第十三章肝臟疾病考試重點總結

1、第十三章肝臟疾病考試重點總結一、解剖生理（一）肝臟分葉及Couinaud分段法1 .肝臟分葉左外葉和右后葉又以段間裂為界，再分成上、下兩段，尾狀葉也分成左、右兩段2 . Couinaud分段法 分8段。以肝裂和門靜脈及肝靜脈在肝內分布為基礎的Couinaud分段法，將肝臟 分為8段：相當于尾狀葉為I段,左外葉為II、IH段，左內葉為IV段,右前葉為V、W1段，右后葉為VI、 VH段。經典例題尾狀葉屬于Couniaud分段的A. I段B. H段c. in 段D. N段E. V段正確答案A3 ,肝臟的血管分布 兩套管道系統(tǒng)。Glisson系統(tǒng)：門靜脈、肝動脈、肝膽管（各自走行及相互關系）。（二）肝

2、臟生理功能肝小葉為基本功能單位,分泌膽汁,具有代謝功能、凝血功能、解毒作用、吞噬或免疫作用、造血及調節(jié)血液循環(huán)。二、肝臟外傷（同腹部外傷單元） 略 三、肝臟的感染（-）細菌性肝膿腫的臨床表現1 .侵入途徑以膽道系統(tǒng)和門靜脈系統(tǒng)為主。2 .臨床表現 寒熱、右上腹痛、納差等表現；肝區(qū)疼痛、肝大、叩痛等體征。3 .致病菌是：以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌為露疝（二）細菌性肝膿腫的鑒別診斷細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀病情急驟嚴重，全身膿毒血癥癥狀明顯病較緩慢，病程較長，但貧血較明顯血培養(yǎng)細菌培養(yǎng)可陽性細菌培養(yǎng)陰隹糞便檢查無特殊發(fā)現可找到阿米巴滋

3、養(yǎng)體膿液性狀黃白色棕褐色膿液培養(yǎng)常為陽性陰性膿腫較小，常為多發(fā)較大，多為單發(fā),多見于肝右葉2.右膈下膿腫二上腹部手術史/腹膜炎+胸痛、右肩牽扯痛+X線膈下液氣平面3.原發(fā)性肝癌二AFP+肝臟進行性腫大、表而凹凸不平，堅硬+肝炎/酗酒等病史4.膽道感染二痛熱黃+肝內無液性暗區(qū)（三）細菌性肝膿腫的外科治療原則支持治療予充分營養(yǎng)，糾正水及電解質平衡紊亂大劑量抗生素首選對大腸、金葡和厭氧有效抗生素再根據藥敏調整手術治療單個(3-5cm)穿刺引流（九版P415）慢性厚壁膿腫可肝葉切除多發(fā)一般不宜手術，較大的也可引流注意事項膿腫已向胸腔破潰者同時引流胸腔膽道感染者同時膽道引流血源性積極處理原發(fā)灶（四）阿米

4、巴肝膿腫的診斷與治療1 .發(fā)病機制2 .診斷大便找阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，結腸鏡檢查、B超定位、穿刺吸膿、血清學檢查等。3 .并發(fā)癥繼發(fā)細菌感染，膿腫破潰。4 .治療（1）非手術治療：抗阿米巴藥物和反復穿刺吸膿.（2）手術治療：閉式引流；切開引流：五項指征（略）：肝葉切除。四、肝囊腫本質良性疾病臨表小囊腫無癥狀，增大可出現壓迫癥狀（餐后飽脹飽張、惡心、嘔吐、右上腹不適和隱痛等） 合并感染一一發(fā)熱寒戰(zhàn)檢查B超首選治療主要手術（囊腫穿刺抽液術、囊腫開窗術、囊腫引流術或囊腫切除術）病變局限于肝的一 葉，也可行肝葉切除術五、肝臟腫瘤（一）原發(fā)性肝癌*病因病毒性月亞炎最多見病理大小分微小肝癌直徑W2cm小肝

5、癌>2, W5cm大肝癌>5, WlOcm巨大肝癌>10cm組織學肝細胞型（我國最常見）膽管細胞型混合型轉移途徑肝內轉移（最多）和肝外轉移，肝外轉移包括血行轉移（多到肺），淋巴轉移（肝門），種植轉移臨床表現癥狀肝區(qū)疼痛最為常見C若腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩背部急腹癥腫瘤破裂導致，甚至休克全身癥狀消瘦、乏力、食欲減退、消化不良癌旁綜合征癌導致內分泌紊亂，如最常見的類型是低血糖癥和紅細胞增多癥體征肝大進行性肝大為最常見的特征性體征肝硬化體征腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等轉移鎖骨上淋巴結腫大并發(fā)癥肝性昏迷終末期的并發(fā)癥上消出血門脈高壓癥引起其它癌結節(jié)破裂、繼發(fā)感染輔助

6、檢查狂PAFP對流法陽性或放射免疫法400 ug/L,持續(xù)4周以上，或AFP，200 ug/L,持續(xù)8周 以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者B超肝癌鯉的首選檢查方法肝穿確診肝癌其它CT. MRI （術前確定腫瘤位置用）、肝動脈造影鑒別診斷原發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌肝外癌腫病史無有肝炎病史常有多無肝硬化表現常有多無CEA不高升高影像學單發(fā)或多發(fā)多發(fā)孤立邊界清楚，超聲“牛眼征”AFP陽性多陰性（除胃、胰腺癌繼發(fā)的肝癌）治療HCC分期|j5cmI lajB I治療選擇手術切除消融PS 3-4Child-Pugh A/BChild-PughC有無有無>1個>5cjt

7、i| IV期 |Hb期工b期?廢TAZE手本切除手術切除全身治療（索拉非尼 /WLFHM 等） 手術切除全身治療（索拉非尼付1峻1等）手術切除全身治療（索拉非尼等）；PS 0-2ina期I 1n工b期J JT組E消押-3>3 cm對癥支持舒緩療護肝移植（UCSF）放療3放療圖肝癌臨床分期及治療路線圖原發(fā)性肝癌的手術適應證（1）全身情況良好，無心、肺、腎功能障礙，臨床分期屬I、II期。（2）肝功能代償良好。（3）病變局限，估計切除后剩余肝臟能夠代償，目前一般認為，在不合并肝硬化者肝臟切除量不能超 過70船中度肝硬化者不超過50%,而對嚴重肝硬化不能行肝葉切除術者，可行局部切除替代規(guī)則性的肝

8、葉 切除術。（4）腫瘤未侵犯第1、第2肝門：或腫瘤雖然侵犯門靜脈或下腔靜脈，但有進行手術處理的經驗和條 件。（5）在行積極非手術治療之后，腫瘤明顯縮小，全身情況良好者。（6）行腫瘤根治性切除后復發(fā)的患者符合以上條件者。九版外科學P419肝移植的米蘭標準（補）：單個腫瘤V5cm, 2個或3個腫瘤，直徑均V3cm,無血管侵犯或肝外轉移。（二）肝臟良性腫瘤的臨床表現與治療1 .海綿狀血管瘤（1）臨床表現：腫瘤較小時無癥狀：腫瘤增大后可有壓迫癥狀，如上腹不適、腹脹、腹痛、食欲減退、 惡心等。腫瘤破裂可出現失血性休克或急腹癥表現。也可在肝內形成動靜脈瘞，導致回心血量增多，引起 充血性心力衰竭。（2）治療

9、：肝切除術是治療的最有效方法，可根據病變范圍采取肝部分切除或肝葉切除術。2 .肝腺瘤（1）臨床表現：常見于女性患者，80%以上有口服避孕藥史。腫瘤較小無明顯癥狀。腫瘤增大可引起 壓迫癥狀，如上腹不適、食欲減退、惡心等。腫瘤內出血可出現腹痛、黃疸、發(fā)熱等。腫瘤破裂出血可致 失血性休克。（2）治療：手術治療，根據病變范圍采取肝部分切除或肝葉切除術。六、肝包蟲?。?）病困棘球蝴寄生在肝臟引起的寄生蟲病。（二）臨床表現與診斷病史（牲畜接觸史）、體征、Casoni試驗、補體結合試驗、B超：嚴禁診斷性穿刺、（三）并發(fā)癥囊腫繼發(fā)感染和囊腫破裂。（四）治療方法以手術治療為主。原則為徹底清除內囊，防止囊液外溢，

10、消滅外囊殘腔和預防感染。豚詡經典例題肝膿腫自行穿破后，下列哪項后果最嚴重A.穿入心包腔：心臟壓塞B.穿入胸腔：膿胸C.穿入膽管：膽道感染D.穿入腹腔：腹膜炎E.穿入膈下：膈下膿腫正確答案A有關肝臟的作用，以下哪項不正確A.分泌膽汁B.代謝作用C.凝血功能D.解毒功能E.氧合功能正確答案E肝癌與肝膿腫鑒別最容易混淆的征象是A.右上腹部腫塊B.發(fā)熱C.肝區(qū)疼痛D.肝癌壞死液化E.貧血正確答案D細菌性肝膿腫最常見的病因A.壞疽性闌尾炎B.慢性結腸炎C.膽道感染D.疳腫E.胃十二指腸潰瘍穿孔正確答案C肝棘球坳病的并發(fā)癥中下列哪一項不正確A.囊腫繼發(fā)感染B.囊腫破裂C.囊腫支氣管髏D.過敏性休克E.腦部轉移正確答案E不屬于肝棘球蜘病的臨床特征是A.男性、青壯年較多見B.有牧區(qū)工作或牛羊接觸史C.常為多發(fā)性，侵及兩肝D.超聲波探查包塊為囊性E.皮內過敏試驗常為陽性正確答案C男，44歲。肝區(qū)疼痛