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文檔簡介

1、姓名 單位 單位電話 工號 編號 填表日期 類別： 上崗前（ ）在崗期間（ ）離崗時(shí)（ ）職業(yè)健康檢查表中華人民共和國衛(wèi)生部印制姓名： 性別： 身份證號碼： 婚姻狀況： 總工齡： 年 個(gè)月 接害工齡： 年 個(gè)月接觸職業(yè)病危害種類和名稱：受檢人簽名 用人單位蓋章 年 月 日 年 月 日一、 職業(yè)史起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施二、 既往病史 三、現(xiàn)病史 四、急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 經(jīng)期五、月經(jīng)史：（初潮停經(jīng)年齡） 周期六、生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次，死產(chǎn) 次，異常胎 次七、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸 包/天、共 年；不飲酒，偶飲酒，經(jīng)

2、常飲 ml/日、共 年；八、其它九、癥狀項(xiàng)目項(xiàng)目1.頭痛23.咳嗽2.頭（暈）昏24.咳痰3.失眠25.咯血4.嗜睡26.哮喘5.多夢27.心悸6.記憶力減退28.食欲減退7.易激動29.消瘦8.疲乏無力30.惡心9.低熱31.嘔吐10.盜汗32.腹脹11. 全身酸痛33.腹痛12.視物模糊34.肝區(qū)痛13.視力下降35.腹瀉14.流鼻血36.便秘15.耳鳴37.尿血16.耳聾38.皮下出血17.流涎39.皮膚瘙癢18.刷牙出血40.皮疹19.口腔潰瘍41.浮腫20.氣短42.關(guān)節(jié)痛21.胸悶43.四肢麻木22.胸痛 注：有上述癥狀用“+”表示，無癥狀用“-”表示 醫(yī)師簽名：十、體征項(xiàng)目檢查結(jié)

3、果檢查醫(yī)師（蓋章）備注一般情況一般狀況脈率次/分血壓mmHg五官視力裸視力L R矯正L R晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（蓋章）備注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚黏膜神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動感覺異常三顫病理反射其他十一、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（蓋章）備注血白細(xì)胞109中性 %淋巴 %單核 %紅細(xì)胞1012/L血紅蛋白g/L血小板109/L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功能ALTHBsAg乙肝兩對半胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽、嗅覺誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘氟血：鉛尿：-氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿：2-微球蛋白全血：膽堿酯酶（u）肺功能FVC %FEV1 %FEV1/FVC %項(xiàng)目

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