第4章 重癥監(jiān)護

1、第四章 重癥監(jiān)護 在19世紀50年代戰(zhàn)爭期間，就提出盡可能把需要緊急救治的重傷員集中放置在靠近護士站的地方，并提出手術(shù)后應(yīng)將病人放在與手術(shù)室鄰近的病室內(nèi)，待病人恢復(fù)后再送回病室。（按照檢傷分類的原則來講解）危重病醫(yī)學(xué)以危及生命的急性重癥患者為服務(wù)對象，更多的注意由不同基礎(chǔ)疾病所誘發(fā)單個或多個器官的急性功能衰竭及各器官之間的相互作用，并把器官功能的損傷作為疾病延續(xù)發(fā)展過程中不同階段的組成部分。第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理一、 ICU的設(shè)置1、 ?？艻CU ：如心內(nèi)科CCU（cardiacal care unit） 呼吸內(nèi)科RCU（respiratory care unit）2、 部分綜合ICU：醫(yī)

2、院內(nèi)較大的一級科室組成，如外科，內(nèi)科或麻醉科3、 綜合ICU：一個獨立的臨床業(yè)務(wù)科室，收治院內(nèi)各種危重病人二、 ICU的規(guī)模1、 床位設(shè)置：ICU床位應(yīng)占全院的5%-10%左右，溫度保持在20-22度左右，濕度在50%-60%，面積在25平方。2、 監(jiān)護站設(shè)置：原則上是在所有病床中央，內(nèi)存放各種病例本和檢測記錄3、 人員編制：醫(yī)生：床位=1.5：1 護士：床位=3-4：14、 ICU的裝備：包括檢測設(shè)備和治療設(shè)備第三節(jié) 重癥監(jiān)測技術(shù)一、血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測可分為無創(chuàng)傷和有創(chuàng)傷二大類（一） 心率HR（heart rate）1、 正常值：60100/min，心率可設(shè)上下限報警，在超過極限時

3、4秒鐘可自動報警。2、 意義：判斷心輸出量： 心輸出量=每博輸出量X心率。當心率太快 （160次/分） 或心率太慢時（50次/分），心輸出量會下降。進行性心率減慢是心臟停博的前奏。 計算休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率/動脈收縮壓。正常休克指數(shù)大概是0.5。當休克指數(shù)等于1時，提示失血量在2030%，休克指數(shù)大于1時，提示3050% 估計心肌耗氧： 心率X動脈收縮壓反映了心肌的氧耗情況。正常值應(yīng)該小于12000。如果大于12000提示心臟負荷增加（二） 動脈壓 BP（arterial blood pressure）1、 影響血壓的因素：心排血、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁的彈性血液粘滯度。2、 測量

4、方法： 無創(chuàng)的血壓監(jiān)測：包括袖套和自動兩種 動脈穿刺插管直接監(jiān)測法3、 監(jiān)測血壓的意義 各種影響因素的分析 收縮壓 SBP；各臟器的臨界關(guān)閉壓，如腎臟（70160） 腦血流（80160） 舒張壓 DBP：維持冠狀動脈灌注壓（CPP） CPP=DBP-LVEDP（左心室舒張終末壓） 平均動脈壓（MAP）：MAP=DBP+1/3脈壓，是反映臟器組織灌注良好的指標。正常值為 60 100mmHg（三） 中心靜脈壓（central venous pressure CVP）1、 概念：血壓、心率、尿量和PtcO2雖能反映循環(huán)變化，但缺乏特異性，不能對循環(huán)變化的較復(fù)雜的原因做出鑒別，這時CVP可提供更多的

5、信息。血容量是構(gòu)成CVP的重要因素，但不是唯一因素。除容量外，心血管順應(yīng)性、胸腔壓力、心肌收縮力等對CVP均有影響。這些因素在正常時也許并不重要，但在病理狀態(tài)下可能會變得非常突出，足以影響對容量的判斷。在這種情況下，用CVP判斷容量是不可靠的，其作用主要是被用來評價右心接受容量負荷的潛力。為此，采用一項基于容量-壓力關(guān)系特性的容量負荷試驗。可作為對CVP較高，但仍有心排出量不足臨床表現(xiàn)的病人的治療參考。如果在20min內(nèi)快速輸入500ml液體，CVP升高不明顯，甚至有所下降；同時血壓有所上升、心率下降，即表明病人有絕對或相對的容量不足，并且心臟有繼續(xù)接受大量輸液的潛力；反之，輸液必須慎重。因此

6、，CVP的價值體現(xiàn)在其動態(tài)的變化和觀察中，而不僅僅是某一孤立的數(shù)值。在左、右心協(xié)調(diào)，肺血管阻力正常的情況下，CVP在反映右心功能的同時也可以反映左心的功能。但在危重病人，許多病理因素可以改變上述關(guān)系。因此當CVP增幅較大，甚至確定已經(jīng)發(fā)生右心功能不全，也不宜立即限制輸液，而應(yīng)同時監(jiān)測肺動脈楔壓（PAWP）。較新的觀點認為，右心衰竭如果同時伴有低PAWP和低心排時，可以在保持輸液的同時給予正性肌力藥物，以維持足夠的心排量。原則上，在處理右心的問題時，要同時顧及對左心的影響，并將其放在更重要的位置上?；诖它c，由肺栓塞和肺動脈高壓所導(dǎo)致的右心衰竭卻需要慎重對待。在這類右心衰竭，增加輸液和使用正性肌

7、力藥物并不能如愿以償?shù)卦黾幼笮某溆?，相反卻往往導(dǎo)致右心壓力進一步急劇升高，并嚴重壓迫心室隔向左偏移，或由于心包的限制，從而減少左心室的容量和導(dǎo)致左心排進一步降低，因此對這類右心衰竭限制輸液是適宜的，并且右房壓（RAP）應(yīng)控制在 2 67kPa以內(nèi)。2、 中心靜脈壓的組成部分和影響因素 血容量：靜脈系統(tǒng)容納全身血容量的55%60% 靜脈血管張力 右心室充盈壓，又叫排血能力 靜脈毛細血管壓力（靜脈回心血量） 胸腔和心包內(nèi)壓力3、 正常值與意義中心靜脈壓的正常值為512VcmH2O。意義中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血

8、容量相對過多給予強心藥物，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足（補液試驗）補液試驗4、 適應(yīng)癥：各類大手術(shù)休克心力衰竭血容量不足靜脈高能量營養(yǎng)治療（四） 漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用1、 基本原理：在心室舒張終末，主動脈瓣和肺動脈瓣均關(guān)閉，二尖瓣開放，這樣就在肺動脈瓣到主動脈瓣之間形成了一個密閉的液流內(nèi)腔。則左心室舒張終末壓=肺動脈舒張壓=肺小動脈壓=肺毛細血管契壓，因此左心室舒張終末壓可代表左心室前負荷。2、 適應(yīng)癥：任何形式的左心衰竭循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者用藥指導(dǎo)（正性肌力藥物和擴血管藥物的使用）急性心肌梗塞區(qū)分心愿性和肺源性水腫3、 正常值及意義是反應(yīng)左心功能及

9、其前負荷的可靠指標。當其值267kPa（20mmHg），說明左室功能正常，但應(yīng)限液治療。33340kPa（2530mmHg），提示左心功能嚴重不全，有肺水腫發(fā)生的極大可能。臨床多維持比值在160240kPa （118mmHa）范圍內(nèi)。其值1·07kPa（8mmHg），伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。4、 使用方法插入漂浮導(dǎo)管所得心腔壓力漂浮導(dǎo)管的插入可于病人床旁在無X線透視下進行，或依據(jù)心腔不同部位產(chǎn)生的壓力曲線來判斷導(dǎo)管所在部位。右心房壓力曲線 竇性心律時，右心房壓力曲線（圖791），包括正波，即a、c及v。a波出現(xiàn)于心電圖的P及R波之間，c波在a波的下波

10、；v波與心電圖的T波一致。在無三尖瓣返流的情況下，右心房的a波高度應(yīng)較v波為高，且與右心室的終末舒張壓相似。右心室圖形 漂浮導(dǎo)管自右心房經(jīng)三尖瓣進入右心室，即出現(xiàn)典型的心室壓力曲線（圖791）。右心室壓力圖形呈圓錐形，當心室收縮時，曲線形成高峰，即在心電圖顯示R波后數(shù)毫秒時壓力開始上升，至T波出現(xiàn)后達到最低點，且早期舒張壓較舒張終末壓為低，此與右心房壓力表現(xiàn)類似。 肺動脈壓 肺動脈壓力曲線近似于三角形，在其降支上有一重搏切跡（圖791），以此為標記，可協(xié)助辨認。降支相當于肺動脈瓣的關(guān)閉，早期舒張壓多較舒張末壓為高 肺毛細血管楔壓 肺毛細血管楔壓外形與右心房壓很相近，其壓力平均高度低于肺動脈平均

11、高度，但其低壓經(jīng)常高于右心房。當氣球排氣后，壓力曲線明顯升高即顯示肺動脈的壓力曲線搏動 在解剖上，肺臟可以被理想地劃分為上、中、下三帶。在上帶、肺血管靜脈端壓力（Pv）肺血管動脈端壓力（Pa） <肺內(nèi)壓PA，因此血管呈閉合狀；在中帶，PaPAPv，血流仍不通暢；在下帶，PaPvPA，血管開放。因此如導(dǎo)管插至上，中帶肺血管，將明顯受肺內(nèi)壓影響。只有插入下帶肺血管內(nèi)，才能真正反映血管內(nèi)壓，在X線下，相當于心房水平。5、 測定心輸出量 CO臨床上多采用心臟指數(shù)（CT）來估價心臟的泵功能。心臟指數(shù)心排血量體表面積。正常心臟指數(shù)是2.83.2L（min·m2），指數(shù)在2.02.

12、2L（min·m2 ）以下，臨床將出現(xiàn)心功能低下，若心臟指數(shù)達1.82.0，則可出現(xiàn)休克。臨床常采用肺毛細血管楔壓與心臟指數(shù)的相關(guān)圖（圖793），做為病情評價和治療依據(jù)。若測得的血液動力學(xué)數(shù)據(jù)處在、項限內(nèi)，表明肺毛細血管擴張劑及心肌正性收縮藥物；若處在項限內(nèi)，提示體內(nèi)血容量不足，不宜首先選用血管擴張劑，而應(yīng)快速擴容（包括采用膠體溶液）（五） 心排血量監(jiān)測已知影響心排血量的四個決定因素是：心率、心肌收縮力、心室舒張期容量（即前負荷）、心室射血張力（即后負荷）。測定方法：五創(chuàng)和有創(chuàng)兩種二 心電圖監(jiān)測 ECG（一）臨床意義1、及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常2、心肌缺血或心肌梗塞3、監(jiān)測電解質(zhì)改變4

13、、觀察起博器的功能（三）動態(tài)心電圖三 呼吸監(jiān)測（一）呼吸運動的觀察吸氣運動：只有在吸氣肌收縮時，才會發(fā)生吸氣運動，所以吸氣總是主動過程。膈形狀似鐘罩，靜止時向上隆起，位于胸腔和腹腔之間，構(gòu)成胸腔的底。膈肌收縮時，隆起的中心下移，從而增大了胸腔的上下徑，胸腔和肺容積增大，產(chǎn)生吸氣。膈下移的距離視其收縮強度而異，平靜吸氣時，下移約1-2cm，深吸氣時，下移可達7-10cm。由于胸廓呈圓錐形，其橫截面積上部較小，下部明顯加大。因此，膈稍稍下降就可使胸腔容積大大增加。據(jù)估計，平靜呼吸時因膈肌收縮而增加的胸腔容積相當于總通氣量的4/5，所以膈肌的舒縮在肺通氣中起重要作用。膈肌收縮而膈下移時，腹腔內(nèi)的器官

14、因受壓迫而使腹壁突出，膈肌舒張是時，腹腔內(nèi)臟恢復(fù)原們畫面為膈肌舒縮引起的呼吸運動伴以腹壁的起伏，所以這種型式的呼吸稱為腹式呼吸肋間外肌的肌纖維起自上一肋骨的近脊椎端的下緣，斜向前下方走行，止于下一肋骨近胸骨端的止緣。由于脊椎的位置是固定的，而胸骨可以上下移動，所以當肋間外肌收縮時，肋骨和胸骨都向上提，肋骨下緣還向外側(cè)偏轉(zhuǎn)，從而增大了胸腔的前后徑和左右徑，產(chǎn)生吸氣。肋間外肌收縮越強，胸腔容積增大越多。在平靜呼吸中肋間外肌所起的作用較膈肌為小。由肋間肌舒縮使肋骨和胸骨運動所產(chǎn)生的呼吸運動，稱為胸式呼吸（thoracic breathing）。腹式呼吸和胸式呼吸常同時存在，其中某種型式可占優(yōu)勢；只有

15、在胸部或腹部活動受到限制時，才可能單獨出現(xiàn)某一種型式的呼吸。呼氣運動：平靜呼氣時，呼氣運動不是由呼氣肌收縮所引起，而是因膈股長肋間外肌舒張，肺依靠本身的回縮力量而回位，并牽引胸廓縮小，恢復(fù)其吸氣開始前的位置，產(chǎn)生呼氣。所以平靜呼吸時，呼氣是被動的。用力呼吸時，呼氣肌才參與收縮，使胸廓進一步縮小，呼氣也有了主動的成分。肋間內(nèi)肌走行方向與肋間外肌相反，收縮時使肋骨和胸骨下移，肋骨還向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，使胸腔前后、左右縮小，產(chǎn)生呼氣。腹壁肌的收縮，一方面壓迫腹腔器官，推動膈上移，另一方面也牽拉下部的肋骨向下向內(nèi)移位，兩者都使胸腔容積縮小，協(xié)助產(chǎn)生呼氣。肺擴張反射 是肺充氣或擴張時抑制吸氣的反射。感覺器位于從

16、氣管到細支氣管的平滑肌中，是牽張感受器，閾值低，適應(yīng)慢。當肺擴張牽拉呼吸道，使之也擴張時，感覺器興奮，沖動經(jīng)迷走神經(jīng)走神經(jīng)粗纖維傳入延髓。在延髓內(nèi)通過一定的神經(jīng)聯(lián)系使吸氣切斷機制興奮，切斷吸氣，轉(zhuǎn)入呼氣。這樣便加速了吸氣和呼氣的交替，使呼吸頻率增加。所以切斷迷走神經(jīng)后，吸氣延長、加深，呼吸變得深而慢。有人比較了8種動物的肺擴張反射，發(fā)現(xiàn)有種屬差異，兔的最強，人的最弱。在人體，當潮氣量增加至800ml以上時，才能引起肺擴張反射，可能是由于人體肺擴張反射的中樞閾值較高所致。所以，平靜呼吸時，肺擴張反射不參與人的呼吸調(diào)節(jié)。但在初生嬰兒，存在這一反射，大約在出生4-5天后，反射就顯著減弱。病理情況下，

17、肺順應(yīng)性降低，肺擴張時使氣道擴張較大，刺激較強，可以引起該反射，使呼吸變淺變快。（二）基本肺功能測定1、潮氣量 每次呼吸時吸入或呼出的氣量為潮氣量（tidal volume,TV）。平靜呼吸時，潮氣量為400-600ml,一般以500ml 計算。運動時，潮氣量將增大2、肺活量和時間肺活量 最大吸氣后，從肺內(nèi)所能呼出的最大氣量稱作肺活（vital capacity,VC），是潮氣量、補吸氣量和補呼氣量之和。肺活量有較大的個體差異，與身材大小、性別、年齡、呼吸肌強弱等有關(guān)。正常成年男性平均約為3500ml，女性為2500ml。時間肺活量為單位時間內(nèi)呼出的氣量占肺活量的百分數(shù)。測定時，讓受試者先作一

18、次深吸氣，然后以最快的速度呼出氣體，同時分別測量第1、2、3s末呼出的氣量，計算其所占肺活量的百分數(shù)，分別稱為第1、2、3s的時間肺活量（圖5-7），正常人各為83%、96%和99%肺活量。時間肺活量是一種動態(tài)指標，不僅反映肺活量容量的大小，而且反映了呼吸所遇阻力的變化，所以是評論肺通氣功能的較好指標。阻塞性肺疾病患者往往需要5-6秒或更長的時間才能呼出全部肺活量。4、 肺泡通氣量（alveolar ventilation）是每分鐘吸入肺泡的新鮮空氣量，等于（潮氣量-無效腔氣量）×呼吸頻率。如潮氣量是500ml，無效腔氣量是150ml，則每次呼吸僅使肺泡內(nèi)氣體更新1/7左右。5、 功

19、能余氣量 平靜呼氣末尚存留于肺內(nèi)的氣量為功能余氣量（functional residual capacity,FRC），是余氣量和補呼氣量之和。正常成年人約為2500ml，肺氣腫患者的功能余氣量增加，肺實質(zhì)性病變時減小。功能余氣量的生理意義是緩沖呼吸過程中肺泡氣氧和二氧化碳分壓（PO2和PCO2）的過度變化。由于功能余氣量的稀釋作用，吸氣時，肺內(nèi)PO2不至突然升得太高，PCO2不致降得太低；呼氣時，肺內(nèi)PO2則不會降得太低，PCO2不致升得太高。這樣，肺泡氣和動脈血液的PO2和PCO2就不會隨呼吸而發(fā)生大幅度的波動，以處于氣體交換。6、 補呼氣量或呼氣貯備量 平靜呼氣末，再盡力呼氣所能呼出的氣

20、量為補呼氣量（espiratory reserve volume,ERV），正常成年人約為900-1200ml7、 補吸氣量或吸氣貯備 平靜吸氣末，再盡力吸氣所能吸入的氣量為補吸氣量（inspiratory reserve volume,IRV），正常成年人約為1500-200ml8、 每次吸入的氣體，一部分將留在從上呼吸道至呼吸性細支氣管以前的呼吸道內(nèi)，這部分氣體均不參與肺泡與血液之間的氣體交換，故稱為解剖無效腔（anatomical dead space），其容積約為150ml。進入肺泡內(nèi)的氣體，也可因血流在肺內(nèi)分布不均而未能都與血液進入氣體交換，未能發(fā)生氣體交換的這一部分肺泡容量稱為肺泡

21、無效腔。肺泡無效腔與解剖無效腔一起合稱生理無效腔（physiollgical dead space）。健康人平臥時生理無效腔等于或接近于解剖無效腔。（三）常見的異常呼吸類型1、哮喘性呼吸，發(fā)生在哮喘、肺氣腫及其它喉部以下有阻塞者，其呼氣期較吸氣期延長，帶有嘯鳴。心源性哮喘2、緊促式呼吸3、不規(guī)則呼吸4、嘆息式呼吸5、蟬鳴式呼吸6、鼾音呼吸7、點頭式呼吸8、潮式呼吸（四）脈搏血氧分壓（SpO2）是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值是95100mmHg。降到60以下，機體到失代償邊緣，也是診斷呼吸衰竭的標準。小于50以下說明重度缺氧。肺泡-動脈血氧分壓差A(yù)-Ado2。增大說明肺部受損的缺氧

22、標志。動脈血氧飽和度。影響氧合曲線的因素1、 溫度高，PH下降，CO2上升均使曲線右移，HB不易再和氧氣結(jié)合2、 2，3-DPG的影響3、 COHB和指甲油4、 肺泡彌散功能四 體溫監(jiān)測1、正常體溫五 腦功能監(jiān)測（一）顱內(nèi)壓監(jiān)測正常成人顱內(nèi)壓 70200mmH2O，當成人顱內(nèi)壓持續(xù)升高達到200mm5分鐘以上稱為顱內(nèi)壓升高。1、 影響顱內(nèi)壓的因素 CO2對腦血管的影響 O2對腦血管的影響 體溫，外界刺激對腦血管的影響2、 腦電圖 EEG3、 腦血流圖六 腎功能監(jiān)測（一）尿量正常尿量大概為1500ml左右，當小于30ml/小時，多為腎血液灌注不足；當24小時尿量少于400ml時為少尿；當24小時

23、尿量少于100ml時為無尿；當24小時尿量多于3000ml時為多尿；（二）腎濃縮-稀釋功能（濃縮稀釋試驗）方法：在試驗的24小時內(nèi)病人保持日常的飲食和生活習(xí)慣，晨8時排尿，自陳8時到晚8時每2小時留尿一次，晚8時到次晨8時留尿一次，分別測定各次尿量和比重1、 正常值：晝尿量與夜尿量之比為3-4：1；夜尿量少于750ml；最高的一次尿比重大于1.020，最小的一次尿比重小于1.003；最高比重與最低比重之比不小于0.0092、 臨床意義：夜尿過多，超過750ml，則為腎功能不全，如果比重小于1.018，腎濃縮功能下降，固定在1.010，則腎功能完全損害3、 自由水清除率（三）血尿素氮 尿素氮是體

24、內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，在正常情況下，血尿素氮主要是腎小球濾過，而隨尿排出。1、正常值：成人 3.27.1mmol/L 兒童 1.86.5mmol/L2、臨床意義：腎臟疾?。簩δ蚨景Y的診斷有意義，當尿素氮升高時，說明腎的60-70的功能已損害。腎功能代償期：內(nèi)生肌甘清楚率下降，血肌甘不升高，血尿素氮正?；蜉p度升高（9mmol） 腎功能失代償期：（氮質(zhì)血癥期） 內(nèi)升肌甘率下降明顯，血肌甘超過176.8，血尿素氮超過9mmol 尿毒癥期：內(nèi)生肌甘率20ml/min，血肌甘大于445，血尿素氮大于20mmol腎前或腎后因素：引起尿量明顯減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過多：急性傳染病，上消化道出血，大面積燒傷，大手術(shù)后

25、和甲狀腺功能亢進（四）血肌酐血中的肌酐由外源性和內(nèi)源性組成，體內(nèi)每20g肌肉每天產(chǎn)生1mg肌酐，血肌酐主要由腎小球濾過排出體外。而腎小管基本上不重吸收而且排泄量也少。1、 正常值：83177umol/L2、 臨床意義：當腎小球功能下降到1/3時，血肌酐才明顯上升。不能反映早期功能損害腎源性腎衰血肌酐超過200；心力衰竭而至腎衰血肌酐不超過200尿素氮升高，血肌酐正常，則是腎外因素所引起，如尿路梗阻，上消化道出血（六） 內(nèi)生肌酐清楚率 濾過功能肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，在成人體內(nèi)含肌酐100g，其中98%存在于肌內(nèi)，肌酸磷酸肌酸釋放能量肌酐。1、 方法。24小時法2、 正常值：80-120ml/min3、 臨床意義：判斷腎小球損害的敏感指標：早期損害的監(jiān)測手段，多數(shù)內(nèi)生肌酐清楚率下降到80%其他的還正常估計腎損害的程度：內(nèi)生肌酐清楚率80%以下，已有減退；5171輕度損害；3151為中度損害；小于20則為重度損害。指導(dǎo)治療：內(nèi)生肌酐清楚率小于30-40時，限制蛋白質(zhì)輸入，小于30ml/min時，噻嗪類利尿劑無效，小于10時，應(yīng)該結(jié)合臨床透析，袢利尿劑無效，凡由腎代謝和腎排出的藥物不可用。七 血氣分