傳染病的流行過程及影響因素

1、傳染病的流行過程及影響因素傳染病(communicablediseases)是由致病病原體(如細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體、寄生蟲等)引起的，并在適宜條件下可在人群中傳播的疾病。傳染病流行病學(xué)(infectiousdiseaseepidemiology)是研究傳染病在人群中發(fā)生、發(fā)展和分布的規(guī)律，以及制定預(yù)防、控制和消滅傳染病的對(duì)策和措施的科學(xué)。傳染病的流行過程(epidemicprocess)是傳染病在人群中發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程，即傳染病的特異病原體從感染者體內(nèi)排出，經(jīng)過一定傳播途徑，再侵入易感者，并不斷發(fā)生、發(fā)展的過程。傳染病流行過程的發(fā)生必須具備三個(gè)條件，即傳染源、傳播途徑和易感人群，

2、統(tǒng)稱流行過程三環(huán)節(jié)。假如缺乏任何一個(gè)環(huán)節(jié)，新的傳染就不可能發(fā)生，也就不可能引起傳染病在人群中的傳播和流行。但這一過程的形成并非一個(gè)單純生物學(xué)現(xiàn)象，它始終受到自然因素和社會(huì)因素的影響，使得這一過程表現(xiàn)出不同的強(qiáng)度和性質(zhì)。傳染病流行過程的發(fā)生條件1.傳染源傳染源(sourceofinfection或reservoirofinfection)指體內(nèi)有病原體生長(zhǎng)、繁殖，并能排出病原體的人和動(dòng)物。包括病人、病原攜帶者和受感染的動(dòng)物。(1)病人作為傳染源傳染病病人是重要傳染源。病人體內(nèi)存在大量病原體，且具備某些利于病原體排出的癥狀，如肺結(jié)核、麻疹、白喉等一些呼吸道傳染病的咳嗽，霍亂、痢疾等一些腸道傳染病的

3、腹瀉，均可大量排出病原體，增加了感染他人的機(jī)會(huì)。傳染病病人的病程一般分為潛伏期、臨床癥狀期和恢復(fù)期幾個(gè)階段。各期病人作為傳染源的意義不同，主要取決于病人排出病原體的數(shù)量、頻度等。1)潛伏期(incubationperiod)：潛伏期指自病原體侵入機(jī)體至最早臨床癥狀出現(xiàn)之間的一段時(shí)間。不同傳染病的潛伏期長(zhǎng)短不一，短至數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)至數(shù)月，甚至數(shù)年。每種傳染病的潛伏期多局限在一定的時(shí)間范圍內(nèi)。潛伏期在流行病學(xué)調(diào)查研究中具有重要意義，表現(xiàn)在:根據(jù)潛伏期可判斷患者受染的時(shí)間、傳播途徑和追蹤傳染源；根據(jù)潛伏期，可確定接觸者的留驗(yàn)、檢疫或醫(yī)學(xué)觀察期限：一般按平均潛伏期增加12天予以留驗(yàn)，危害嚴(yán)重的傳染病可按最

4、長(zhǎng)潛伏期予以留驗(yàn)；根據(jù)潛伏期，可確定接觸者的免疫接種時(shí)間。如被狂犬嚴(yán)重咬傷時(shí)，必須在72小時(shí)內(nèi)注射抗狂犬病血清效果較佳，與麻疹病人密切接觸的易感兒，應(yīng)在接觸后5日內(nèi)注射免疫球蛋白，否則效果不佳；潛伏期的長(zhǎng)短可影響傳染病的流行特征。一般潛伏期短的傳染病一旦發(fā)生流行，來勢(shì)猛、傳播快，常呈現(xiàn)暴發(fā)，潛伏期長(zhǎng)的傳染病流行時(shí)，一般比較平緩，持續(xù)持久；根據(jù)潛伏期可評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果。從某項(xiàng)預(yù)防措施開始執(zhí)行時(shí)算起，經(jīng)過最長(zhǎng)潛伏期，通過觀察病例數(shù)量是否下降等，來評(píng)價(jià)該項(xiàng)措施的效果。2)臨床癥狀期：臨床癥狀期指出現(xiàn)臨床特異癥狀和體征的時(shí)期。病人在臨床癥狀期，機(jī)體組織已遭損害，并開始排出病原體，而有些臨床癥狀有利于病

5、原體排出，是傳染性最強(qiáng)的時(shí)期。臨床癥狀期病人作為傳染源的意義最大。重癥或典型病人由于具有典型的臨床經(jīng)過、癥狀和體征，盡管他們排出的病原體數(shù)量較大，但易于診斷而多住院隔離治療，其傳染源的作用受到限制，否則將是重要的傳染源。輕型或非典型病人由于其臨床表現(xiàn)或病程經(jīng)過與一般典型病人不同，容易被忽視、誤診，而未進(jìn)行及時(shí)隔離，其作為傳染源的意義常比典型病人更重要。有些疾病臨床癥狀遷延不愈，呈慢性或遷延性疾病，持續(xù)排出病原體，對(duì)周圍健康人群的威脅時(shí)間拖長(zhǎng)，其傳染源意義亦大，如慢性活動(dòng)性乙型肝炎、肺結(jié)核等。3)恢復(fù)期：恢復(fù)期指機(jī)體遭受的各種損害逐漸恢復(fù)到正常狀態(tài)時(shí)期。有些傳染病病人主要臨床癥狀消失后，體內(nèi)的病

6、原體被排除，一般不再起傳染源作用。但也有些傳染病，如白喉、痢疾、乙型病毒性肝炎等，在恢復(fù)期仍可排出病原體，繼續(xù)作為傳染源，有的甚至終生作為傳染源，如部分傷寒病人可成為慢性帶菌者。(2)病原攜帶者作為傳染源病原攜帶者(carrier)是指沒有任何臨床癥狀而能排出病原體的人。病原攜帶者由于只能通過病原學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)，而且其活動(dòng)如常，常成為某些傳染病的重要傳染源。按照病原攜帶狀態(tài)與臨床分期，將其分為潛伏期病原攜帶者、恢復(fù)期病原攜帶者和健康病原攜帶者三類。1)潛伏期病原攜帶者(incubatorycarrier)：指在潛伏期內(nèi)攜帶病原體的人。多在潛伏期后期排除病原體。只有少數(shù)傳染病存在這種病原攜帶者，

7、如麻疹、白喉、痢疾、水痘、甲型病毒性肝炎和霍亂等。2)恢復(fù)期病原攜帶者(convalescentcarrier):指臨床癥狀消失后，仍能持續(xù)排出病原體的人。某些傳染病，如傷寒、霍亂、白喉、乙型病毒性肝炎和流行性腦脊髓膜炎等的部分病人可有這種病原攜帶現(xiàn)象。一般情況下，恢復(fù)期病原攜帶狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較短，但也有少數(shù)人持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至可持續(xù)終生。凡臨床癥狀消失后，3個(gè)月內(nèi)仍有病原體排出的人稱為暫時(shí)病原攜帶者，超過3個(gè)月者稱為慢性病原攜帶者。慢性病原攜帶者往往引起傳染病的暴發(fā)或流行，必須加強(qiáng)管理。3)健康病原攜帶者(healthycarrier)：指既往未曾出現(xiàn)明顯臨床癥狀和患病史，卻能排出病原體的人。

8、健康病原攜帶者排出病原體數(shù)量較少，時(shí)間較短，其流行病學(xué)意義相對(duì)較小。但也有些傳染病健康病原攜帶者為數(shù)較多，則是非常重要的傳染源，如流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、流行性乙型腦炎、乙型病毒性肝炎等。病原攜帶者作為傳染源意義的大小，不僅取決于排出病原體數(shù)量和攜帶時(shí)間長(zhǎng)短，更重要的是取決于病原攜帶者的職業(yè)、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣以及衛(wèi)生防疫措施等。(3)受感染的動(dòng)物作為傳染源許多種動(dòng)物的傳染病可傳染給人，如牛型結(jié)核、炭疽、狂犬病等。人類罹患以動(dòng)物為傳染源的疾病，統(tǒng)稱為動(dòng)物性傳染病。作為傳染源的動(dòng)物，通常以鼠類等嚙齒類動(dòng)物最為重要，與其有關(guān)的傳染病有鼠疫、鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱、多種立克次體病等20余種,其

9、次是家畜和家養(yǎng)動(dòng)物，包括牛、羊、馬、豬、狗、貓等，與其有關(guān)的傳染病有布魯桿氏菌病、狂犬病、炭疽、流行性乙型腦炎、肺結(jié)核、弓形體病等。動(dòng)物性傳染病患者作為傳染源的意義一般不大,因?yàn)橥ǔＨ伺c人之間不會(huì)引起傳播。在近年來新發(fā)現(xiàn)的傳染病中，其病原體大多數(shù)來自家畜和野生動(dòng)物，如歐美一些國家許多在大城市生活的人們?cè)敢獾揭巴饣蛏掷锒燃伲黾恿伺c野生動(dòng)物接觸的機(jī)會(huì)，致使萊姆病發(fā)病增多。2.傳播途徑傳播途徑(routeoftransmission)是指病原體從傳染源排出后，侵入宿主之前，在外環(huán)境中停留和轉(zhuǎn)移所經(jīng)歷的全過程。病原體從傳染源經(jīng)過外界環(huán)境而達(dá)到另一個(gè)易感個(gè)體，需借助于外界環(huán)境中一定的媒介，如空氣、食

10、物、手、日常用品等。這些參與傳播病原體的媒介物稱為傳播因素或傳播媒介。傳播途徑即為傳播因素的組合。一種傳染病可通過一種或數(shù)種途徑傳播。(1)經(jīng)空氣傳播經(jīng)空氣傳播包括下列三種方式:1)飛沫傳播：指含有病原體的飛沫借傳染源呼氣、說話、咳嗽、打噴嚏等經(jīng)口、鼻咽部噴出體外而傳播。大的飛沫迅速落在地面，較小的飛沫在空氣中懸浮，但停留時(shí)間短，傳播范圍僅限于周圍大約2米以內(nèi)的密切接觸者。對(duì)外環(huán)境抵抗力較弱的病原體常經(jīng)此方式傳播，如腦膜炎雙球菌、流行性感冒病毒、百日咳桿菌等。2)飛沫核傳播：由傳染源排出的含有病原體的飛沫懸浮在空氣中，由于蒸發(fā)失去水分，剩下蛋白質(zhì)外殼的微小顆粒，內(nèi)含病原體，稱為飛沫核。這種飛沫

11、核可以在空氣中懸浮數(shù)小時(shí)甚至更長(zhǎng)，漂浮距離也較遠(yuǎn)。吸入帶病原體的飛沫核引起感染，稱為飛沫核傳播。病原體抵抗力較強(qiáng)的傳染病，如白喉、猩紅熱、結(jié)核病等，可經(jīng)飛沫核傳播。3)塵埃傳播：含有病原體的分泌物或較大的飛沫落在地面，干燥后形成塵埃，由于人們的活動(dòng)，使塵埃重新懸浮于空氣中，被人吸入而造成傳播。凡外界抵抗力較強(qiáng)的病原體，如結(jié)核桿菌、炭疽桿菌芽胞等，均可經(jīng)塵埃傳播。經(jīng)空氣傳播的傳染病其主要流行特征是：一般呈季節(jié)性升高，多見于冬春季節(jié)；傳播易于實(shí)現(xiàn)，病例可連續(xù)發(fā)生，傳播迅速、廣泛；在未經(jīng)免疫預(yù)防的人群中，發(fā)病可呈現(xiàn)周期性升高，而免疫力持久的疾病，則以兒童多見；發(fā)病與人口密集程度、居住條件等有關(guān)。(2

12、)經(jīng)水傳播經(jīng)水傳播主要有下列兩種方式:1)污染的飲用水傳播：由于飲用水被糞便、污物、污水等污染而引起的傳播，如細(xì)菌性痢疾、傷寒、霍亂、甲型病毒性肝炎等。經(jīng)飲用水傳播引起的疾病，其流行特征是：病例分布與飲用水供水范圍一致，病人有飲用同一水源的歷史；發(fā)病可無明顯的年齡、性別及職業(yè)特征，不同年齡、性別、職業(yè)的人群均可發(fā)病；水源經(jīng)常被污染時(shí)，病例可終年不斷，停用污染水或經(jīng)凈化后，流行或爆發(fā)即可平息。2)疫水傳播：由于水體被病原體污染，經(jīng)接觸疫水而受染，如鉤端螺旋體病、血吸蟲病等。經(jīng)疫水傳播引起的的疾病，其主要的流行特征是：病人皮膚、粘膜有疫水接觸史；發(fā)病具有季節(jié)性和地區(qū)性，以常接觸疫水的職業(yè)人群發(fā)病較

13、多；大量易感人群進(jìn)入疫區(qū)接觸疫水，可形成暴發(fā)或流行；加強(qiáng)疫水潔治措施和個(gè)人防護(hù)，可控制病例發(fā)生。(3)經(jīng)食物傳播經(jīng)食物傳播主要有下列兩種方式:1）食物本身含有病原體：如來自已受感染的家畜、家禽的肉、內(nèi)臟、乳及水生物等，如未經(jīng)煮熟或未消毒即食用可引起感染。如1988年1月至3月，上海市發(fā)生大規(guī)模的甲型肝炎流行，急性病人達(dá)20余萬人，其原因是人們生吃或半生吃含有甲肝病毒的毛蛆所致。2）食物被污染：食物在加工、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、烹調(diào)和供食過程中可被污染。經(jīng)食物傳播的傳染病的流行特征主要是：病例常集中分布在同一伙食單位，病例有食污染食物的歷史；不食者不發(fā)病，累及人數(shù)與吃污染食物的人數(shù)有關(guān)；停用污染的食物后，

14、發(fā)病即可平息。（4）經(jīng)接觸傳播接觸傳播主要有下列傳播方式：1）直接接觸傳播：即傳染源與易感者不經(jīng)任何傳播媒介直接接觸所造成的傳播，如狂犬病、性傳播疾病等。2）間接接觸傳播：或稱日常生活接觸傳播，即易感者接觸了被傳染源的排泄物或分泌物污染的日常生活用品而造成的傳播。例如被污染的毛巾可傳播沙眼、急性出血性結(jié)膜炎等，污染的兒童玩具、食具可傳播甲型病毒性肝炎、流行性感冒、白喉、猩紅熱等，便器可傳播細(xì)菌性痢疾、性傳播疾病等。間接接觸傳播的傳染病，其主要流行特征是：個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良、衛(wèi)生條件差的情況下，發(fā)病者較多；病例一般呈散發(fā)，可形成家庭或同居室的聚集性；無明顯的季節(jié)性，流行過程緩慢；切實(shí)改善環(huán)境衛(wèi)生條

15、件、講究衛(wèi)生，可減少或防止發(fā)病。(5)經(jīng)媒介節(jié)肢動(dòng)物傳播經(jīng)媒介節(jié)肢動(dòng)物傳播主要有下列方式：1)機(jī)械性傳播：即節(jié)肢動(dòng)物只是機(jī)械地?cái)y帶、傳送病原體，病原體在其體內(nèi)或體表均不發(fā)育繁殖。例如，蒼蠅、蜂螂等攜帶腸道傳染病病原體，傳播細(xì)菌性痢疾、傷寒等。2)生物性傳播：即病原體必須在節(jié)肢動(dòng)物體內(nèi)經(jīng)過一段時(shí)間(外潛伏期)的發(fā)育繁殖后，才具有傳染性，隨之感染易感者。例如，蚊、蚤、睥、螭等傳播瘧疾、絲蟲病、登革熱、流行性乙型腦炎、回歸熱、森林熱等。經(jīng)節(jié)肢動(dòng)物傳播的疾病，其主要流行特征是：具有一定的地區(qū)性和明顯的季節(jié)性；有些疾病具有職業(yè)特征，如森林腦炎多見于林區(qū)伐木工人或林區(qū)居住者；發(fā)病年齡有差異，在疫區(qū)多見于兒

16、童；發(fā)病率與節(jié)肢動(dòng)物媒介密度呈正相關(guān)，控制主要蟲媒后則發(fā)病率明顯下降。(6)經(jīng)土壤傳播土壤可因傳染源的排泄物、分泌物直接或間接被污染，也可因傳染源的尸體埋葬不當(dāng)?shù)榷晃廴?。?jīng)土壤傳播的疾病很多，如蛔蟲病、鉤蟲病、鞭蟲病、破傷風(fēng)、炭疽等?；紫x、鉤蟲、鞭蟲等蟲卵在人體內(nèi)不發(fā)育，只有隨糞便排到土壤中經(jīng)發(fā)育后才具有傳染性。破傷風(fēng)、炭疽等芽泡在土壤中可長(zhǎng)期生存，可經(jīng)破損的皮膚引起感染。土壤作為傳播途徑的意義，主要取決于病原體在土壤中的存活力、人與土壤的接觸機(jī)會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等。(7)醫(yī)源性傳播醫(yī)源性傳播主要有下列方式:1)易感者在接受檢查、檢驗(yàn)、治療或預(yù)防措施時(shí)，由于所用的醫(yī)用器械消毒不嚴(yán)格或被污染而引

17、起的傳播。例如乙型病毒性肝炎、艾滋病等。2)藥品和生物制劑被污染而發(fā)生的傳播。如病人在輸血時(shí)，污染的血液可使病人發(fā)生感染。3、人群易感性人群作為一個(gè)整體對(duì)傳染病病原體的易感程度稱為人群易感性(herdsusceptibility)。通常人群易感性以人群中非免疫人口占全部人口的百分比表示。群體免疫水平高，即人群中免疫人口比例大，則人群易感性低，可抑制傳染病流行。人群易感性受諸多因素影響而不斷變化著。人群易感性升高的主要因素(1)新生兒的增加：生后6個(gè)月以上未經(jīng)人工免疫的嬰兒，由于他們從母體得到的抗體逐漸消失，而獲得性免疫尚未形成，缺乏特異性免疫力，故對(duì)許多傳染病都易感。(2)易感人口的遷入：久居

18、傳染病地方流行區(qū)的居民，因患病或隱性感染而獲得免疫力。但如大量非流行區(qū)居民遷入，因他們?nèi)狈ο鄳?yīng)的免疫力，而使流行區(qū)人群易感性升高。(3)免疫人口免疫力的自然消退：除少數(shù)傳染病外，一般來說，多數(shù)傳染病在病后(包括隱性感染)或人工免疫后，經(jīng)過一段時(shí)間，其免疫力逐漸降低，成為易感人口，從而使人群易感性升高。(4)免疫人口的死亡：人們通過人工免疫、病后或隱性感染而獲得對(duì)某種傳染病的免疫力，人群中這些人的死亡增加，會(huì)使人群易感性升高。(5)病原體發(fā)生變異：人群對(duì)病原體的新變異株缺乏免疫力，因而普遍易感。人群易感性降低的主要因素(1)計(jì)劃免疫：在人群中進(jìn)行預(yù)防接種，使機(jī)體獲得特異性免疫力，是降低人群易感性

19、的重要措施。(2)傳染病流行：由于病后或隱性感染后獲得特異性免疫力，從而增加了免疫人口。(3)人群一般抵抗力的提高。疫源地與流行過程1 .疫源地疫源地(infectiousfocus)是指?jìng)魅驹醇捌渑懦龅牟≡w，向周圍傳播時(shí)所能波及的地區(qū)。每個(gè)傳染源所能達(dá)到的范圍可單獨(dú)構(gòu)成一個(gè)疫源地，但在一個(gè)疫源地內(nèi)可同時(shí)存在一個(gè)以上的傳染源。一般把范圍較小的疫源地或單個(gè)傳染源所構(gòu)成的疫源地，稱為疫點(diǎn)，如以有病人的住戶或附近幾戶作為疫點(diǎn)。較大范圍的疫源地或若干疫源地連成片時(shí)，稱為疫區(qū)，如一個(gè)村或幾個(gè)村莊，一個(gè)居委會(huì)或一條街。有傳染源的存在和病原體能夠繼續(xù)傳播是形成疫源地的必備條件。疫源地范圍的大小主要取決于三

20、個(gè)因素，即傳染源的存在時(shí)間和活動(dòng)范圍、傳播途徑的特點(diǎn)和周圍人群的免疫狀況。一個(gè)住院隔離的傳染病病人造成的疫源地范圍很有限，而一個(gè)自由活動(dòng)的病原攜帶者或病人造成的疫源地范圍則較大；只能經(jīng)飛沫傳播的麻疹的疫源地有限，而通過蚊傳播的瘧疾，疫源地范圍則決定于蚊的活動(dòng)范圍。疫源地范圍的大小，決定了采取防疫措施的范圍。疫源地消滅必須具備下列條件：傳染源已被移走(如隔離、死亡、移居)或已經(jīng)治愈；經(jīng)過有效的消毒、殺蟲措施，傳染源散播在外環(huán)境中的病原體被徹底清除；所有易感的接觸者，經(jīng)過最長(zhǎng)潛伏期后未出現(xiàn)新病例或新感染者。2 .疫源地與流行過程疫源地是構(gòu)成流行過程的基本單位。每一個(gè)新發(fā)生的疫源地都是由過去的疫源地

21、的發(fā)展而來，一系列相互聯(lián)系、相繼發(fā)生的新、舊疫源地構(gòu)成了傳染病流行過程。只有傳染源、傳播途徑和易感人群三個(gè)基本環(huán)節(jié)相互連接、協(xié)同作用，才能發(fā)生新的疫源地，才使得流行過程延續(xù)下去。及時(shí)、有效地消滅疫源地，可終止流行過程。影響流行過程的因素構(gòu)成流行過程必須具備三個(gè)基本環(huán)節(jié)，即傳染源、傳播途徑和易感人群，而三者能否相互連接形成流行，是一個(gè)復(fù)雜的生物和社會(huì)現(xiàn)象，往往受自然因素和社會(huì)因素的影響。1 .自然因素的影響自然因素包括人們生活環(huán)境中的氣候、地理、土壤、動(dòng)植物等，其中對(duì)流行過程影響最明顯的是氣候因素和地理因素。氣候因素和地理因素對(duì)動(dòng)物宿主、生物媒介、人群活動(dòng)以及外環(huán)境中病原體的存活均有顯著影響。(1)自然因素對(duì)傳染源的影響：尤其以動(dòng)物為傳染源時(shí)，自然因素尤其是氣候因素和地理因素，可通過促進(jìn)或抑制傳染源的活動(dòng)而影響流行過程。如腎綜合征出血熱的傳染源黑線姬鼠，棲息在潮濕、多草地區(qū)。黃鼠有冬眠，多在春夏之交繁殖，秋季密度達(dá)到高峰，從而決定了黃鼠鼠疫及其引起的人間鼠疫流行季節(jié)為410月份。(2)自然因素對(duì)傳播途徑的影響：尤其在以節(jié)肢生物媒介作為傳播途徑時(shí)，自然因素的影響明顯。媒介生物的地理分布、季節(jié)消長(zhǎng)、活動(dòng)能力以及病原體在媒介生物體內(nèi)的發(fā)育、繁殖等均受自然因素制約。因此，瘧疾、流行性乙