犬貓子宮卵巢摘除術(shù)

1、犬貓子宮卵巢摘除術(shù)Canine and Feline Ovariohysterectomy(Spay)惠光家畜醫(yī)院黃文騫翻譯和整理一.前言:犬貓子宮卵巢摘除術(shù)對(duì)一個(gè)小動(dòng)物臨床開業(yè)醫(yī)師而言，可說是一個(gè)很重要也很常做的手術(shù)，也是許多腹腔手術(shù)的基本技術(shù)，因?yàn)槠浼夹g(shù)有某種程度上之難度，所以在臨床上實(shí)際操刀時(shí)，每一個(gè)醫(yī)師都有其獨(dú)家秘技，例如學(xué)習(xí)人醫(yī)做的所謂結(jié)扎手術(shù)，雖然手術(shù)起來比較簡(jiǎn)單迅速和安全，但是我們從解剖生理學(xué)觀點(diǎn)來看這個(gè)問題，一般而言，人的輸卵管比較長(zhǎng)，所以做輸卵管結(jié)扎來避孕，并維持正常的生理功能和性生活，站在人道上來說比較合情合理。犬貓的節(jié)育手術(shù)，站在解剖學(xué)的觀點(diǎn)上來談，犬貓之輸卵管很短，子宮

2、又成"Y"字型，如果要做輸卵管結(jié)扎，輸卵管的位置很深手術(shù)的困難度比較高，卵巢深度也很深，因此臨床醫(yī)師一般都做兩邊子宮角結(jié)扎切斷，手術(shù)比較簡(jiǎn)單容易，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過臨床考驗(yàn)，若僅結(jié)扎而未切斷子宮角，時(shí)常會(huì)有再生小狗的病例，很多醫(yī)師干脆就把兩邊子宮角切斷以防止受孕，這許多種方法手術(shù)后犬貓雖然達(dá)到節(jié)育效果但是都還會(huì)發(fā)情，狗在發(fā)情期引來一大堆公犬，貓?jiān)诎l(fā)情期還是會(huì)不斷的叫春，直到交配后才會(huì)停止，對(duì)畜主造成很大的困撓，比較愛動(dòng)物的畜主會(huì)要求醫(yī)師再做第二次手術(shù)，把子宮卵巢摘除掉；當(dāng)然在臨床上，我們也常看到結(jié)扎手術(shù)后之子宮蓄膿癥、子宮積水、卵巢囊腫的病例，如果當(dāng)時(shí)手術(shù)時(shí)把子宮卵巢完全拿掉就不

3、會(huì)有這些麻煩了。應(yīng)一些同業(yè)們的要求，我們?cè)侔堰@個(gè)手術(shù)詳細(xì)的復(fù)習(xí)一次。在美國(guó)或歐洲等先進(jìn)國(guó)家，都規(guī)定要把子宮卵巢摘除，現(xiàn)在我們政府農(nóng)委會(huì)也有相同的規(guī)定，為了趕上世界潮流和本島實(shí)際上之需要，我們就再來討論這個(gè)專題，希望對(duì)大家會(huì)有幫助，把這個(gè)臨床最常做的手術(shù)詳細(xì)的復(fù)習(xí)，希望大家手術(shù)時(shí)會(huì)更得心應(yīng)手，每一個(gè)病例都做得非常成功。二.犬子宮卵巢之外科解剖 犬的子宮是由子宮頸、子宮體和兩個(gè)子宮角所組成，它是成管狀之Y字形器官，其頭側(cè)方和輸卵管，后側(cè)方和陰道相通。子宮系膜(廣韌帶)和卵巢系膜將子宮和卵巢連接在腹壁之背側(cè)面，卵巢支持韌帶將卵巢固定在最后第一和第二肋骨中腹側(cè)三分之一位置，位于腹膜之兩折層之

4、間，和腎臟尾側(cè)端之夾膜與腹膜混合在一起。卵巢子宮韌帶把卵巢和子宮角頭側(cè)端連接在一起，繼續(xù)連接子宮圓韌帶，往尾側(cè)連經(jīng)子宮系膜之側(cè)面腹膜折層。圓韌帶穿過鼠蹊管停止于外陰部附近。子宮動(dòng)脈和靜脈之血液供應(yīng)子宮體和子宮角；卵巢動(dòng)靜脈血液供應(yīng)卵巢，卵巢動(dòng)脈起源于后大動(dòng)脈，左邊的卵巢靜脈流入左邊的腎靜脈，右邊的卵巢靜脈流入后(腔)大靜脈。貓的子宮卵巢解剖除下列幾點(diǎn)外都和犬相似1).卵巢靜脈比較明顯。 2).輸卵管系膜環(huán)繞卵巢，其結(jié)締組織比較少，是透明的。 3).輸卵管比較明顯。 4).子宮系膜和輸卵管系膜含很少或無(wú)脂肪。 5).圓韌帶比較不明顯并和子宮系膜非常接近。三.子宮卵巢摘除術(shù)之指標(biāo)選擇性的絕育最常見

5、，通常為治療一些我們所知道的子宮和卵巢的疾病而摘除子宮和卵巢，例如卵巢囊腫、子宮蓄膿、子宮扭轉(zhuǎn)、子宮下垂和子宮破裂；也可以用于防止再發(fā)性之陰道增生；動(dòng)物患有糖尿病或子癇，可做本手術(shù)來防止賀爾蒙之改變，因?yàn)檫@種改變可能會(huì)影響到藥物的作用。一般習(xí)慣而言，犬貓做本手術(shù)的年齡大約六個(gè)月齡左右，也就是剛好在第一次發(fā)情前后。第一次發(fā)情前做子宮卵巢摘除術(shù)，可降低發(fā)生乳腺腫瘤的機(jī)率到0.5%以下；第一次發(fā)情后做手術(shù)，則乳腺腫瘤發(fā)生之危險(xiǎn)率會(huì)增加到8%；經(jīng)兩次發(fā)情后做手術(shù)，危險(xiǎn)率增加至26%；兩歲半以上做本手術(shù)，則沒有防止發(fā)生乳腺腫瘤的功效。貓沒有做子宮卵巢摘除，發(fā)生乳癌的危險(xiǎn)機(jī)率是手術(shù)過貓的七倍。在一些人的小

6、區(qū)，他們所飼養(yǎng)的仔犬或小貓，都在8-12周齡做去勢(shì)，沒有任何報(bào)告有負(fù)面作用，提倡在二個(gè)月齡把犬貓去勢(shì)的人指出，這時(shí)手術(shù)對(duì)動(dòng)物之緊迫比較小，所需的手術(shù)時(shí)間也比較短。非常早期的子宮卵巢摘除后，有可能大大增加發(fā)生陰道和外陰部增生的機(jī)率，因而導(dǎo)至陰部周圍皮膚炎。還有青少年行為永遠(yuǎn)存在。我們不推薦太早做中性化手術(shù)的原因，是會(huì)有得犬瘟熱和其它傳染病的危險(xiǎn)，因?yàn)樽腥妥胸垷o(wú)移行抗體或預(yù)防注射的保護(hù)。四.手術(shù)技術(shù)腹部正中線切開最常被使用，年輕犬(第一次發(fā)情以前)和貓，大約在臍部尾側(cè)方向離臍部2-2.5cm開始下刀，向恥骨方向延伸4-8cm長(zhǎng)(如下左圖)；發(fā)情過之成熟犬，切線可從臍部開始，向尾側(cè)方大約延伸4-8

7、cm長(zhǎng)(如下右圖)。大狗、懷孕犬和子宮蓄膿癥的動(dòng)物可能切割線要長(zhǎng)一點(diǎn)。 腹部正中線切開是腹腔臟器手術(shù)最常被采用的開刀法，首先用拇指和中指將切割部位皮膚向兩邊繃緊，然后在腹中線如上圖位置切開皮膚，維持相同的皮膚緊張力繼續(xù)切開皮下組織，直到看得到發(fā)亮的腹直肌肌膜(如下圖)：  用銳利的剪刀將皮下組織從腹直肌肌膜上分離大約1-2cm露出白線，皮膚和皮下組織之切創(chuàng)長(zhǎng)度之兩端必需比預(yù)備要切開之白線多1cm，用有鉤鑷子挾住白線拉高，用手術(shù)刀刀口向術(shù)者在白在線切一個(gè)小傷口通過白線(如下圖)：從白線切口插入一支有鉤鑷子將腹壁撐高，然后將切口往頭側(cè)方和尾側(cè)方延伸切開，腹面之腸系膜(鐮狀韌帶)

8、用手指撕掉，就可以進(jìn)腹腔去手術(shù)，您必須特別注意不要傷到脾臟，脾臟剛好在腹壁下深一點(diǎn)的地方。五.閹割技術(shù)腹壁用有鉤鑷子拉高，用Covault spay hook放入右邊子宮角部位(如下左圖)，母犬如果用spay hook在整個(gè)右半部腹腔掃鉤，通常你會(huì)先鉤到右側(cè)圓韌帶，然后沿著圓韌帶找到右子宮角(如下右圖)，在貓而言，子宮角位于膀胱之背側(cè)和下降結(jié)腸之腹側(cè)方。 用紗布?jí)|手抓住子宮角往尾側(cè)中間方向拉動(dòng)，露出子宮卵巢韌帶，用中型止血鉗Carmalt clamp(貓用Halsted mosquito forceps)挾住該韌帶(如下圖)。當(dāng)你把Carmalt forceps往尾側(cè)中間方向繃緊時(shí)，

9、就可以用手指撕裂或拉斷支持韌帶(如下圖)，支持韌帶斷掉后就可以放開鉗子。  卵巢支持?jǐn)嗔押缶涂梢砸苿?dòng)卵巢，這時(shí)就可以從卵巢系膜分開子宮系膜(如下圖)。分開的位置，犬是在通到子宮角之卵巢動(dòng)脈分支的后方；貓是在明顯的卵巢靜脈后方。分開子宮系膜和卵巢系膜后，在子宮卵巢韌帶之位置橫向挾上第一支鉗子挾住所有組織(如下圖)。  另外兩支鉗子橫向挾在卵巢下方之卵巢系膜(卵巢動(dòng)靜脈)位置(如下圖)，兩支鉗子彼此成180度并確定挾住卵巢蒂部，當(dāng)鉗子放松時(shí)彼此不可混淆不清。卵巢蒂部要用兩個(gè)連續(xù)結(jié)扎，切斷以前一定要結(jié)扎好。選擇一條適當(dāng)大小之可吸收線，在卵巢蒂部下方鉗子的下面繞過整個(gè)卵巢蒂部先做一

10、個(gè)松松的結(jié)，放松并拿掉該鉗子，把結(jié)置于剛被鉗子挾過之位置扎緊，用相同之方法扎好中間鉗子之位置(如下圖)。兩個(gè)結(jié)都扎好后在兩個(gè)結(jié)和卵巢之間再挾上一支鉗子，在卵巢和鉗子間先用一個(gè)指頭導(dǎo)引，然后用剪刀剪斷(如下圖)。 犬要切開卵巢囊檢查整個(gè)卵巢是否完全切除(如下圖)，貓不需要切開透明卵巢囊就可以檢查卵巢。用一支小止血鉗箝住卵巢系膜之邊緣，放開中型鉗檢查卵巢系膜是否有出血(如下圖)，如果無(wú)出血?jiǎng)t可將卵巢系膜放回腹腔。左邊卵巢依相同方法拿掉。年輕犬和貓，子宮系膜可往尾側(cè)方向撕裂直到子宮動(dòng)脈旁邊。大型犬、妊娠和發(fā)情之犬貓、因子宮疾病而需要做子宮卵巢摘除術(shù)等，我們推薦要做子宮系膜結(jié)扎比較安全(如下

11、圖)。子宮體和血管之結(jié)扎方法和卵巢相同(如下圖)，用一支鉗子挾在子宮頸旁邊，另一支鉗子挾住子宮體以防止血液或子宮內(nèi)滲出液由切口流出來，然后用剪刀剪斷子宮體。用一支小止血鉗挾住結(jié)扎好子宮體打結(jié)處和中型鉗子之間之邊緣處，放開中型鉗并改變位置挾在子宮體末端中間(如下圖)。如子宮和其血管很大，兩邊之子宮血管應(yīng)分開挾住并結(jié)扎(如下圖)另一種改良式穿過子宮體壁血管結(jié)扎方法，介紹給你參考(如下圖A)。如子宮體已經(jīng)感染(子宮蓄膿癥)，殘余之子宮體可用硝酸銀棒或酒精優(yōu)碘消毒(如下圖B)，滅菌之生理食鹽水可阻止硝酸銀之腐蝕作用。六.母犬(貓)腹部正中線切開之縫合通常使用2-0或3-0之可吸收線做簡(jiǎn)單間斷縫合，剛開

12、始從腹部切口之兩端先縫合，然后再縫合中間部位(如上圖左)。如果切線正好在白在線(如上圖A)，縫合時(shí)要縫經(jīng)白線，有沒有把腹直肌縫在一起都可以，鐮狀殘留部不要縫在一起，你只要縫經(jīng)白線鐮狀韌帶連接處就好，縫合時(shí)應(yīng)距離切線邊緣4-5mm，每個(gè)縫線結(jié)之距離5-6mm。如果腹部切線是偏向白線之一邊(如上圖B)，該邊之腹直肌露出來，縫合該邊時(shí)，先把縫針穿過腹側(cè)肌鞘，環(huán)過腹直肌，再穿過背側(cè)之腹直肌腹膜鞘，最后穿過對(duì)邊之白線而縫合之。如果切線沒有切在白在線，正好切在正中線的旁邊(如上圖C)，則背側(cè)之腹直肌和腹膜之肌鞘先用可吸收線簡(jiǎn)單連續(xù)縫合，腹側(cè)腹直肌鞘用簡(jiǎn)單間斷縫合，不要縫到肌肉。尾側(cè)腹部無(wú)背側(cè)之腹直肌鞘，只

13、縫合腹側(cè)之腹直肌鞘即可。如果切線偏離腹部正中線(如上圖D)，由于其腹部肌肉層很薄，在貓之手術(shù)只要縫合腹側(cè)之腹直肌肌鞘即可。皮下組織用可吸收線做簡(jiǎn)單間斷縫合，把內(nèi)皮、皮下脂肪、和腹直肌肌膜縫在一起(如上圖A)。當(dāng)然你也可以做埋入縫合，把結(jié)埋入深處(如上圖B)。如果縫得很好應(yīng)該就不會(huì)留死腔，而皮膚切緣也會(huì)靠在一起并稍微突起(如上圖C)。皮膚可用3-0之不吸收線做簡(jiǎn)單間斷縫合，如你皮下層縫得很好，傷口對(duì)得很整齊，外面皮膚層也可以不必縫合。你也可用皮下連續(xù)縫合，但是好像很容易并發(fā)黏液瘤。七.犬貓子宮卵巢摘除術(shù)之并發(fā)癥子宮卵巢摘除術(shù)和任何腹腔手術(shù)一樣，可能會(huì)有相同的并發(fā)癥。例如：麻醉并發(fā)癥、傷口延遲愈合

14、、縫合壞死、手術(shù)后感染、犬貓自己咬傷傷口感染。一.出血：依研究報(bào)告，子宮卵巢摘除后，出血是最常見的死亡原因，手術(shù)中的出血可能因卵巢血管破裂，其原因是當(dāng)拉斷卵巢支持韌帶和撕裂子宮廣韌帶時(shí)不注意而引起的。子宮血管之出血可能手術(shù)時(shí)過度拉出子宮體而引起，可以加長(zhǎng)切割傷口而使子宮體容易拿出來而避免發(fā)生。血管結(jié)扎不當(dāng)或有缺損之縫合線，可能于手術(shù)中或手術(shù)后引起出血。卵巢蒂部和子宮血管用穿過式縫合結(jié)扎，可避免脫落但不能防止因打結(jié)松脫引起出血。血液凝固病也可能引起出血。檢查出血的來源時(shí)，每一結(jié)扎處都要檢查到，檢查要快而有效率，必需加長(zhǎng)腹部之切割傷口。右邊之卵巢蒂部之尋找方法是用十二指腸系膜拉出空腸，露出右脊柱旁

15、之空間；左邊卵巢蒂部結(jié)扎處之找法是用下降結(jié)腸和其腸系膜去拉出空腸，露出左邊脊柱旁空間。你可發(fā)現(xiàn)卵巢蒂部剛好在腎臟之尾側(cè)方位置。膀胱往腹側(cè)拉開，其尾側(cè)方可看到子宮蒂部正好在膀胱頸和直腸之間。子宮廣韌帶也要檢查其血管是否有出血。手術(shù)后從陰道會(huì)有間歇性血4-16天，是因?yàn)樽訉m血管糜爛或子宮結(jié)扎處周圍感染而引起。子宮血管糜爛最常發(fā)生的原因是子宮體和子宮血管只做一處結(jié)扎；局部感染之發(fā)生，是做血管穿透結(jié)扎時(shí)線穿過子宮內(nèi)腔而引起的。因?yàn)槌鲅赡芎芸炀蜁?huì)變成很嚴(yán)重，所以我們建議你馬上做試探性腹腔切開手術(shù)。子宮血管之出血可能不一定會(huì)流到腹腔，會(huì)往外陰部流出，這時(shí)子宮血管應(yīng)在子宮頸之頭側(cè)方個(gè)別結(jié)扎，然后再結(jié)扎子宮

16、頸。二.再發(fā)情子宮卵巢摘除術(shù)后之再發(fā)情，引起之原因是手術(shù)時(shí)有殘余之卵巢組織。不完全之子宮卵巢摘除所殘余之卵巢組織常常變成囊腫和可能引起再發(fā)情。右卵巢發(fā)現(xiàn)不完全拿掉的情形比左卵巢多。貓如果從側(cè)腹部開刀做子宮卵巢摘除，可能是最常發(fā)生卵巢殘余現(xiàn)象。外陰部腫脹、發(fā)情前期出血和行為改變等都可能發(fā)生，血清黃體素(黃體酮Progesterone)的測(cè)量結(jié)果比卵巢完全摘除的犬貓高，如果還有剩余的一段子宮頸或子宮體，就可能發(fā)生子宮蓄膿癥，尤其最常發(fā)生子宮蒂部蓄膿癥。據(jù)報(bào)告母犬兩卵巢都沒拿掉，發(fā)生子宮蒂部膿瘍的細(xì)菌，大多數(shù)是Brucella canis.診斷和治療再發(fā)情，需要經(jīng)腹部正中線切開做試探性剖腹術(shù)，拿掉殘

17、余之組織，如果在發(fā)情期做手術(shù)，比較容易發(fā)現(xiàn)殘余的卵巢組織。假如卵巢組織埋在脂肪內(nèi)看不到，其有功能那邊的卵巢血管可能會(huì)漲大，卵巢蒂部用鉗子靠近后大動(dòng)脈處挾好，結(jié)扎后把殘余拿出來，最好送去做組織病理學(xué)檢查。三.子宮蒂部蓄膿癥(Uterine stump pyometra)可能發(fā)生在不完全子宮卵巢摘除后之犬貓，其黃體素(黃體酮Progesterone)的來源，可能來自殘余的卵巢組織或外來的黃體酮化合物。子宮蒂部蓄膿癥之預(yù)防方法是手術(shù)時(shí)把子宮角和子宮體完全拿掉。子宮體之結(jié)扎部位剛好在子宮頸的頭側(cè)方。在貓做手術(shù)時(shí)要往后延長(zhǎng)腹部切割線到子宮頸位置。用不吸收線結(jié)扎、不良的無(wú)菌技術(shù)和子宮體留太多不活化組織等，

18、可能引起子宮蒂部發(fā)炎或肉芽腫。使用適當(dāng)之手術(shù)材料、良好之手術(shù)技術(shù)和子宮蒂部用大網(wǎng)膜做包埋，可以把這些并發(fā)癥減到最少。四.漏管形成漏管可能因結(jié)扎之縫合線的炎癥反應(yīng)而形成，漏管從卵巢蒂部或子宮體結(jié)扎處延伸經(jīng)過肌肉層到皮膚，如果是卵巢蒂部結(jié)扎引起，會(huì)在該邊之側(cè)腹部皮膚下面，形成一個(gè)軟軟而很痛的腫脹。如果是子宮體的結(jié)扎部位引起，會(huì)在腹股皺折前、大腿內(nèi)側(cè)、或鼠蹊部出現(xiàn)漏管，間斷性的流出帶血液體或膿汁，如果給抗生素可能停止排出液體，但是抗生素停止使用后，漏管又會(huì)再排液。在一份做子宮卵巢摘除與漏管發(fā)生研究報(bào)告指出，總病例二十個(gè)，都是用不吸收線(絲線或尼龍線)結(jié)扎，有十二個(gè)病例其單側(cè)性漏管起源自卵巢結(jié)扎處，有四個(gè)病例漏管起源自子宮結(jié)扎處。做漏管剝離手術(shù)其幫助不大，最好是做腹部正中線切開之試探性剖腹術(shù)，所有的結(jié)扎蒂部都要檢查，如果結(jié)扎蒂部深埋于反應(yīng)組織內(nèi)，則把整個(gè)腫塊都拿掉。當(dāng)發(fā)炎組織環(huán)繞整個(gè)卵巢蒂部并黏在腎臟上，可能需要做腎臟摘除術(shù)。因黏著導(dǎo)致輸尿管阻塞引起腎水腫，這種情