肺血栓栓塞癥.

1、 肺血栓塞栓塞癥 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 呼吸科 吳本權(quán)基本概念3流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素5病理生理6臨床表現(xiàn)11診斷8鑒別診斷3治療原則4一、基本概念1肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)2肺栓塞 (pulmonary embolism,P E ): 內(nèi)源或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,包括PTE和脂肪、羊水、空氣栓塞。 PTE為PE最常見(jiàn)類型，通常PE即是PTE.廣泛栓塞導(dǎo)致：急性肺心?。ǚ胃邏河倚臄U(kuò)大右心衰）肺梗死(PI)（肺組織缺血壞死,占15%） 3深靜脈血栓形成 (DVT) : DVT和PTE為同一疾病不同部位不同階段的表現(xiàn)

2、，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)。PTE的栓子來(lái)源于DVT。二、流行病學(xué)：發(fā)病率、病死率高。 1發(fā)病率： 西方：DVT1.0，PTE0.5。 美國(guó)新發(fā)病20萬(wàn)/年（DVT1/3,PTE2/3,死因第三） 法國(guó)VTE新發(fā)10萬(wàn)/年;英國(guó)6.5萬(wàn)/年；意大利6萬(wàn)/年。 2病死率：發(fā)病復(fù)雜隱匿PTE漏診、誤診高。未治療病死率25-30。三、危險(xiǎn)因素 PTE同VTE包括：血液淤滯、內(nèi)皮損傷和高凝：原發(fā)：遺傳變異引起，以反復(fù)VTE為主要表現(xiàn)。繼發(fā)：后天獲得易發(fā)生VTE的多種病理生理異常如骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡：作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。表1 VTE的原發(fā)和繼發(fā)危險(xiǎn)因素 原發(fā) 繼發(fā)抗凝

3、血酶缺乏 創(chuàng)傷/骨折 髖部（5075） 先天性異常纖維蛋白原血癥 脊髓（50100）血栓調(diào)節(jié)因子異常 外科術(shù)后 疝修補(bǔ)（5）高同型半胱氨酸血癥 腹部大手術(shù)（1530）抗心磷脂抗體綜合征 冠狀動(dòng)脈搭橋（39）纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量 腦卒中（3060）腫瘤靜脈化療凝血酶原20210A基因變異 腎病綜合征 肥胖 植入假體XII因子缺乏 中心靜脈插管 制動(dòng)/臥床V因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗） 慢性靜脈功能不全 真紅纖維蛋白原不良血癥 吸煙 長(zhǎng)途航空或乘車(chē)蛋白S缺乏 妊娠/產(chǎn)褥期 口服避孕藥蛋白C缺乏 血液粘度增高 巨球蛋白 血小板異常 Crohns disease 充血心衰（12%） 惡

4、性腫瘤 急性心梗（535%）病理和病理生理PTE血栓來(lái)源：上下腔靜脈或右心室主要為下肢深靜脈特別是腘靜脈髂靜脈段的下肢近端深靜脈（特別是腘靜脈髂靜脈段的下肢近端深靜脈（50509090）頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈留管化療上腔靜脈徑路增加盆腔靜脈叢血栓較前增多PTE的部位：?jiǎn)尾课换蚨嗖课?，多部位或雙側(cè)常見(jiàn)。 右側(cè)或下葉多見(jiàn)病理和病理生理PTE血流動(dòng)力學(xué)及肺功能改變：1低血壓或休克：機(jī)械阻塞、神經(jīng)體液和低氧肺動(dòng)脈高壓右心衰右心擴(kuò)大室間隔左移左心功能受損心排量下降2心絞痛：主A低壓和右房壓高冠脈灌注壓下降心肌血流少、心內(nèi)膜下心肌灌注少，PTE心肌耗氧增加3呼吸功能：低氧血癥或代償過(guò)度通氣（肺死腔增多，R/Q

5、失調(diào)，心內(nèi)右向左分流，支氣管痙攣,PS少，通透性增高，肺泡萎陷，肺順應(yīng)性下降或肺體積小及肺不張，胸水）4 肺梗死：臨床表現(xiàn)1 呼吸困難2 胸痛 3 咯血 占8490，活動(dòng)后明顯，有時(shí)憋悶需與勞力心絞痛鑒別，往往誤診，氣短有時(shí)很快消失，也可再發(fā)。占70，呼吸有關(guān)，咳嗽加重，胸膜痛占66，為肺梗死表現(xiàn)，栓子大胸骨后可有劇烈擠壓痛向肩胸部放射，酷似心絞痛約占4，可能與冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌缺血或心包炎有關(guān)，鑒別的還有主動(dòng)脈夾層。發(fā)生率30，為肺梗死的癥狀，梗死24h內(nèi)發(fā)生，量少鮮紅，數(shù)日暗紅，慢性栓塞性肺高壓咯血來(lái)自支氣管粘膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂所致。（一）常見(jiàn)癥狀臨床表現(xiàn) 90以上肺栓塞可有

6、呼吸困難。但典型的肺梗死胸膜疼痛、呼吸困難和咯血 “三聯(lián)癥”僅僅占28（一）常見(jiàn)癥狀臨床表現(xiàn)4 煩躁驚恐瀕死5 咳嗽6 暈厥7 腹痛與胸痛和缺氧有關(guān)。37，干咳或少量白痰，9有喘息13，主要因大塊肺栓塞（50血管）引起腦缺血；也是慢性栓塞性肺高壓的唯一或最早的癥狀，多有低血壓、低氧和右心衰?？赡芎退ㄈ麜r(shí)膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。（一）常見(jiàn)癥狀臨床表現(xiàn)（二）體格檢查1呼吸系統(tǒng)體征： 呼吸急促、發(fā)紺最常見(jiàn)。一側(cè)肺葉或全肺栓塞時(shí)可出現(xiàn)氣管移位至患側(cè)，膈肌抬高，叩診濁音，肺野有哮鳴音和干濕羅音（15），也可有肺血管雜音、胸膜磨擦音和胸積液的體征。2深靜脈血栓形成：90肺栓塞的栓子來(lái)自DVT，兩下肢不對(duì)稱

7、腫脹、增粗、痛或壓痛、色素沉著（相差1cm有診斷意義），行走后疲勞或腫脹加重。約50無(wú)癥狀和體征。臨床表現(xiàn)（二）體格檢查3心血管系統(tǒng)體征：急慢性肺高壓和右心衰（1）心率快、心律失常、 （早搏，房撲、房顫、室上速）（2）嚴(yán)重者BP下降或休克。（3）P2亢進(jìn)或分裂（53）（4）心臟雜音：胸骨左緣二三肋間聞及噴射性雜音，三尖瓣返流在胸骨左緣四五肋間出現(xiàn)收縮期雜音。臨床表現(xiàn)（二）體格檢查3心血管系統(tǒng)體征：（5）頸靜脈充盈、搏動(dòng)增強(qiáng)（肺栓塞重要體征加之肝臟大、肝頸返流征和下肢水腫為右心衰體征）4其他：低熱，少數(shù)可38診斷PTE表現(xiàn)多樣、有時(shí)隱匿、缺乏特異性，確診需要特殊檢查。程序包括疑診、確診、求因。（

8、一）PTE疑診：出現(xiàn)上述癥狀、體征， 有危險(xiǎn)因素和不明呼吸困難、胸痛、暈厥和休克；非對(duì)稱下肢腫脹疼痛。1動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PaO2PCO2P(A-a)O2 2ECG:竇速，V1-V4T波倒和ST異常、SQT, RBB電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。3X線胸片：肺A阻塞征、肺高壓征右心擴(kuò)大征、肺組織繼發(fā)改變。4 超聲心動(dòng)圖： 對(duì)除外心梗、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、心包填塞有價(jià)值。 如發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過(guò)重,室壁運(yùn)動(dòng)減弱,且多普勒顯示肺動(dòng)脈高壓,將提示或高度懷疑PE。有血流動(dòng)力學(xué)改變的PE典型征象包括：右心室和（或）右心房擴(kuò)大、室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常、肺動(dòng)脈近端擴(kuò)張、三尖瓣返流速度增快(3-3.5m/s)、下腔靜

9、脈擴(kuò)張吸氣不萎陷。 最近有報(bào)道右心室局部室壁收縮運(yùn)動(dòng)異常被認(rèn)為是診斷急性PE的特異征象。若發(fā)現(xiàn)右室右房有血栓結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷。5D-二聚體：有排除診斷價(jià)值 ，500 u g/L可排除。診斷Figure 3.This color-flow Doppler ultrasound shows a vein with a no compressible filling defect (arrow) consistent with deep-vein thrombosis. (Courtesy, Michael W. Peterson, MD, and Virtual Hospital ) Compr

10、essible ultrasound診斷（二）PTE疑診的進(jìn)一步確診：臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE時(shí)，以下檢查一項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷。1放射性核素肺通氣/灌注掃描2螺旋CT和電子束CT3MRI4肺動(dòng)脈造影1高度可能有意義：大于2肺段灌注缺損而通氣好；2接近正常；3非診斷性異常直接征象:軌道征或遠(yuǎn)端不顯影；間接征象：楔型影，條帶影或盤(pán)狀肺不張；中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張遠(yuǎn)端血管消失楔形改變肺血減少溶栓前（正）溶栓前（側(cè)）溶栓3周后（正）溶栓3周后（側(cè)）溶栓9周后（正）溶栓9周后（側(cè)）診斷（三）PTE的求因： 尋找DVT的證據(jù)：體檢、靜脈超聲、核素或CT靜脈造影(CTV）MRI靜脈造影(MRV),肢體阻抗容積圖（I

11、PG）. 易栓傾向檢查：40歲易栓癥相關(guān)檢查，50歲復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史考慮易栓癥可能。原因不明的PTE作隱源性腫瘤的篩查鑒別診斷1冠心病（ECG,心肌酶,冠脈造影缺血）2肺炎3原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(與CTEPH鑒別)4主動(dòng)脈夾層（BP高，疼痛劇烈，胸片CT和超聲)5胸腔積液(結(jié)核、炎癥、腫瘤和心衰)6其他暈厥（迷走反射.腦血管性和心律失常）7其他原因的休克（心源性、低血容量、過(guò)敏性、血容量重分布）Figure 1. Multiple segmental or greater perfusion defects shown at the right apex, the right ba

12、se anterior, and the right base posterior. (Courtesy, Michael W. Peterson, MD, and Virtual Hospital)右后斜右后斜 左后斜左后斜 PTE的臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥1大面積PTE： 低血壓和休克為主要表現(xiàn)(SP20mmHg活動(dòng)后30mmHg；超聲顯示右室壁增厚符合慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。PTE的臨床分型肺栓塞的治療1一般處理和呼吸循環(huán)支持（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖和血?dú)?，絕對(duì)臥床；大便通暢；避免用力；適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛、鎮(zhèn)咳。（2）吸氧（3）抗休克（4）液體負(fù)荷量180mmHg,dp1

13、10mmHg）;近期心肺復(fù)蘇；plt100109/L;妊娠 ；細(xì)菌心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病。對(duì)致命性大面積PTE上述絕對(duì)禁忌癥應(yīng)為相對(duì)禁忌癥。溶栓的禁忌癥：肺栓塞的治療肺栓塞的治療（3）抗凝治療: 臨床疑診PTE即可肝素治療：先測(cè)定APTT/PT/血常規(guī)排除禁忌癥：活動(dòng)性出血、凝血障礙、未控制嚴(yán)重高血壓。對(duì)于確診PTE則大部分禁忌癥為相對(duì)禁忌癥。1普通肝素：30005000IU或80IU/kg靜注，繼之18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴。開(kāi)始24h內(nèi)每46h測(cè)定APTT大于對(duì)照1.52.5倍。然后每天測(cè)一次。皮下注射；靜注負(fù)荷量30005000IU后250IU/kg.q12

14、h復(fù)查 plt 當(dāng)降低30以上停用。六 肺栓塞的治療（3）抗凝治療:2 2低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）：）： 根據(jù)體重不需監(jiān)測(cè)根據(jù)體重不需監(jiān)測(cè)APTT.APTT.肝素或低分子肝素應(yīng)用至少肝素或低分子肝素應(yīng)用至少5 5天，大面積天，大面積PTE/PTE/髂股靜脈血栓肝素至少髂股靜脈血栓肝素至少1010天以上。天以上。3 3華法林華法林: : 在肝素治療后在肝素治療后1 13 3天開(kāi)始加服華法林，并與天開(kāi)始加服華法林，并與肝素重疊肝素重疊4 45 5天天，連續(xù)，連續(xù)2 2天測(cè)定天測(cè)定INRINR達(dá)到達(dá)到2.52.5或或PTPT延長(zhǎng)致正常的延長(zhǎng)致正常的1.51.52.52.5倍時(shí)，可以單獨(dú)服用華法林。療程至少倍時(shí)，可以單獨(dú)服用華法林。療程至少3 36 6個(gè)月個(gè)月，復(fù)，復(fù)發(fā)性發(fā)性VTEVTE并肺心病或長(zhǎng)期有危險(xiǎn)因素可達(dá)并肺心病或長(zhǎng)期有危險(xiǎn)因素可達(dá)1212月甚至終生。月甚至終生。禁忌禁忌：妊娠前：妊娠前3 3月后最后月后最后6 6周禁忌用，育齡婦女注意避孕。周禁忌用，育齡婦女注意避孕。六 肺栓塞的治療（4）肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù):風(fēng)險(xiǎn)大死亡率高，僅適合積極內(nèi)科治療無(wú)效，如致命性肺動(dòng)脈主干或主要分支堵塞的大面積PTE或右溶栓禁忌癥。（5