脂肪栓塞綜合癥

1、第一頁，共56頁幻燈片概 述 1862年Zinker首次發(fā)現(xiàn)嚴重胸腹擠壓傷病人死后尸檢肺內(nèi)有大量脂肪球。一個多世紀以來，國外文獻積累了大量FES病例報告和動物實驗資料。近年血氣分析技術的發(fā)展為FES早期診斷和治療監(jiān)護提供了可靠手段，使其死亡率明顯下降。第二頁，共56頁幻燈片臨床分型及臨床表現(xiàn)定義病因及發(fā)病機制診斷標準治療及預防第三頁，共56頁幻燈片定義定義 脂肪栓塞（FE）VS 脂肪栓塞綜合征（FES) FE 是病理診斷名詞，是脂肪小滴進入循環(huán)的一種狀態(tài)，可有或沒有臨床表現(xiàn)，幾乎見于所有的長骨骨折或膝、髖關節(jié)置換的患者。FES是指脂肪顆粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征。其主要

2、癥狀為呼吸困難，低氧血癥，無頭部外傷的神經(jīng)癥狀和皮膚黏膜出血點。FES是FE的結(jié)果，但其發(fā)生率顯著低于FE。第四頁，共56頁幻燈片F(xiàn)ES常發(fā)生于骨創(chuàng)傷及骨手術病人常發(fā)生于骨創(chuàng)傷及骨手術病人（占（占FES總病例的總病例的90%以上），但也以上），但也繼發(fā)于機體及其它脂肪組織的創(chuàng)傷，繼發(fā)于機體及其它脂肪組織的創(chuàng)傷，甚至與創(chuàng)傷無關（約甚至與創(chuàng)傷無關（約5%），有關病），有關病因如下。因如下。 病因創(chuàng)傷性因素非創(chuàng)傷性因素第五頁，共56頁幻燈片創(chuàng)傷性因素 1骨折2骨手術3燒傷及脂肪肝擠壓傷 第六頁，共56頁幻燈片創(chuàng)傷性因素 骨折：骨髓內(nèi)容物進入損傷的髓內(nèi)血管。據(jù)報道，長骨骨折后，F(xiàn)ES發(fā)病率為0520，

3、在多發(fā)性骨折或骨盆骨折中為510。 但在兒童中發(fā)生率較低，原因在于骨髓成分不同，兒童骨髓油酸酯含量少，軟脂酸酯及硬脂酸甘油酯含量多。另外，兒童骨髓腔內(nèi)造血組織相對占優(yōu)勢，而脂肪組織較少。第七頁，共56頁幻燈片創(chuàng)傷性因素 骨手術：骨關節(jié)矯形手術 如髓內(nèi)釘手術，全髖置換術（THA)，全膝置換術(TKA)均可導致髓腔內(nèi)壓的改變及髓內(nèi)血管的破壞。有資料表明 THA后，F(xiàn)ES發(fā)病率大約為0.1%；單側(cè)TKA為1.8%7%，而雙側(cè)TKA為12%29。尤其是全膝置換術中止血帶的釋放，與FES有很大關系。第八頁，共56頁幻燈片創(chuàng)傷性因素 燒傷及脂肪肝擠壓傷：燒傷患者,皮下脂肪可經(jīng)損傷血管進入血液。脂肪肝擠壓傷

4、時,游離的脂滴可經(jīng)破裂的小靜脈進入血管。第九頁，共56頁幻燈片非創(chuàng)傷性因素急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、動脈內(nèi)順鉑化療、長期使用類固醇激素，改變血脂的物理狀態(tài)或釋放自由脂肪酸或脂肪顆粒進入循環(huán)。心肺復蘇術后胃腸營養(yǎng)中脂肪劑的輸入，高原病，鐮形紅細胞病，輸血，體外循環(huán)，骨髓炎等。骨內(nèi)液體輸入，脂肪顆粒易進入髓內(nèi)血管。脂肪吸引，皮下脂肪進入損傷的血管。第十頁，共56頁幻燈片發(fā)病機制發(fā)病機制一、機械阻塞理論二、生物化學理論三、凝結(jié)理論 四、炎癥反應理論五、細胞凋亡理論第十一頁，共56頁幻燈片機械阻塞理論機械阻塞理論 骨折或軟組織受傷后，骨髓腔的脂肪細胞或脂肪組織破裂形成脂肪滴進入血液循環(huán)，機械性阻塞

5、肺微血管。而微小的脂肪滴（直徑710m）可以通過肺毛細血管進入體循環(huán)的動脈系統(tǒng)，阻塞腦、皮膚的毛細血管。第十二頁，共56頁幻燈片機械阻塞理論 Gossling提出脂肪栓塞血管必須具備三個條件： （1）破裂的脂肪細胞形成脂肪滴 （2）損傷而開放的靜脈，使脂滴進入血循環(huán) （3）損傷局部或骨折處血腫形成，使局部壓 力升高，促使脂滴進入血管。第十三頁，共56頁幻燈片機械阻塞理論 犬實驗性股骨骨折可誘發(fā)FES，從肺內(nèi)洗脫出的脂質(zhì)形態(tài)與骨髓脂質(zhì)相似，而與乳糜微粒不同。研究表明，在THA中，通過經(jīng)顱超聲多普勒監(jiān)測，可在骨水泥的填塞、髖關節(jié)的變換位置及髖臼的植入時可觀察到栓子的跡象。在對13例THA術后猝死的

6、病例進行尸解發(fā)現(xiàn)有11例有脂肪栓子栓塞。對于休克的患者，由于靜脈壓較低，脂肪滴更易進入靜脈。但此學說無法解釋無骨損傷的患者出現(xiàn)脂肪栓塞。第十四頁，共56頁幻燈片生化理論生化理論 正常情況下，血液中脂肪顆粒主要以乳糜微粒和極低密度脂蛋白的形式進行運輸。當機體在應激狀態(tài)下，血脂乳化不穩(wěn)定而析出脂質(zhì)顆粒，形成較大脂粒阻塞血管。同時大量兒茶酚胺分泌增加，動員大量的外周脂肪入血，又可以活化脂肪酶，活化的脂肪酶把甘油三酯分解為甘油和游離脂肪酸，由中性粒細胞介導的FFA誘發(fā)嚴重的“生物化學性”炎癥反應，損傷肺泡上皮細胞和血管內(nèi)皮細胞，導致肺泡結(jié)構(gòu)破壞，表面活性物質(zhì)合成減少，毛細血管通透性增高，肺水腫，出血，

7、嚴重者發(fā)生呼吸窘迫綜合征（ARDS)。第十五頁，共56頁幻燈片生化理論生化理論 通過靜脈內(nèi)注射植物油建立的FES動物模型證實了中性脂肪栓子是引起肺毛細血管損傷的主要原因。由于臨床上出現(xiàn)的嚴重肺和神經(jīng)功能障礙不能用單純的血管閉塞解釋，而FFA能損害肺組織，故認為FES的發(fā)病機制可能與血循環(huán)中FFA增加有關。第十六頁，共56頁幻燈片凝結(jié)理論凝結(jié)理論 在早期由于組織和內(nèi)皮細胞損傷，凝血因子從損傷細胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)；血管內(nèi)皮細胞損傷可導致基底膜暴露，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引發(fā)血液的高凝狀態(tài)。脂質(zhì)微血栓引起微循環(huán)變化，肺內(nèi)微血管壓力增高，血流緩慢，出現(xiàn)紅細胞，乳糜微粒，血小板在肺微血

8、管淤積，血中脂肪粒為其提供了附著和激活表面，釋放炎性介質(zhì)，分解中性脂肪；FFA可損傷肺微血管內(nèi)皮，活化的血小板繼而激活凝血纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生級聯(lián)反應，進一步可發(fā)展成DIC。第十七頁，共56頁幻燈片炎癥反應理論炎癥反應理論 動物試驗證實，單純血管內(nèi)的FE幾乎不產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，但創(chuàng)傷后的二次打擊可產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)。Beck等在2001年通過對化學激活物的mRNA表達的測定發(fā)現(xiàn)在ARDS中多巴胺可以誘導在肺微血管內(nèi)皮細胞化學激活物表達增強，化學激活物可以通過活性氧的氧化機制介導白細胞到達受損的內(nèi)皮細胞，尤其是IL-8。以上試驗說明了肺部損傷機制中有炎癥介質(zhì)的參與。ARDS患者血清中5-羥色胺，一氧化氮，硝

9、酸鹽/亞硝酸鹽比值明顯增加。第十八頁，共56頁幻燈片細胞凋亡理論細胞凋亡理論 FFA可發(fā)生于任何創(chuàng)傷和應激性疾病，是因為脂肪代謝的改變所致。脂肪和脂酸對肺血管內(nèi)皮細胞造成損害。血管內(nèi)皮細胞是一些生物胺、肽、前列腺素、去甲腎上腺素代謝的重要場所、脂酸導致此代謝功能障礙，以致引起全身血管舒張和肺血管收縮水平增加，所以它對肺微血管壓力性損害遠比通透性損害更為突出。第十九頁，共56頁幻燈片F(xiàn)ES的分型的分型亞臨床型FES1臨床型FES2暴發(fā)型FES3特殊型FES4第二十頁，共56頁幻燈片亞臨床型亞臨床型FES 又稱不完全型。一般無癥狀或癥狀無特異性。表現(xiàn)為心動過速，呼吸急促、發(fā)熱；未吸氧狀態(tài)下PO28

10、0mmHg，PCO230mmHg，血小板200109/L。此型幾乎無死亡病例。第二十一頁，共56頁幻燈片臨床型臨床型FES 又稱完全型或典型FES。傷后1248小時出現(xiàn)典型呼吸系統(tǒng)和腦部癥狀以及皮膚黏膜淤斑三聯(lián)征。脂肪顆粒聚集于肺及體循環(huán)的毛細血管，在脂蛋白酯酶的作用下釋放出高濃度的游離脂肪酸，引起血小板聚集，輕微的DIC及肺、腦毛細血管破裂。第二十二頁，共56頁幻燈片 肺組織學檢查示肺泡內(nèi)出血、肺毛細血管脂肪堆積及肺水腫。腦組織學檢查示彌漫性腦水腫并有多處出血性紫癲。皮膚紫癲組織學檢查顯示有外周血管出血。胸片示雙肺高密度影，呈“暴風雪樣改變。吸空氣PO25%）則有助于診斷FES。同樣，從右心

11、導管中抽取肺靜脈血檢測出脂肪顆粒則提示有FES。肺內(nèi)血或周圍靜脈血血凝塊快速冰凍切片油紅染色，光鏡下檢下檢出中性脂肪球，是早期診斷的一種敏感特異方法。第四十一頁，共56頁幻燈片治 療 FES是自限性疾病，目前尚無特效的治療方法，主要根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，采取針對性或支持性治療措施，包括：早期有效制動患肢，呼吸支持、糾正低氧血癥，改善循環(huán)功能等。 第四十二頁，共56頁幻燈片治 療 一、早期有效制動患肢 如果骨折端經(jīng)常移動，勢必造成骨折端再出血，使局部壓力增高，致使脂肪滴進入血循環(huán)的機會增多，誘發(fā)或加重FES。因此，對多發(fā)性骨折患者應早期有效制動患肢，減少不必要的搬動；在搬動病人時，一定要

12、動作輕柔、敏捷，切忌粗暴。第四十三頁，共56頁幻燈片治 療二、呼吸功能支持 主要治療措施。對于FES的高危患者，應通過脈搏氧飽和度或血氣分析對呼吸功能進行早期、連續(xù)性監(jiān)測。應鼻導管或面罩給氧，使PO2維持在7080mmHg以上。若PO2持續(xù)低于60mmHg或進行性呼吸困難，應給予氣管插管和機械通氣。PEEP能擴張萎陷的肺泡，糾正通氣/血流比例失調(diào)，增加功能殘氣量和肺順應性，有利于氧通過呼吸膜彌散。第四十四頁，共56頁幻燈片治 療三、高壓氧治療 在高壓氧條件下血中溶解氧量顯著增加，提高了血氧含量及氧分壓，增加毛細血管血氧彌散距離，改善組織微循環(huán)供氧，減輕或消除病變組織水腫，改變組織低氧狀態(tài)，增強

13、機體的有氧代謝，有利于損傷組織的修復，是提高PaO2的有效方法，在FES的治療中起關鍵作用，如一般情況許可，應盡早給予高壓氧治療。第四十五頁，共56頁幻燈片治 療四、激素治療四、激素治療 腎上腺皮質(zhì)激素的使用是得到肯定的，能降低血漿FFA水平，對抗FFA毒性作用所引起的肺部“生物化學性”炎癥反應，降低血小板附著，穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細血管通透性，減少間質(zhì)性肺水腫和腦水腫，緩解脂肪栓塞的嚴重程度，提高PO2?？捎眉谆鶑姷乃升埫刻?0160mg或每天1g沖擊，連用35天。第四十六頁，共56頁幻燈片治 療 五、支持療法 重視能量合劑和極化液的及時應用。給予白蛋白，糾正低蛋白血癥，游離脂肪酸與之結(jié)合。

14、加強營養(yǎng)支持，及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。維持足夠的血容量。糾正貧血。六、脫水劑應用 限制液體輸入；給予20%的甘露醇及利尿劑脫水，防止肺、腦組織水腫。 第四十七頁，共56頁幻燈片七、其 他 藥 物 治 療1. 尼莫地平:擴張腦血管，保護神經(jīng)元?；杳詴r用尼莫通針劑，清醒后改成口服。2. 低分子右旋糖苷:擴容改善微循環(huán)。3. 肝素:肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，同時抗凝、改善微循環(huán)作用。4. 氨茶堿:解除呼吸道平滑肌痙攣。5. 抗生素:預防感染。6. 降解血脂藥物的應用。第四十八頁，共56頁幻燈片其他其他 防止休克，疼痛治療。早期適當止痛能減少對創(chuàng)傷的擬交感神經(jīng)反應，有助于降低血游離脂肪

15、酸水平。第四十九頁，共56頁幻燈片監(jiān) 測 體溫、脈搏監(jiān)測：體溫、脈搏的測量是創(chuàng)傷患者的一項重要的基礎護理。一般大骨干或軀干部骨折，可因骨折血腫和組織損傷引起吸收熱，體溫最高可達38左右，持續(xù)1周左右后即可趨向正常，同時脈搏多在血液動力學維持穩(wěn)定后也恢復在正常范圍以內(nèi)。當體溫、脈搏的變化不能以創(chuàng)傷后反應和急性感染來加以解釋時，應高度警惕FES的發(fā)生。 呼吸監(jiān)測：進行脈搏血氧飽和度監(jiān)測及動脈血氣監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，尤其在發(fā)病頭13天。 第五十頁，共56頁幻燈片監(jiān)測 意識狀況監(jiān)測：進行GCS評分監(jiān)測，非顱腦損傷患者突然出現(xiàn)的意識障礙和神經(jīng)癥狀，均應引起注意 。 出血點：眼瞼結(jié)膜是否有出血點及皮膚粘膜有無出血點。 肺部攝片：及時查胸片，尤其在出現(xiàn)肺部癥狀時。 循環(huán)動力學監(jiān)測：中心靜脈壓監(jiān)測或肺動脈嵌壓的監(jiān)測有助于評價體液狀態(tài)，應作為常用的監(jiān)測手段。 第五十一頁，共56頁幻燈片預防預防1糾正休克 恢復呼吸、循環(huán)功能2履行正確的骨折處理原則 3抑肽酶的預防使用 第五十二頁，共56頁幻燈片預防預防 有效地糾正微循環(huán)缺血缺氧以維護肺、腦、心、腎等的功能。有效地止血、包扎，防止、減少脂肪滴的入血機會。第五十三頁，共56頁幻燈片預防預