職業(yè)衛(wèi)生表格

1、預評價審核預評價審核設計審查設計審查（嚴重危害項目）（嚴重危害項目）竣工驗收竣工驗收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗收單位表表1-11-1 建設項目職業(yè)衛(wèi)生建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時三同時”審查登記表審查登記表 項目名稱項目名稱： 項目類型項目類型：_ 項目投資：項目投資： 建設工期建設工期： 年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日 存在的主要職業(yè)病危害因素存在的主要職業(yè)病危害因素： 審查結(jié)論：審查結(jié)論： 編制人： 審核人（簽名）： 編制日期： 年 月 日 說明：說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術(shù)改造）、引進（技術(shù)引進）填報。序號日期職業(yè)病防治計劃內(nèi)容實施情況實施負責人

2、備注職業(yè)衛(wèi)生管理檔案職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（ 2016 年度） 年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表 編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日單位名稱浙江申通時代汽車銷售服務有限公司聯(lián)系電話：單位注冊地址杭州市拱墅區(qū)杭行路199號工作場所地址 杭州市拱墅區(qū)杭行路199號申報類別初次申報 變更申報變更原因企業(yè)規(guī)模大中 小微 行業(yè)分類注冊類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個）接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人）職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復)接觸人數(shù)（不重復）（

3、作業(yè)場所1）（作業(yè)場所2）合計表2-2 職業(yè)病危害項目申報基本情況表編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日用途工作內(nèi)容經(jīng)費（元）項目負責人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)的組織工作經(jīng)費生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進防護設施建設與維護個人勞動防護用品工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價職業(yè)病危害因素監(jiān)測設備購買職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓職工健康監(jiān)護職業(yè)病人診療警示標識其他合計經(jīng)費表表2-32-3 年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日防護設施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產(chǎn)及安裝單位驗收日期（年月日）表表2-42-4職業(yè)病防護設施一覽表職業(yè)病防護設施一覽表 編制： 審核

4、（簽字）： 編制日期： 年 月 日 車間名稱車間負責人防護設備名稱檢修時間檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見:負責人（簽名）： 日期： 年 月 日表表2-52-5職業(yè)病防護設施檢修、維護記錄表職業(yè)病防護設施檢修、維護記錄表序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內(nèi)容標識數(shù)量責任人表表2-72-7 工作場所警示標識一覽表工作場所警示標識一覽表編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日車間名稱車間負責人車間負責人檢查地點檢查時間年 月 日 時 分 時 分檢查情況記錄： 檢查人員（簽名）： 年 月 日整改意見 負責人（簽名）： 年 月 日整改落實情況車間負責人（簽名

5、）： 年 月 日表表2-82-8 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標識、防護設施運行情況、應急救援設施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議： 年 月 日用人單位領導審批意見： 年 月 日整改落實情況： 負責人（簽名）： 年 月 日表表2-92-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表序號序號部門部門姓名（簽字）姓名（簽字）成績成績表3-1 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表 企業(yè)名稱： 培訓類

6、型：_ 培訓學時： 參加部門： 培訓內(nèi)容： 組織部門： 授 課 人： 實施日期： 簽到表： 編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日說明：1培訓類型為勞動者上崗前培訓、在崗期間定期培訓，用人單位主要負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓； 2 簽到名單可附后。設備、材料、化學品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設備 砂輪機 粉塵 鈑金 電焊 電焊粉塵 鈑金 烤漆房 高溫 油漆 調(diào)漆間 有毒氣體 油漆材料 石英砂 粉塵 鈑金 砂輪 粉塵 鈑金化學品 膠水 有毒氣體 油漆 油漆 有毒氣體油漆 汽油 有毒 機電 松香水 有毒 油漆表表4-14-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備、材料（化

7、學品）一覽表可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備、材料（化學品）一覽表 編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日說明說明：化學品毒性資料及預防策略附后序號崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護設施個體防護用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)表表4-24-2 接觸職業(yè)病危害因素匯總表接觸職業(yè)病危害因素匯總表 編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日 車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結(jié)果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員表表4-34-3 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表 編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托機構(gòu)（已取得相應資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務機構(gòu)名稱），于年月日對我單位工作場所進行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應的治理措施（應詳細列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機構(gòu)重新檢測評價后上報。 附件：檢測評價報告書 單位（蓋章） 年 月 日車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個人防護用品名稱型號數(shù)量領取人領取日期表表2-62-6 年度個人防護用品發(fā)放使用記錄年度個人防護用品發(fā)放使用記錄