放射診療許可證申請表

1、申請編號(地區(qū)簡稱)(年度)第 號放射診療許可證申請表申請項目申請單位(蓋章) 申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填 寫 說 明一、 申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、 申請單位基本情況及申請許可內容由申請單位填寫。三、 表中 “負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則 填寫主要負責人姓名。四、 凡文字后有 者，應當選擇與申請內容相符的方框中打 。五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內填寫該級別工作場所個數(shù)。七、 “最大等效年操作量”、“

2、 最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。八、 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診療許可證申請表醫(yī)療機構名稱負責人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機 構總人數(shù)放射工作人員數(shù)申請許可項目放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質子治療重粒子治療鈷-60機治療后裝治療深部X射線機治療敷貼治療其他放射治療項目核醫(yī)學PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學診療項目介入放射學DSA介入放射診療其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷牙科X射線影像

3、診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷其它X射線影像診斷提交資料醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或設置醫(yī)療機構批準書 大型醫(yī)用設備配置許可證明文件 放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證 放射診療專業(yè)技術人員一覽表及其任職資格證書 放射診療設備、放射防護與質量控制設備清單 放射診療設備防護性能和質量控制檢測報告 放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件 射線裝置裝置名稱型號生產廠家設備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用 途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產廠家所在場

4、所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產廠家放 射 源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期審查機構意見 經辦人(簽章) 審查機構(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見 經辦人(簽章) 衛(wèi)生行政部門(蓋章) 年 月 日發(fā)放許可證日期及編號日期： 年 月 日 編號： （ ）衛(wèi)放證字( )第 號附件2：放射診療許可現(xiàn)場審核表醫(yī)療機構名 稱負責人聯(lián)系人電話手機審查項目序號審查內容審查意見符合基本符合不符合不適用備注一 基本條件1*有符合國家相關標準和規(guī)定的放射診療場所2有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員3制定了質量控制與安全防護管理制度4*工作人員接受防護知識培訓并取得放射工作人員證5*為工作人員

5、建立了個人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護檔案6有放射事件應急處理預案二 放射治療2.1人員7有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的放射腫瘤醫(yī)師8有病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技術人員9有大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)學物理人員10有放射治療技師和維修人員2.2設備和防護用品11*至少有一臺遠距離放射治療裝置，并具有模擬定位設備和相應的治療計劃系統(tǒng)等設備12放射治療場所應當按照相應標準設置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對講裝置和固定式劑量監(jiān)測報警裝置；配備放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑量報警儀2.3警示標志13含源放療設備表面設有電離輻射標志14放射診療工作場所的入口處，設有電離輻射警

6、告標志和工作指示燈2.4安全防護與質量保證15*有放射治療設備性能檢測報告16放射防護和質量控制的檢測儀表有校準證書17有工作場所和防護設施檢測報告18*工作人員應當按照有關規(guī)定配戴個人劑量計19*有放射治療質量保證方案三核醫(yī)學3.1人員20有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的核醫(yī)學醫(yī)師21有病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技術人員22有大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的技術人員或核醫(yī)學技師3.2設備和防護用品23*具有核醫(yī)學設備及其他相關設備24設有專門的放射性同位素分裝、注射、儲存場所，放射性廢物屏蔽設備和存放場所；配備活度計、放射性表面污染監(jiān)測儀3.3警示標志25裝有放射性同位素和放射性

7、廢物的設備、容器，設有電離輻射標志26放射性同位素和放射性廢物儲存場所，設有電離輻射警告標志及必要的文字說明27工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈3.4安全防護與質量保證28有核醫(yī)學設備性能檢測報告29放射防護和質量控制的檢測儀表應有校準證書30*有工作場所和防護設施檢測報告31*工作人員應當按照有關規(guī)定配戴個人劑量計32有核醫(yī)學診療質量保證方案四介入放射學4.1人員33有大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的放射影像醫(yī)師34有放射影像技師 35有相關內、外科的專業(yè)技術人員4.2設備和防護用品36*具有帶影像增強器的醫(yī)用診斷X射線機、數(shù)字減影裝置等設備37*有工作人員

8、防護用品和受檢者個人防護用品4.3警示標志38工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈4.4安全防護與質量保證39有介入放射學設備性能檢測報告40*應有工作場所和防護設施檢測報告41*工作人員應當按照有關規(guī)定配戴個人劑量計42有介入放射學診療質量保證方案5X射線影像診斷5.1人員43有專業(yè)的放射影像醫(yī)師 5.2設備和防護用品44*有醫(yī)用診斷X射線機或CT機等設備45*有工作人員防護用品和受檢者個人防護用品5.3警示標志46工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈5.4安全防護與質量保證47*有影像設備性能檢測報告48有工作場所和防護設施檢測報告49工作人員應當按照有關規(guī)定配戴個人劑量計50有X射線影像診斷質量保證方案合計被審查單位陪檢人員簽字：