中排出。臨床檢查常見(jiàn)患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高，可助診斷。4. 血清離子改變患者血中的鈣、鉀、 鈉離子水平下降。血鈣下降的原因，近年研究認(rèn)為急性胰腺炎時(shí)胰腺a細(xì)胞受刺激，分泌胰高血糖素( glucagon ),后者能使甲狀腺分泌降鈣素，抑制鈣自骨質(zhì)內(nèi)游離，致使胰腺炎時(shí)因脂肪壞死而消耗的鈣得不到補(bǔ)充而發(fā)生血鈣降低。血鉀、鈉的下降可能因持續(xù)性嘔吐造成。4. 救護(hù)措施(1) 發(fā)病后立即禁食禁水，否則會(huì)加重病情。待

8、腹痛消失、體溫正常后逐漸恢復(fù)飲食，以少量流食開(kāi)始，禁肉類和蛋白類飲食。如進(jìn)食引起病情復(fù)發(fā)，說(shuō)明還得繼續(xù)禁食禁水。(2) 有效地止痛，并抑制胰腺分泌消化酶。阿托品毫克，肌肉注射；鎮(zhèn)痛新 30 毫克肌肉注射；安痛定，苯巴比妥均可應(yīng)用。重癥患者可用杜冷丁100 毫克肌肉注射。%普魯卡因生理鹽水 500 毫升靜滴。(3) 腹脹明顯的，給予下胃管胃腸減壓。(4) 當(dāng)病人出現(xiàn)四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降等休克征象時(shí)，要設(shè)法保暖，抬高下肢，盡快送醫(yī)院搶救。(5) 出血壞死型胰腺炎可經(jīng)手術(shù)清除壞死胰腺組織或進(jìn)行腹腔灌洗，以減輕對(duì)組織的損傷。(6) 中藥清胰腸治療普通型胰腺炎效果好。可選用。以免轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎。

9、5. 治療方法根據(jù)臨床表現(xiàn)及分型，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。非手術(shù)治療急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無(wú)感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。禁食、鼻胃管減壓持續(xù)胃腸減壓，防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動(dòng)力藥可減輕腹脹。補(bǔ)充體液，防治休克全部病人均應(yīng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)和熱量，以維持循環(huán)穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡。預(yù)防出現(xiàn)低血壓，改善微循環(huán)，保證胰腺血流灌注對(duì)急性胰腺炎的治療有益。解痙止痛診斷明確者。發(fā)病早期可對(duì)癥給予止痛藥( 哌替啶 ) 。 但宜同時(shí)給解痙藥( 山莨菪堿、阿托品 ) 。禁用嗎啡，以免引起Oddi 括約肌痙攣。抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑 胃管減壓、H2受體阻滯劑如西咪替?。⒖鼓憠A能藥（如山蔗苦堿、阿托品）

10、、生長(zhǎng)抑素等，但后者價(jià)格昂貴，一般用于病情比較嚴(yán)重的病人。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有定的抑制胰蛋白酶的作用。營(yíng)養(yǎng)支持早期禁食.主要靠完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。當(dāng)腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕后可恢復(fù)飲食。除高脂血癥病人外，可應(yīng)用脂肪乳劑作為熱源?？股氐膽?yīng)用早期給予抗生素治療，在重癥胰腺炎合并胰腺或胰周壞死時(shí)，經(jīng)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素或選擇性經(jīng)腸道應(yīng)用抗生素可預(yù)防因腸道菌群移位造成的細(xì)菌感染和真菌感染。中藥治療在嘔吐基本控制的情況下通過(guò)胃管注人中藥，注入后夾管2 小時(shí) 常用如復(fù)方清胰湯加減：銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、紅花、生大黃（ 后下 ） 。也可單用生大黃15g胃管內(nèi)灌注。每

11、天2 次。腹腔滲出液的處理急性胰腺炎的腹腔滲出液含有多種有害物質(zhì)，可致低血壓、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改變等。在重癥胰腺炎中，一般認(rèn)為腹腔滲出液可自行吸收。如腹脹明顯，腹腔滲出液多者應(yīng)作腹腔灌洗。手術(shù)治療胰腺膿腫，胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎的手術(shù)治療指征包括：診斷不確定繼發(fā)性的胰腺感染合并膽道疾病雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。繼發(fā)性胰腺感染手術(shù)的兩種主要方式剖腹清除壞死組織，放置多根多孔引流管，以便術(shù)后持續(xù)灌洗.然后將切口縫合。剖腹清除壞死組織、創(chuàng)口部分敞開(kāi)引流術(shù)。經(jīng)腹途徑容易顯露，尤其采用上腹橫切口更易術(shù)中顯露和操作。術(shù)中清除充滿組

12、織碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織，不作規(guī)則性胰腺切除術(shù)，避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周游離松動(dòng)并沖洗，區(qū)域引流要充分，放置多根引流管以備術(shù)后灌洗。創(chuàng)口部分敞開(kāi)引流，除引流充分外，尚便于術(shù)后多次清除繼續(xù)壞死的胰腺組織。水中可同時(shí)行胃造瘺、空腸造瘺（ 用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持） 及膽道引流術(shù)。偶有單發(fā)膿腫或感染性胰腺假囊腫可采用經(jīng)皮穿刺置管引流治療。膽源性胰腺炎的處理在重癥膽源性胰腺炎伴有壺腹部嵌頓結(jié)石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期 （72 小時(shí)內(nèi) ） 手術(shù)，解除膽道梗阻，取出結(jié)石，暢通引流，并根據(jù)病情需要選擇作膽囊切除術(shù)或小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)。在有條件的情況下，可經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi 括約肌切開(kāi)取石，其療效顯著，并發(fā)癥少。如果病人無(wú)膽道梗阻或感染，應(yīng)行非手術(shù)支持治療，待病情緩解后，于出院前作擇期膽道手術(shù)，以免出院后復(fù)發(fā)。部分病人可能在住院期間自行排石，勿需再手術(shù)。也可選擇在急性胰腺炎治愈后2 4 周再入院作膽道手術(shù)。二慢性胰腺炎慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作造成的一種胰腺慢性進(jìn)行性破壞的疾病。有的病例急性期不明顯，癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)即屬慢性。臨床上常伴有膽道系統(tǒng)疾患，患者有上腹痛、脂性瀉，有時(shí)并發(fā)糖尿病。慢性酒精中毒時(shí)也常引起本病。1. 病變?nèi)庋塾^，胰腺呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較硬。切面可見(jiàn)胰腺間質(zhì)纖維組織增生，胰管擴(kuò)張，