畢業(yè)實(shí)習(xí)甲作業(yè)2中級以下定向科室為重癥監(jiān)護(hù)的學(xué)生作業(yè)

1、普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一）入院護(hù)理評估單姓名 性別 年齡 床號 住院病歷號 電話 民族 藉貫 文化程度 職業(yè) 婚否 宗教信仰 入院方式： 衛(wèi)生處置：入院時(shí)間 入院醫(yī)療診斷 主管醫(yī)生 簡要病情: T P次/分 R次/分 BPmmHg 意識：清醒 模糊 嗜睡 譫妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮紅 蒼白 黃染 其他 營養(yǎng)：身高cm 體重 Kg 過去三個(gè)月體重有無減輕：無 有（減輕公斤）體形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮膚：正常 潮紅 黃疸 蒼白 紫紺 瘀癜 皮疹 瘙癢 完整 破損 褥瘡（部位 大小 ） 皮膚飽滿度：正常 脫水 皮膚干燥 水腫 （部位 程度 ）口腔粘膜

2、：完整 破損 其他 假牙：無 有（、）食欲： 正常 不振 增加 惡心 嘔吐 咀嚼困難 吞咽困難飲食：流質(zhì) 半流 普食低鹽 低脂 鼻飼 造瘺管 靜脈營養(yǎng)排尿：正常 失禁 潴留 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 滴尿 少尿 無尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混濁 血尿排便：正常 便秘 腹瀉 (次/日) 失禁 大便變細(xì) 大便顏色：正常 血便 黑便 黏土色活動(dòng)：正常 容易疲倦 室內(nèi)活動(dòng) 能坐 輪椅活動(dòng) 床上活動(dòng) 臥床不起 偏癱 截癱 自理能力：自理 需幫助 其他 完全依賴睡眠：正常 失眠 易驚醒 夢魘 夢游 日夜顛倒 服鎮(zhèn)靜劑(藥名 劑量 )感覺：視力正常 視力低下 失明 其他 聽力正常 聽力下降 失聰

3、 其他 疼痛：無 有（部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 間隔時(shí)間 ）飲食習(xí)慣：禁忌 偏好 吸煙：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）飲酒：不飲 偶飲 大量 （每日兩酒） 已戒（年）吸毒：無 有（名稱 量 已吸時(shí)間 ） 已戒（年）過敏史：無 有（過敏藥物名稱 過敏反應(yīng)表現(xiàn) ）曾患疾病 曾做過手術(shù) 家族史 溝通方式： 語言 文字 手勢 表達(dá)與理解能力：良好 差 與人交流：良好 差對疾病認(rèn)識：完全明白 一知半解 不知 情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）： 住院顧慮：無 有 （其他 ）近期個(gè)人重大事件：無 有 （其他 ）家屬態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧 醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)保 自費(fèi) 家庭成員 家庭住址 聯(lián)絡(luò)人：姓名

4、與患者關(guān)系 電話 入院介紹：已介紹（ ） 未介紹資料來源：病人 家屬 其他 負(fù)責(zé)護(hù)士簽名 記錄日期/時(shí)間 護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理診斷/相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施(包括治療要點(diǎn)) 重病護(hù)理記錄單姓名： 病區(qū)： 床號： 住院病歷號：日期時(shí)間體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg意識入 量出 量基礎(chǔ)護(hù)理特殊情況與處理項(xiàng)目量ml項(xiàng)目量色性狀 ABCDEF翻身 叩背背部護(hù)理會(huì)陰護(hù)理口腔護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理引流管代號：A：胃腸減壓管 B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管簽名：護(hù)理病程記錄單姓名： 病區(qū)： 床號： 住院病歷號： 要求：至少隔天一次，包括早上評估病人主客觀資料，當(dāng)天的治療和護(hù)理，下午四時(shí)后病人的評價(jià)情況。普

5、通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（二）入院護(hù)理評估單姓名 性別 年齡 床號 住院病歷號 電話 民族 藉貫 文化程度 職業(yè) 婚否 宗教信仰 入院方式： 衛(wèi)生處置：入院時(shí)間 入院醫(yī)療診斷 主管醫(yī)生 簡要病情: T P次/分 R次/分 BPmmHg 意識：清醒 模糊 嗜睡 譫妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮紅 蒼白 黃染 其他 營養(yǎng)：身高cm 體重 Kg 過去三個(gè)月體重有無減輕：無 有（減輕公斤）體形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮膚：正常 潮紅 黃疸 蒼白 紫紺 瘀癜 皮疹 瘙癢 完整 破損 褥瘡（部位 大小 ） 皮膚飽滿度：正常 脫水 皮膚干燥 水腫 （部位 程度 ）口腔粘膜：

6、完整 破損 其他 假牙：無 有（、）食欲： 正常 不振 增加 惡心 嘔吐 咀嚼困難 吞咽困難飲食：流質(zhì) 半流 普食低鹽 低脂 鼻飼 造瘺管 靜脈營養(yǎng)排尿：正常 失禁 潴留 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 滴尿 少尿 無尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混濁 血尿排便：正常 便秘 腹瀉 (次/日) 失禁 大便變細(xì) 大便顏色：正常 血便 黑便 黏土色活動(dòng)：正常 容易疲倦 室內(nèi)活動(dòng) 能坐 輪椅活動(dòng) 床上活動(dòng) 臥床不起 偏癱 截癱 自理能力：自理 需幫助 其他 完全依賴睡眠：正常 失眠 易驚醒 夢魘 夢游 日夜顛倒 服鎮(zhèn)靜劑(藥名 劑量 )感覺：視力正常 視力低下 失明 其他 聽力正常 聽力下降 失聰

7、其他 疼痛：無 有（部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 間隔時(shí)間 ）飲食習(xí)慣：禁忌 偏好 吸煙：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）飲酒：不飲 偶飲 大量 （每日兩酒） 已戒（年）吸毒：無 有（名稱 量 已吸時(shí)間 ） 已戒（年）過敏史：無 有（過敏藥物名稱 過敏反應(yīng)表現(xiàn) ）曾患疾病 曾做過手術(shù) 家族史 溝通方式： 語言 文字 手勢 表達(dá)與理解能力：良好 差 與人交流：良好 差對疾病認(rèn)識：完全明白 一知半解 不知 情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）： 住院顧慮：無 有 （其他 ）近期個(gè)人重大事件：無 有 （其他 ）家屬態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧 醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)保 自費(fèi) 家庭成員 家庭住址 聯(lián)絡(luò)人：姓名 與

8、患者關(guān)系 電話 入院介紹：已介紹（ ） 未介紹資料來源：病人 家屬 其他 負(fù)責(zé)護(hù)士簽名 記錄日期/時(shí)間 護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理診斷/相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施(包括治療要點(diǎn)) 重病護(hù)理記錄單姓名： 病區(qū)： 床號： 住院病歷號：日期時(shí)間體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg意識入 量出 量基礎(chǔ)護(hù)理特殊情況與處理項(xiàng)目量ml項(xiàng)目量色性狀 ABCDEF翻身 叩背背部護(hù)理會(huì)陰護(hù)理口腔護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理引流管代號：A：胃腸減壓管 B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管簽名：護(hù)理病程記錄單姓名： 病區(qū)： 床號： 住院病歷號： 要求：至少隔天一次，包括早上評估病人主客觀資料，當(dāng)天的治療和護(hù)理，下午四時(shí)后病人的評價(jià)情況。定向臨床科室護(hù)理病歷重癥監(jiān)護(hù)記錄單（一）病人姓名： 性別： 年齡： 醫(yī)療診斷：日期時(shí)間輔助呼吸模式呼吸監(jiān)測情況治療措施治療及護(hù)理措施 簽名：重癥監(jiān)護(hù)記錄單（一）病人姓名： 性別： 年齡： 醫(yī)療診斷：日期時(shí)間意識生命體征壓力測試病